Перефразовуючи відомий вислів, можна сміливо стверджувати: «Є у Чорнобиля початок, немає у Чорнобиля кінця».
Бо наслідки трагедії пожинаємо до сьогодні і ніхто не може запевнити, що вона не коситиме наступні покоління. Хто вони — жертви Чорнобиля? Чи збільшується їх перелік? Яка медична допомога їм потрібна? І які у них перспективи? Про це ми запитали в експертів.
Димитрій Базика: Українська медицина не була готовою до такої масштабної катастрофи
Про те, з якими завданнями і проблемами довелося мати справу українським медикам за 27 років «боротьби з Чорнобилем» розповідає генеральний директор ДУ «Національний науковий центр радіаційної медицини Національної академії медичних наук України», доктор медичних наук, професор Димитрій Базика.
ВЗ По чому найболючіше вдарив Чорнобиль?
— Наслідки Чорнобильської катастрофи на здоров’я людей — багатогранні і пов’язані як із прямим впливом іонізуючої радіації, так і з іншими негативними чинниками аварії.
Загальновизнаним ефектом опромінення є онкологічні захворювання. Тривалість латентного періоду залежить від типу раку й дози опромінення. До «ранніх» онкозахворювань відносять рак щитоподібної, молочної залоз та лейкемію. Серед населення України, яке зазнало впливу Чорнобильської катастрофи, першим визнаним наслідком радіаційного опромінення став підвищений ризик розвитку раку щитоподібної залози (РЩЗ). Значне підвищення його частоти серед пацієнтів, опромінених у дитячому віці, було зафіксоване вже через 4-5 років після аварії та достовірно пов’язується з опроміненням ЩЗ радіонуклідами йоду, в основному 131I. Тільки в Україні до 2012 р. було прооперовано більше 7 тис. хворих на РЩЗ у віці 0-18 років — 74% з них на момент аварії були у віковій групі 0-14 років. Спільними дослідженнями Інституту ендокринології та обміну речовин НАМН України та Національного інституту раку США встановлено причинний зв’язок між поглиненою дозою та збільшенням захворюваності на РЩЗ в опромінених у дитячому та підлітковому віці.
ВЗ А щодо дорослого населення?
— Радіаційні ризики РЩЗ у дорослих поки що є предметом дискусії. Підвищену захворюваність було зареєстровано у ліквідаторів та евакуйованих із 30-кілометрової зони. Зараз проводяться міжнародні пілотні дослідження.
В Україні та інших постраждалих країнах було налагоджено ефективну систему ранньої діагностики, лікування та реабілітації, що допомогло досягти значних успішних результатів. Однак, незважаючи на це, довгострокові результати лікування потребують подальшого вивчення, оскільки якість життя пацієнтів у післяопераційному періоді зменшується і таким хворим необхідна довгострокова підтримка.
Останнім часом міжнародними дослідженнями встановлено підвищений ризик радіаційно-індукованої лейкемії серед чорнобильських ліквідаторів. Визначені рівні ризику були аналогічні тим, які раніше реєструвалися після атомного бомбардування в Японії. Також в останні роки серед ліквідаторів та в окремих групах постраждалих зросла захворюваність на деякі види солідних раків, приміром, рак молочної залози серед жінок-ліквідаторів 1986-1987 рр., а також серед жінок, що проживають у найбільш забруднених районах Білорусі та України. Результати цитогенетичних досліджень постраждалого населення України, Білорусі та Росії засвідчують збільшення соматичних мутацій у лімфоцитах периферійної крові, зокрема у дітей, народжених від опромінених батьків. Крім мінісателітних досліджень збільшилася кількість доказів ролі геномної нестабільності, послаблення імунітету та інших немішеневих ефектів, але масштаб цих досліджень є недостатнім.
Існує ряд доказів зростання показника смертності від серцево-судинних захворювань серед ліквідаторів, але їх зв’язок із дозою опромінення повинен бути предметом подальших досліджень.
ВЗ З’явилося таке поняття як «комплекс жертви Чорнобиля». Це стан, що піддається медичній корекції?
— Психіка людини тісно пов’язана з загальним станом організму, тому постійний психологічний тиск може бути одним із чинників розвитку стрес-індукованих захворювань. Населення нашої країни було під таким тиском багато років — спочатку в умовах невизначеності та дефіциту інформації, потім — розповсюдження інформації про неминучість тяжких наслідків опромінення. Навіть при відсутності опромінення такий психологічний пресинг може призводити до формування захворювань та «комплексу жертви». Дослідження свідчать про наявність у населення, постраждалого від аварії на Чорнобильській АЕС, довгострокових психічних розладів, у тому числі депресії, тривожності та посттравматичних стресових розладів. Зараз проводиться міжнародне дослідження для визначення зв’язку порушень когнітивної функції та їх молекулярного підґрунтя з дозою опромінення та іншими негативними чинниками Чорнобилю.
Негативно вплинули на здоров’я людей і фактори переселення, обмеження виробничої та інвестиційної діяльності. До того ж маємо прийняти як виклик часу зростання смертності ліквідаторів від непухлинних захворювань (ішемічної хвороби серця та цереброваскулярної патології), онкологічних та гематологічних захворювань.
ВЗ Чи можливо протистояти цим викликам?
— Українська медицина увійшла в Чорнобиль непідготовленою до ліквідації ядерної катастрофи такого масштабу. Але зараз, у підсумку 27 років наполегливої праці з подолання її наслідків, можна констатувати чимало позитивних напрацювань: значний досвід радіаційно-гігієнічного контролю; створення спеціалізованих диспансерів, відділень та інших профільних установ, у яких самовіддано працюють досвідчені фахівці МОЗ та НАМН України, функціонування (при певних недоліках) Державного реєстру постраждалих; понад 15 років функціонує Національний канцер-реєстр, якого, до речі, немає в багатьох країнах Європи, в тому числі і в Росії; у найкоротші терміни було розгорнуто мережі ультразвукової, імуно-гематологічної, цитогенетичної діагностики постраждалих. Як наслідок, смертність від РЩЗ не перевищує 1%, що свідчить про високу ефективність його діагностики та лікування. Світове значення досвіду українських медиків показала, зокрема, й аварія у Фукусімі: десятки лікарів та науковців із Японії їдуть до нас вчитися, наших професорів запрошують ділитися досвідом, методичні документи та монографії перекладають японською мовою та розповсюджують.
Ця система потребує підтримки і повинна функціонувати навіть в умовах обмежених фінансових ресурсів у державі. Тому не можна допустити, щоб реформування галузі зруйнувало існуючу систему надання медичної допомоги постраждалим від аварії на ЧАЕС — навпаки, її потрібно лише вдосконалювати і розвивати. Як лікар маю наголосити, що важливим є і особисте сприйняття викликів часу. Багато наших співвітчизників, які, незважаючи на порушення стану здоров’я, пов’язані з опроміненням, не «входять» у хворобу, а протистоять їй. Не менш важливим є і створення служби групової та індивідуальної психологічної підтримки,
досить незвичної для нашого менталітету, але ефективної у протидії наслідкам Чорнобилю. Такі центри організовані ЮНЕСКО та поки що нечисленними волонтерськими організаціями.
Наталія ВИШНЕВСЬКА, для «ВЗ»
АВТОРИТЕТНА ДУМКА
Наталія
ГОРОВЕНКО,
завідувач кафедри медичної та лабораторної генетики НМАПО імені П.Л.Шупика, член-кор. НАМНУ, доктор медичних наук, професор
Про зміни генетичної інформації під впливом іонізуючої радіації відомо з 20-х років ХХ сторіччя, коли генетики не лише виявили факти виникнення генних та хромосомних мутацій у живих організмів при опроміненні, але й використовували дію цього потужного мутагенного фактора для індукції генетичних змін (радіаційний мутагенез). Добре вивченою є дія на генетичний апарат клітини середніх та високих доз радіації — вона має лінійну залежність від дози, що і використовується для визначення отриманої організмом дози опромінення.
Існує сталий для конкретної території Землі природний радіаційний фон, який сформувався протягом мільйонів років. Він є одним із джерел (але не єдиним) спонтанних мутацій, саме завдяки яким види живих організмів можуть пристосовуватись і виживати в умовах мінливого оточуючого світу. Проте все ширше використання людиною іонізуючої радіації в різних галузях народного господарства, на жаль, супроводжується нештатними ситуаціями різного масштабу (від незначних до катастрофічних, на кшталт Челябінська, Чорнобиля, Фукусіми), що призводить до підвищення радіаційного фону. Виникла проблема малих доз радіації, яка виявилась набагато складнішою, ніж видавалось раніше: чи є поріг безпечної дози? Чи існує лінійна залежність доза-ефект, як це показано для середніх та високих доз? Чи є різниця в дії пролонгованого впливу малих доз та одноразової дози внутрішнього або зовнішнього опромінення? На деякі питання останнім часом були отримані відповіді.
Так, не викликає заперечень, що дія іонізуючого опромінення реалізується як дія окремих частинок (квантів) на молекулу ДНК, а наслідок попадання цієї частинки залежить від місця попадання, характеру пошкодження ДНК та можливості подальшої репарації (відновлення) змінених ділянок ДНК. Не завжди необхідним є «масивне бомбардування» молекули ДНК, і достатньо одного «влучного» попадання в мішень, щоб наслідки мутації, що виникла, стали доленосними або для самого організму (соматичні мутації у функціонуючих генах), або для його нащадків (мутації в статевих клітинах). Тому так важко назвати найменшу безпечну дозу опромінення, адже збільшення дози опромінення підвищує кількість таких подій, але не силу їх впливу. Процеси репарації в організмі також мають свої особливості, вони не відбуваються у 100% випадків пошкоджень ДНК, навіть якщо виникли лише поодинокі мутації і, здається, є достатньо часу і ресурсів для їх усунення. Голова Наукової ради по радіобіології РАН О.Б. Бурлакова у своєму інтерв’ю з приводу впливу малих доз опромінення наголосила, що «…на малі дози не реагують наші системи репарації. Людина, в принципі, краще підлаштовується під середні впливи: справитися з дуже сильним, як правило, не вистачає ресурсу, а надто слабкий ми просто не відчуваємо. Наш організм не розпізнає малі дози опромінення як небезпеку, не мобілізується». Іншу гіпотезу «Теорії другої події» висловив К.Басбі, він пояснює непропорційно великий ефект малих доз затримкою репарації після опромінення: після радіаційного удару по ДНК негайно запускається процес репарації, який триває 8-10 годин, тому, на думку вченого, доки цей процес не закінчиться, будь-які нові зміни ДНК не підлягають репарації, що і може призводити до накопичення нерепарованих пошкоджень генетичних структур. Крім того, варто зазначити, що реакція організму людини на малі дози опромінення, як і радіочутливість у цілому, завжди індивідуальна і залежить у тому числі від стану системи детоксикації (яка, до речі, знаходиться під генетичним контролем), про що свідчать роботи лабораторії В.А. Шевченко.
Численні наукові праці провідних учених України і світу показали ще одну важливу особливість: саме постійне низькоінтенсивне опромінення підвищує чутливість організму людини до дії інших самих різних пошкоджуючих факторів зовнішнього середовища фізичної, хімічної, біологічної природи. Тому так важко відокремити й оцінити дію на генетичний апарат конкретної людини лише малих доз радіації, не враховуючи сумарний вплив інших шкідливих факторів, що підсилюються дією радіації.
Олег НАЗАР,
керівник Київського міського центру клінічної імунології, головний позаштатний імунолог Київського департаменту охорони здоров’я, доцент кафедри клінічної, лабораторної імунології та алергології НМАПО імені П.Л. Шупика, кандидат медичних наук
Основна проблема чорнобильської катастрофи у тому, що разом із радіоактивними елементами короткого періоду напіврозпаду (наприклад, для радіоактивного йоду цей період становить вісім діб) у навколишній простір потрапили й елементи-«довгожителі» — цезій, стронцій, полоній. Усі вони мають високу тропність до певних органів і систем людського організму. Наприклад, стронцій нагромаджується у кістках і зубах, цезій — у нирках. Виникає проблема так званого «інкапсульованого» опромінення. Постійне внутрішнє хронічне опромінення становить серйозну небезпеку — воно фактично повільно руйнує імунну систему. Спершу знижується активність імунних клітин, а згодом зменшується їх кількість, формується імунодефіцит.
Нині в Україні дедалі частіше діагностують так звану вторинну імунну дисфункцію, що проявляється зниженням функціональної активності клітин — нейтрофілів, макрофагів, Т-лімфоцитів. Низька активність імунної системи не дає змоги організму раз і назавжди побороти наявні в ньому хронічні інфекції. Найпоширеніші діагнози сьогодення — «вегето-судинна дистонія», «синдром хронічної втоми», «персистуючі вірусні інфекції» — тяжко піддаються лікуванню за традиційними схемами.
До того ж у разі недостатності імунної системи захворювання не супроводжується яскравими клінічними проявами — немає високої температури, очевидного запального процесу. Людина може не почуватися хворою, а постійну субфебрильну температуру і втому легко списати на стреси і перевантаження. Але такі «тліючі» хвороби відчутно знижують і якість життя, і продуктивність праці. Люди раніше старіють, виходять на інвалідність або на пенсію за станом здоров’я — а це вже економічні збитки для держави.
На жаль, ми не можемо науково достовірно порівняти стан імунної системи у населення до і після чорнобильської катастрофи хоча б тому, що службу клінічної імунології створено порівняно недавно. Нині в кожному регіоні працюють мінімум 2-3 лікарі-імунологи, аналіз крові на визначення кількості і якості роботи імунних клітин уже став рутинним. Зрозуміло, що за таких умов показник виявлення імунодефіцитів є доволі високим. У 1986-му таких можливостей не було. Щоправда, через кілька років після аварії намітилися тенденції, які давали змогу опосередковано говорити про те, що імунна система починає страждати. Йдеться про зростання статистики патології вагітності та хронічних вірусних інфекцій.
Цікаво, що перші кілька років після катастрофи нічого критичного у стані здоров’я населення помічено не було. Лише серед ліквідаторів констатували різке зростання тяжких форм вегето-судинної дистонії. А вже на початку дев’яностих ми зіткнулися з різким зростанням кількості вірусних інфекцій, часто з тяжким перебігом, а також автоімунних захворювань. У карточках пацієнтів дедалі частіше почали з’являтися записи «нейроінфекція», «персистуюча герпесвірусна інфекція», «персистуюча цитомегаловірусна інфекція», «синдром хронічної втоми». Усе це свідчило про те, що імунна система людей виснажувалася раніше, ніж зазвичай.
Костянтин ТРІНУС,
лікар-невролог, провідний науковий співробітник державної наукової установи «Науково-практичний центр профілактичної та клінічної медицини» Державного управління справами, доктор медичних наук
Із хвороб, спричинених дією виключно радіоактивного опромінення, офіційно існує лише променева хвороба. Після Чорнобильської катастрофи цей діагноз було встановлено небагатьом ліквідаторам, які перебували безпосередньо на місці аварії та одержали високі дози радіації. Кількома роками пізніше медикам стало зрозуміло, що й тих, хто не брав участі у ліквідації наслідків аварії, але тривалий час перебував на територіях з незначно підвищеним радіаційним фоном, здоровими не назвеш. У більшості з них виник симптомокомплекс, який називали вегетативною дистонією.
Першим органом людського організму, що відчув на собі дію малих доз радіації, став вестибулярний апарат. Радіоактивні частки, проникаючи в організм, мають здатність утворювати перекисні сполуки. А вестибулярний апарат наділений спеціальним «датчиком», чутливим до перекисних процесів. Тому головним сигналом «радіаційної» хвороби стало порушення функцій вестибулярного апарату — головокружіння та запаморочення.
Перша хвиля таких порушень прокотилася у 1986 році серед тих, хто під час аварії та після неї працював на ЧАЕС — ліквідаторів та персоналу станції. А вже через кілька років у багатьох регіонах України почастішали випадки звернень до лікарів з приводу запаморочення. У 1990 році керівництво ЧАЕС запросило нас обстежити і пролікувати співробітників, у яких почали гостро проявлятися запаморочення та проблеми з координацією рухів. Працівники станції, котрі з різних причин не одержали тоді адекватної медичної корекції, за кілька років уже мали інвалідність. Ті ж, кого нам вдалося підтримати, ще досить тривалий час зберігали працездатність. Для лікування таких станів ми розробили власні методики з використанням кращих світових досягнень.
Вплив малих доз радіації та хронічного опромінення, що не підпадає під стандарти класичної променевої хвороби, ми всі ці роки спостерігали у динаміці, і не лише у ліквідаторів, а й у відселенців із Прип’яті у відносно чистий донецький регіон. Загалом же під дію малих доз радіації потрапила величезна кількість населення (за офіційними даними, близько 17 млн осіб), фактично усі, хто жив у радіусі 400 км навколо ЧАЕС. Тож у цьому сенсі їх стан здоров’я не надто відрізнявся від стану здоров’я співробітників ЧАЕС.
Загальна картина була наступною. Перші прояви запаморочення та дистонії у 1986 році. Далі — два-три роки періоду уявного благополуччя. І згодом — так звані віддалені наслідки. Наступні кілька років симптоми наростали, періоди нездоров’я ставали тривалішими, інтенсивнішими. Додавалися моторні порушення — нестійкість, хитання під час ходи. І ще за кілька років — приблизно у 1995-1996 роках «вистрелили» вегетативні проблеми — серцебиття, порушення серцевого ритму, підвищення артеріального тиску.
Це трохи незвична для класичних уявлень у медицині ситуація, коли доведено, що не судинні порушення і підвищений артеріальний тиск спричинюють головокружіння, а навпаки — дисфункція вестибулярного апарату стає спусковим гачком для розвитку проблем із тонусом судин.
Але мало хто на той час знався на особливостях функціонування вестибулярного апарату та вмів його лікувати. Тому лікування дистонічних проявів та запаморочень відбувалося за класичною методикою — судинними препаратами. Сьогодні, через чверть століття, неважко зрозуміти, що тодішні непрофесійні схеми лікування нанесли більше шкоди, аніж допомогли хворим.
Приблизно у цей же час — у середині дев’яностих, медики заговорили про «обвал» імунітету, і до неврологів хлинув потік хворих із нейроінфекціями (у переважній більшості спричинених вірусами герпес-групи, що завжди активізуються на тлі зниження активності імунної системи). До них додались автоімунні та онкологічні захворювання.
На жаль, і донині вестибулярна дисфункція та нейроінфекції є дуже поширеними серед тих, хто живе на територіях, що відчули на собі дію так званих малих доз радіації.
