Наразі лікарське самоврядування в Україні «застрягло» у статусі громадських організацій, повноваження яких не відповідають реальним завданням, котрі воно вирішує у сучасному світі. Тож цілком логічно, що останнім часом дедалі частіше ініціюють переведення таких організацій в інше правове поле, а також суттєве розширення їхніх повноважень і прийняття спеціального закону.
Розмови про це не вщухають уже кілька десятиліть. Дійшла справа й до розробки відповідних законопроєктів, однак для їх прийняття не вистачило ані політичної волі «верхів», ані самоорганізованості медичної спільноти. Зокрема, у 2018 році у Верховній Раді України відбувся справжній парад зазначених документів: зареєстрували аж 3, але жодного не прийняли! Нинішній Парламент здійснив нову спробу утвердити в Україні лікарське самоврядування. Так, 14 листопада 2019 року група народних депутатів зареєструвала законопроєкт №2445 «Про самоврядування медичних професій в Україні», однак його одразу назвали нежиттєздатним. До того ж ініціаторів нового закону звинуватили в тому, що виписаний він без консультацій із медичною громадськістю та не відповідає її інтересам. У середині ж медичної спільноти виникли розбіжності в баченні того, яким бути лікарському самоврядуванню в Україні в цілому. І знову спрацювали «старі граблі»: з’явилися альтернативні законопроєкти, спрямовані на відхилення «від заданого курсу». Відтак було створено робочу групу для узгодження пропозицій усіх зацікавлених сторін. Питанням в тому, чи вдасться досягнути консенсусу, якщо точки зору будуть діаметрально протилежними або лежатимуть на паралельних площинах інтересів.
Головне — принципи діяльності, повноваження і джерела фінансування самоврядної організації
Традиційно в Україні дискутували з приводу моделі внутрішнього устрою лікарського самоврядування. Це питання так і залишилося яблуком розбрату в медичній спільноті чи вона перейнялася глобальнішими проблемами? Саме про це — наша розмова з Головою Національної лікарської ради України Костянтином Надутим.
ВЗ Яким ви бачите ідеальний процес становлення лікарського самоврядування?
Костянтин НАДУТИЙ, Голова Національної лікарської ради України ВЗ Чим не влаштував лікарів новий законопроєкт?
— Основний акцент у ньому зроблено на сувору професійну дисциплінарну відповідальність лікарів. У ст. 24 законопроєкту вказано, що медики несуть професійну дисциплінарну відповідальність за вчинення дисциплінарних проступків, а її саму трактують як особливий вид юридичної відповідальності. Такий підхід є контрпродуктивним, оскільки якість надання медичної допомоги не залежить від каральних методів. Вона регулюється позитивними моментами — стимулюванням, організацією виробництва. Тому лікарі обурилися через можливе створення ще однієї надбудови з каральними функціями. Понад те, законопроєкт імперативно покладає на медичних працівників відповідальність за забезпечення прав людини у сфері охорони здоров’я і якість медичного обслуговування! По суті, це відображає не інтереси медичної спільноти (і навіть не інтереси пацієнтів, бо реалізувати таку вимогу неможливо), а забаганки роботодавців, яким вигідно перекласти всю відповідальність на працівників.
Якщо пацієнт позиватиметься до суду через неякісне медичне обслуговування, то винним краще ж призначити лікаря. Хоча насправді все набагато складніше: якість медичної послуги головним чином і передусім залежить від організації її «виробництва», що є сферою відповідальності роботодавця. Дисциплінарна відповідальність лікаря й без того передбачена Адміністративним кодексом. Для розв’язання конфліктних ситуацій потрібна медіація, а не пошук і покарання винних. Наприклад, у Польщі судовий розгляд проти лікаря не почнеться, доки самоврядна організація не визначиться, підпадає під нього такий випадок чи ні. Тому 95% скарг від пацієнтів вдається вирішити без суду. Лікарю ж, котрий припустився лікарської помилки, допоможуть розібратися в проблемі й довчитися, якщо потрібно, — про це дбають професійні асоціації. Якщо ж ми пропишемо суто дисциплінарну відповідальність, а лікарів ще й «посадять» на страхування професійних ризиків, то відповідальність перекладуть саме на них, і роботодавці змусять їх оплатити всі недоліки організації надання медичної послуги з власної кишені. Адвокати пацієнтів скористаються цією ситуацією неодмінно. Тому ми проти того, аби законопроєкт був виписаний під роботодавців. Це не є лікарським самоврядуванням — це його антитеза.
ВЗ Чи вдалося нівелювати ці та інші гострі кути робочій групі під час допрацювання законопроєкту?
— Найгострішим виявився кут (і поки що його не вдалося обійти), коли в один законопроєкт намагаються вкласти всі варіанти професійного самоврядування в охороні здоров’я (лікарське, медсестринське та фармацевтичне). У такому разі доцільно приймати лише рамковий закон, де на кількох сторінках буде сформульована необхідність професійного самоврядування в охороні здоров’я, визначено його основні принципи, делеговані та власні повноваження, тобто засадничі моменти. А вже потім на підставі цього закону розробити окремі закони про самоврядування лікарів, медсестер і фармацевтів.
Чому важливо об’єднати засадничі позиції? Бо у згаданому законопроєкті, наприклад, було запропоновано: кожна самоврядна організація повинна розробляти та затверджувати свій етичний кодекс. Але ж не може бути різної етики у стоматологів, хірургів і медсестер! Етичний кодекс має бути єдиним. Так само не вирішено, медичні стандарти повинні бути спільними чи окремими для стоматологів і решти лікарів?
Однак у цілому узгодження позицій наче відбувається, профільний Комітет Верховної Ради став майданчиком обговорення спірних питань, і це позитив. Дуже добре, що нам вдалося викреслити із законопроєкту згадане вже положення про вичерпну відповідальність медичних працівників за дотримання прав пацієнта, умови надання медичної допомоги, забезпечення якості медичних послуг тощо. Умови створюють роботодавці, а права людини у сфері охорони здоров’я гарантує держава — лікарське самоврядування не спроможне цього зробити. Так, окремі завдання у вказаній царині воно може взяти на себе, але ж не всю функцію!
Ще один позитив: ми визначилися з тим, що в законі потрібно ширше й ґрунтовніше прописати принципи самоврядування, бо в законопроєкті це загальні фрази і «побажання всього хорошого». Так не має бути. З деталізації засадничих принципів повинні починатися будь-яка стратегія розвитку та нормотворення.
Також ми домовилися про те, що у професійного самоврядування будуть як власні повноваження (лікарі візьмуть їх на себе і здійснюватимуть за власні ресурси), так і делеговані.
ВЗ Що лікарі не готові взяти на свої плечі?
— Річ не лише в стані готовності до виконання, а й у наявних для цього ресурсах. Наприклад, до делегованих повноважень пропонується віднести сертифікацію лікарів. Наразі в Україні сертифікати на право здійснювати медичну практику видає держава, і ця функція фінансується з державного бюджету. Якщо її передадуть лікарському самоврядуванню, то потрібно передати й відповідне фінансування. За аналогією з місцевим самоврядуванням: коли на місця делегуються певні функції, то відбуваються і зміни в перерозподілі коштів.
І з лікарським чи медсестринським самоврядуванням так само: коли держава вважає, що воно має виконувати якусь важливу для неї роботу, то повинна визначити й джерело фінансування.
Те ж стосується і ведення реєстру лікарів — раніше на це щороку виділяли кошти для фінансуваня Укрмедреєстру, 2 роки тому його ліквідували, функцію «закрили». Але хіба державі не потрібно знати, скільки в неї лікарських кадрів, який рівень їхньої кваліфікації? В усьому світі цю функцію передано самоврядним професійним організаціям, і її виконання забезпечується, як правило, державним фінансуванням.
Ще одне делеговане повноваження — розробка стандартів у галузі. Згідно з новим законопроєктом його також покладено на професійне самоврядування у сфері охорони здоров’я. Але ж розробка стандартів — справа дороговартісна, яку самоврядна організація «не витягне» без надійних джерел фінансування. Чи знову звертатися «за підтримкою» до фармвиробників? Тоді доведеться й стандарти прописувати в їхніх інтересах. Фармвиробники можуть оплачувати проведення певних досліджень, надавати доказові дані тощо, але фінансувати стандарти під певні препарати — це корупційна історія.
Окреме питання — безперервний професійний розвиток. До сьогодні ця функція монополізована державою. Натомість в усьому світі БПР опікуються самі лікарі чи інші спеціалісти охорони здоров’я: сертифікують курси, визначають їхню якість, присвоюють бали БПР тощо. Це не протирічить можливості навчання лікарів у закладах післядипломної освіти, які донедавна фінансувала держава. Логіка нового законопроєкту — держава оплачує БПР будь-якому надавачу медичних послуг. Тож лікарям доведеться робити непростий вибір між доступністю вартості навчання і його якістю. Перекласти видатки на БПР на лікаря, особливо враховуючи заробітні плати медичних працівників в Україні, означає залізти в кишеню до пацієнта.
У цих питаннях ми дійшли попередньої згоди: на делеговані повноваження організація професійного самоврядування має отримувати бюджетне фінансування. Не факт, що ця пропозиція буде підтримана в сесійній залі, бо щойно натякнеш на фінансові обов’язки держави, одразу потрапляєш в опозицію. Але члени робочої групи (представники Національної лікарської ради, інших спільнот) не пристануть на те, аби новостворена організація займалася ошуканством лікарів замість їх підтримки.
ВЗ Дехто наводить в якості аргументів проти впровадження лікарського самоврядування необхідність сплачувати додаткові внески, які можуть сягнути тисячі гривень.
— Це відверта маніпуляція і провокація! В усьому світі членські внески на утримання самоврядних організацій пропорційні доходам лікарів, тобто якщо дохід — 5 тис. грн, то і внески становитимуть 50 грн, якщо 50 тис. грн — 500 грн (як приклад). На жаль, в Україні вартість праці медиків колосально недооцінена. І винна в цьому винятково держава. Потрібно детінізувати економіку, встановити реальні тарифи на медичні послуги та запровадити співоплату. Державний сектор, який платить лікарю 6 тис. грн і сподівається, що той «добере» в кишенях пацієнтів, втрачає кадри і знищує сам себе. Самоврядні організації можуть розраховувати лише на внески, які лікарі заплатять зі своїх зарплат. Цього вистачить тільки на виконання власних функцій. Тому важливо отримати фінансування держави на делеговані повноваження. Також можна залучати гранти, сподіватися на допомогу зарубіжних колег. Зокрема, деякі наші професійні асоціацій мають домовленості про підтримку грантами. Наприклад, лікарські палати Німеччини та Польщі неодноразово висловлювали готовність надати фінансову допомогу для розбудови лікарського самоврядування в Україні. Однак якщо говорити про фінансову стійкість і успішність національної самоврядної організації, то передусім потрібно забезпечити справедливу ринкову оплату праці медиків.
ВЗ Яке ж лікарське самоврядування хочуть отримати українські лікарі?
— Є ще одне не менш важливе питання: чи хочуть вони цього взагалі? Адже для значної частини медпрацівників це взагалі щось незрозуміле. Яке самоврядування? Тут стільки уваги «грошам за пацієнтом»: куди й кому вони підуть? А самоврядування почекає! Маємо й іншу біду — нездатність домовлятися між собою. І вона притаманна не тільки лікарській спільноті, а й суспільству в цілому. Тому не дивно, що в Україні налічується близько 600 професійних асоціацій, більшість із яких «імені мене». Вони іноді мають практично однакові назви. Навіть у цьому домовитися не змогли, де вже знайти компроміси в більшому! Хоча під страхом «смерті» це можливо (маю на увазі колосальні ризики, пов’язані з трансформацією системи охорони здоров’я).
Загроза того, що в галузь зайде зовнішній капітал з власними комерційними інтересами, допоможе зрозуміти: думка тих, хто між собою не зміг домовитися, нікого не цікавитиме. Певні поступки амбіціями таки намітилися. Амбіції мають проявлятися безпосередньо в професійній діяльності. А те, що не всі будуть обрані до керівних органів самоврядування — це вже другорядні речі. Формат керівних органів є виборним, технічним, тимчасовим. Обрання — це не довічна коронація, як дехто думає.
Водночас у лікарській спільноті зберігаються конфлікти інтересів стосовно внутрішнього устрою самоврядної організації. Зокрема, серед стоматологів є ініціативна група з роботодавцями на чолі, які прагнуть відокремити стоматологію від решти лікарських спеціальностей, мовляв, така модель працює в інших країнах. Але, по-перше, на сучасному етапі у світі таку традиційну форму вже переглядають: субкорпорація, раніше представлена дантистами, тепер є лікарською. Приміром, у Польщі стоматологи із самого початку ввійшли до єдиної самоврядної лікарської організації. Те саме мають намір зробити і в Німеччині.
По-друге, в Україні стоматологія завжди була не окремою професією, а однією з лікарських спеціальностей. Стандартизація медпослуг має бути наскрізною з обов’язковою стоматологічною складовою. На жаль, у нас стоматологів повністю «випхали» в бізнес, що обмежило здатність галузі забезпечувати холістичний підхід до здоров’я людини. Та й немає жодних проблем у тому, аби створити їм умови професійної самоідентифікації в рамках єдиної організації.
Ми запропонували відповідні положення до законопроєкту, тобто трипалатну модель самоврядування: лікарів-стоматологів, лікарів, що надають первинну медичну допомогу, й вузькопрофільних спеціалістів. Вони мають рівне представництво в керівних виборних органах (на з’їзді, у Раді організації), а також можуть створювати власні виконавчі органи (за бажання і наявності фінансових можливостей). Усі питання, які містять ризики конфлікту інтересів, мають розглядатися спільно за рівного представництва палат. Навіть внески будуть пропорційними, а стоматологи можуть отримати певні преференції з точки зору фінансування. Це саме стосується й «вузьких» спеціалістів. Усі питання можна збалансувати, аби тільки були діалог і бажання співпрацювати.
ВЗ Як швидко запрацює самоврядування в разі прийняття відповідного закону?
— Жодна новостворена організація у сфері охорони здоров’я не зможе швидко опанувати всі функції. Тож потрібно починати з простого і поступово розширювати повноваження, перебираючи їх від держави. Скажімо, це може відбутися впродовж 5-6 років після створення самоврядної організації. Зрештою, її первинне становлення також може розтягнутися на 1-1,5 року.
Що потрібно зробити в першу чергу? Створити реєстр лікарів і перебрати на себе функцію видачі сертифікатів на право професійної діяльності. Це можна реалізувати одразу. Далі — створити медико-технологічні документи (розробляють лікарі, затверджує держава) й розширити повноваження у здійсненні БПР.
ВЗ Коли робота над новим законом вийде на фінішну пряму?
— Нині триває процес його узгодження. До нас почали дослухатися, і це добра ознака. Але сказати, що все почули і врахували, не можу.
Відбулося останнє засідання робочої групи, узгоджений текст буде передано у профільний Комітет Парламенту, який його має підтримати (за оптимістичного сценарію). Тобто існує низка регламентних процедур, але сподіваємося: уже на цій сесії законопроєкт потрапить на розгляд Верховної Ради. Не впевнений, що всі наші пропозиції будуть враховані, адже є й негативне їх сприйняття, і неприховані лобістські зусилля. Майже переконаний, що законопроєкт відправлять на друге читання, а до цього навряд чи він відповідатиме всім очікуванням медичної спільноти.
Отже, попереду ще багато роботи. Ми послідовно і принципово обстоюватимемо позиції, узгоджені із колегами на Національній лікарській раді України.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
