Чи буде «великий старт» реформ?

Доступно на русском

Упродовж минулого року медична галузь жила в традиційному очікуванні глобальної реформи. Однак, незважаючи на гучні заяви та презентації, її не сталося. Які зміни додають оптимізму, а які — тривоги?

Надія не вмирає?

Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової допомоги Львівської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила Галицького

Наразі Бюджетний кодекс України також не зазнав змін у частині фінансування закладів охорони здоров’я за рахунок медичної субвенції через місцеві бюджети. Хоча в 2017 році її можна спрямовувати лише на оплату поточних видатків (крім комунальних послуг та енергоносіїв). Також на відміну від минулого року нині в медичній субвенції для ОТГ чітко встановлена частка на первинну медичну допомогу — 40% (30% — для ОТГ на базі міст обласного значення). Решту коштів за відсутності закладів вторинного рівня громади мають передавати в бюджет району.

Утім, слід зазначити, що останнім часом намітилися тенденції, котрі вказують на готовність влади прий­мати необхідні для реформування галузі документи, тож можна прогнозувати, що 2017 рік у цьому плані може стати визначальним. Міністерст­во з цього приводу вже презентувало низку проектів нормативних актів як щодо первинної ланки, так і в частині зміни підходу до фінансування системи охорони здоров’я в цілому, а саме започаткування державного солідарного медичного страхування в межах гарантованого пакета. Про велику ймовірність їх прийняття може свідчити те, що реалізація реформ у медицині стала частиною взятих Україною зобов’язань перед Міжнародним валютним фондом.

Знаково, що 6 квітня 2017 року після рішення МВФ про виділення Україні чергового траншу наш Парламент успішно прийняв проект Закону №2309а-д про так звану автономізацію закладів охорони здоров’я, який передбачає їх перетворення на комунальні некомерційні підприємст­ва. Така реорганізація бюджетних установ є необхідною передумовою переходу від принципу кошторисного утримання лікарень до нової моделі фінансування — оплати за надані ними медичні послуги. Єдиним національним замовником, який укладатиме договори про медичне обслуговування із лікувальними закладами, має стати Національна служба здоров’я зі статусом центрального органу виконавчої влади. Публічне обговорення проекту Постанови Кабінету Міністрів про її створення відбулося у 2016 році.

Формування госпітальних округів: хто проти?

Постановою КМУ від 30.11.2016 р. №932 затверджено Порядок створення госпітальних округів, яким закладено основи реформування вторинної ланки медичної допомоги, а Наказом МОЗ від 20.02.2017 р. №165 — Примірне положення про госпітальний округ, де передбачено функціонування та визначено компетенцію госпітальної ради як дорадчого органу з управлінськими функціями.

Розпорядженнями КМУ від 22.03.2017 р. були затверджені склад і межі госпітальних округів 11 облас­тях та м. Київ. Таким чином, Уряд вирішив не чекати завершення процесу узгодження цих питань з усіма регіонами, а діяти стосовно кожної області окремо, у міру готовності. Однак виявилося, що на місцях передбачали значно більшу кількість госпітальних округів, аніж дозволяє МОЗ. Наприклад, відповідні звернення до Кабінету Міністрів України прийняли Львівська та Вінницька обласні ради, де наголосили на необхідності призупинення процесу створення госпітальних округів до завершення адміністративно-територіальної реформи і напрацювання необхідної нормативно-правової бази.

Утім, уже зараз зрозуміло, що формування округів за виписаними критеріями призведе до суттєвого укрупнення (об’єднання) районів, а отже, й до реального скорочення мережі медичних закладів, що заборонено Конституцією України. Нині в кожному районі окрім ЦРЛ, яка по суті є повноцінною лікарнею інтенсивного лікування, існує кілька інших (районних, номерних, дільничних), що не «вписується» у нову модель. До речі, МОЗ висловлює готовність визначати та регулювати в госпітальному окрузі лише лікарні інтенсивного лікування, натомість функціонування інших закладів віддає на розсуд громад. Очевидно, що і за їх рахунок.

Слід нагадати: Профспілка працівників охорони здоров’я України ще на стадії опрацювання проекту урядової Постанови про госпітальні округи в червні-липні 2016 року вказувала на відповідні ризики та загрози.

Сенсація року чи злий жарт?

Однією з ключових подій 2016 року, безперечно, можна назвати відміну примірних штатних нормативів та штатів закладів охорони здоров’я згідно з Наказом МОЗ від 02.09.2016 р. №928 (йдеться про втрату чинності Наказу від 23.02.2000 р. №33, якому в травні 2016 року було надано статус рекомендаційного).

Тож на сьогодні жодні нормативні документи не регулюють штати закладів охорони здоров’я, а відтак їх керівники та власники (головні розпорядники коштів) отримали більшу автономію у формуванні й затвердженні штатних розписів, виходячи з функцій і обсягу медичної допомоги. Безперечно, не варто очікувати раптового й кардинального відступу від попередніх норм: за інерцією 33-й Наказ ще довго слугуватиме орієнтиром і основою для визначення штатних розписів. Хоча головні лікарі вже сміливо проводять певні точкові зміни в цьому напрямку. Хоча не все однозначно. В умовах постійного й відчутного недофінансування закладів охорони здоров’я (2016 рік це підтверджує) відсутність будь-яких кадрових нормативів може мати і зворотний бік. Тепер з формальної точки зору основним критерієм для формування штату є обсяг фонду оплати праці згідно з бюджетними призначеннями. Тож ефективності від самостійності й автономії можна досягнути лише там, де фінансування буде дос­татнім. В інших випадках скасування 33-го Наказу може зіграти злий жарт, оскільки зникла нормативна перешкода для подальшого масового скорочення штатів. Адже влада (у широкому розумінні) отримала право виділяти на медицину стільки коштів, скільки має або хоче.

Також варто згадати, що Постановою КМУ від 30.11.2016 р. №875 лікувальним закладам надано більше самостійності у фінансовому плануванні — з початку 2017 року їх переведено на «глобальний бюджет». Відтепер кошториси складатимуть за спрощеною економічною класифікацією, яка містить лише два коди — поточні та капітальні видатки, що дасть можливість оперативно перерозподіляти кошти між статтями, ухвалювати гнучкіші й якісніші управлінські рішення. Однак звітувати про витрати потрібно буде за всіма кодами економічної класифікації.

Без перебільшення знаковою подією стало визнання протиправною і скасування Постанови КМУ від 25.11.2015 р. №1024 «Про затверд­ження нормативу забезпечення стаціонарними лікарняними ліжками у розрахунку на 10 тис. населення». Таке рішення було винесене Київським апеляційним адміністративним судом 31.01.2017 р. за адмініст­ративним позовом Професійної спілки працівників охорони здоров’я України. На практиці це означає, що згадана Постанова не лише втратила чинність, а й не породжувала жодних правових наслідків від моменту прийняття.

І хоча з відміною примірних штатів кількість ліжок позбулася правового значення, формально скасовану Постанову могли й надалі використовувати як привід для подальшого вивільнення працівників.

Перемога з кількома невідомими

З 1 січня 2017 року набули чинності давно очікувані зміни (Закон України від 06.10.2016 р. №1662-VIII) до Закону України «Про вищу освіту» щодо працевлаштування випускників. Нововведення мають неабияке значення саме для медичної галузі, яка залишалася чи не єдиною, де зберігся обов’язковий розподіл і працевлаштування випускників за державним замовленням. Нині медичні виші не зобов’язані цього робити, а їх випускники не повинні відпрацьовувати три роки за місцем розподілу.

МОЗ України має лише сприяти їх працевлаштуванню (це його безпосередня управлінська функція), тобто надавати випускникам інформацію про наявність вакансій у закладах охорони здоров’я незалежно від форми власності та підпорядкування. Водночас особи, які уклали угоду про відпрацювання не менше трьох років у сільській місцевості або селищах міського типу, мають право на першочергове зарахування до вищих медичних навчальних закладів за державним замовленням. Відповідно до законодавства держава повинна забезпечувати таким молодим спеціалістам безоплатне користування житлом з опаленням і освітленням у межах встановлених норм.

Очевидно, відповідні зміни буде внесено до Постанови КМУ від 22.08.1996 р. №992 та Наказу МОЗ від 25.12.97 р. №367, які затверджують Порядки працевлаштування випускників вищих медичних навчальних закладів, або ж ці документи взагалі втратять чинність.

Утім, уже сьогодні виникає багато запитань щодо застосування вказаних норм закону на практиці. Зокрема, чи повинні відпрацювати три роки (насамперед у сільській місцевості) особи, які вже працюють чи закінчують навчання і які уклали відповідну угоду? Як визначатиметься місце проходження інтернатури? МОЗ України має надати чіткі роз’яснення з цього приводу, адже час спливає.

Плани і реалії: хто кого?

Наразі на авансцену виходить реформування первинної медичної допомоги, яке повинно запрацювати з 1 липня 2017 року. З цього приводу в МОЗ уже напрацьовано пакет необхідних документів. Зокрема на обговорення представлено проект Закону про внесення змін до Основ законодавства про охорону здоров’я (зокрема в ньому йдеться про демонополізацію центрів ПМСД на первинному рівні), проект Порядку надання первинної медичної допомоги із визначеним гарантованим пакетом послуг у межах ПМД (переліки скринінгових обстежень, діагностичних процедур і лабораторних досліджень, профілактичних заходів, табель матеріально-технічного оснащення), форму декларації, яка укладається між суб’єктом надання ПМД та пацієнтом, угоду між замовником (розпорядком бюджетних кош­тів) і суб’єктом надання ПМД.

Згідно із запропонованими змінами пацієнт зможе вільно обирати лікаря первинної ланки шляхом підписання відповідної декларації. При цьому можна звернутися як до лікаря, що здійснює приватну медичну практику (ФОП), так і до комунальних чи приватних закладів охорони здоров’я, які зобов’язані надати первинну медичну допомогу безкоштовно, але в межах виз­наченого гарантованого пакету послуг. Відповідно і бюджетне фінансування йтиме за кожним пацієнтом з урахуванням так званої капітаційної ставки (наразі озвучений розмір — 210 грн). Для цього має запрацювати електронна система даних е-Health, яка відображатиме реєстр пацієнтів та їх «рух» від одних лікарів до інших.

Більшість вказаних проектів належать до компетенції МОЗ України, тому легко спрогнозувати їх прийняття. Питання в іншому. Чи зможуть вказані зміни реально запрацювати з 1 липня 2017 року на практиці, а головне — чи будуть вони мати обіцяний ефект як для медичних працівників, так і для пацієнтів? Бо складається враження, що запропоноване реформування більше підходить для приватних сімейних лікарів. Але чи багато лікарів ризикне і повірить у завтрашні безхмарні перспективи, зареєструвавшись приватним підприємцем? А що буде з ФАПами, які взагалі не охоплені такою реформою? Чи вис­тачить за обіцяного фінансування коштів на оплату праці середньому медичному персоналу, технічним працівникам та іншим професіоналам (бухгалтерам, кадровикам, юристам, економістам)? А на утримання приміщень? Чи зможуть місцеві громади забезпечити кожного лікаря комп’ютерною технікою й інтернетом? Чи вистачить виділених коштів на проведення лабораторних досліджень, особливо тим суб’єктам ПМД, які не мають власної лабораторії?

Як бачимо, щодо нових ініціатив МОЗ виникає багато запитань. Тому важливо вже сьогодні прорахувати всі ризики реформ. А головне, зробити все можливе, аби зберегти кад­ровий потенціал галузі та доступність медичної допомоги. Зрештою, правове забезпечення будь-якої реформи має починатися з дотримання вимог Конституції України, а не суперечити їм.