Цього року Міжнародний день боротьби з туберкульозом проходив під гаслом протидії його мультирезистентній формі. А вітчизняні лікарі ще тоді, коли в Україні замість звичайної лікувально-профілактичної роботи активно впроваджували іноземний досвід лікування туберкульозу, передбачали, що десь за 10-15 років ми потерпатимемо від наступу саме цієї форми захворювання. На жаль, вони не помилилися.
Епідемія чи ще ні?
Леонід АВЕРБУХ, Заслужений лікар України, кандидат медичних наук ВООЗ, виділяючи комплексні характеристики для визначення рівня здоров’я населення в цілому і за окремими нозоформами, в 1995 році розцінила ситуацію з туберкульозу в нашій країні як епідемію. Рівень захворюваності на туберкульоз в Україні тоді становив 41,6 на 100 тис. населення, через що країну було віднесено до держав з високим тягарем цього захворювання, тобто до таких, де цей показник перевищує 30 випадків на 100 тис. населення. Упродовж подальших 20 років зазначений рівень був найвищим у 2005 році — 84,1 на 100 тис., а в 2012 році становив 68,1 на 100 тис. населення.
До цього слід додати, що протягом 2001-2013 років у 35 разів зріс показник захворюваності на ко-інфекцію (туберкульоз/ВІЛ-інфекція) та майже вдвічі — рівень поширеності мультирезистентної форми. Це дуже ускладнює ситуацію. Практично незмінний показник смертності від туберкульозу (14,1-14,3 на 100 тис. населення, який в деякі роки підвищувався до 25,3) не повинен вводити в оману. 25% і навіть більше випадків смерті від ко-інфекції (переважно її легеневих форм) реєструють як смерть від ВІЛ-інфекції або СНІДу. Тож виникає закономірне питання: наведена ситуація з туберкульозу має ознаки епідемії чи ні? А принципова важливість чіткості визначень, які використовуються для її характеристики, пов’язана з тим, що епідемія — явище, котре загрожує національній безпеці та вимагає вжиття надзвичайних заходів для його ліквідації.
Профілактика чи її видимість?
Офіційна статистика наводить досить високі цифри охоплення населення профілактичними дослідженнями та професійними оглядами, які обумовлюють виявлення великої кількості нових випадків. Достовірність цієї інформації за відсутності чіткого персонального обліку є досить сумнівною. Тим більше, що стратегії ВООЗ, котрим відповідають українські клінічні протоколи та стандарти, орієнтують систему на пасивне «виявлення за зверненням», що за своїм змістом виявленням не є, оскільки приводом для звернення до лікувального закладу найчастіше стають маніфестуючі ознаки хвороби, коли хворі вже потребують негайного призначення комплексного лікування.
Реєстрація хвороби за позитивним результатом дослідження мазка мокротиння — діагностика вже прогресуючої її форми. Справжнє ж виявлення туберкульозу має на меті забезпечити своєчасне діагностування захворювання, що тільки-но з’явилося в людини. Це дуже важлива умова успішного лікування, зокрема чутливих до протитуберкульозних препаратів форм недуги. Тому передусім слід орієнтуватися на раннє виявлення хвороби, яке потребує значного розширення груп підвищеного ризику, котрі підлягають періодичній профілактичній флюорографії — безальтернативному методу своєчасної діагностики туберкульозу. А в оптимальному варіанті потрібно відновити суцільну профілактичну флюорографію з персональним електронним обліком.
Запобігати чи лікувати?
Клінічні протоколи і стандарти, що використовувалися в Україні протягом багатьох років та отримали своє відображення у національних цільових протитуберкульозних програмах, відповідали вимогам стратегій ВООЗ (DOTS, DOTS+, Stop TB). Проте, як наголошує група провідних фахівців, попередні стратегії виявилися неефективними, тож розроблено нову програму — End TB Strategy (Стратегія ліквідації туберкульозу).
Але є ще один важливий момент: фінансування. За кордоном кожна з програм має під собою твердий фінансовий ґрунт. А в нас більше року не фінансувалися закупівлі вакцин, туберкуліну, протитуберкульозних препаратів. Не можна також не враховувати негативного ставлення до щеплень, що пропагується серед населення, тоді як саме завдяки БЦЖ вдалося в рази зменшити кількість хворих на туберкульоз дітей та практично знищити туберкульозний менінгіт. Вочевидь, також доцільно було б поновити вітчизняне виробництво вакцин і туберкуліну, а не закуповувати ці, не такі вже й складні для виготовлення, препарати за кордоном.
Щоб досягти успіху в боротьбі з туберкульозом, лікування потрібно проводити в три етапи: у стаціонарі — комплексно, із застосуванням кількох препаратів (до нього слід направляти навіть примусово, аби хворий не інфікував оточуючих), потім — у санаторії і лише наостанок — амбулаторно. На жаль, такий підхід нині переглянуто.
Спроби основний тягар лікування перенести на амбулаторний етап призводять до того, що більшість хворих припиняє вживати ліки, роблячи тим самим суттєвий внесок у формування мультирезистентної форми туберкульозу, а також інфікуючи оточення. Достатньо згадати, що майже кожен третій із загальної кількості померлих від цієї хвороби помер удома, тобто в період масивного бактеріовиділення він перебував в оточенні родини.
Сьогодні велику увагу приділяють важливому напрямку — інфекційному контролю в лікувальних закладах, натомість дуже малу — диспансерному спостереженню. На мій погляд, найважливішою є профілактична робота в родинному вогнищі, там, де відбувається найближчий контакт із хворим.
Якщо ж урахувати соціальний аспект (56% уперше виявлених хворих у 2013 році були безробітними людьми працездатного віку, а загалом 70% належать до соціально незахищених верств), то стає зрозуміло, яку велику соціальну загрозу несе в собі ситуація, що склалася.
Підготували Олександр ГАЛЯС та Світлана КОМІСАРЕНКО, спеціально для «ВЗ», м. Одеса
