Чи можна замінити лікарів – епідеміологів на «інфекційних детективів» без медичної освіти?

Україна в період епідемії залишилась без фахівців, які могли б її приборкати. Сім років тому почали реформували ДСЕС і дореформувалися до її ліквідації та масового скорочення кадрів. Згодом епідеміологів оголосили персонами нон грата в системі охорони здоров’я – їх підготовка на додипломному рівні припинилася.

Сьогодні кличуть на допомогу старі кадри, обіцяють навчати нових спеціалістів, а дехто пропонує замінити їх «параепідеміологами» без базової медичної освіти. Бо пандемія ж. Чи є вихід з патової ситуації і де його шукати – розмірковують наші експерти.

Лікарі-епідеміологи у цій справі незамінні

Ірина Колеснікова, завідувачка кафедри епідеміології НМУ імені О.О. Богомольця, член експертної групи в МОЗ України з мікробіології, епідеміології, дезінфекційної роботи, доктор медичних наук, професор

Щоб провести епідрозслідування, потрібно ознайомитися хоча б з медичною документацією, не кажу вже про необхідність спілкування з хворими та контактними особами зі знанням справи. Так от особам без медичної освіти ніхто не має права надати, наприклад, історію хвороби чи амбулаторну картку пацієнта. Та й що вони там зрозуміють? Тому далі дискутувати з приводу «заміни» лікарів-епідеміологів немає сенсу. Ми навіть не говоримо про рівень знань наспіх підготовлених «розслідувачів» без медичної освіти, достатньо нормативних застережень з приводу захисту персональних даних пацієнтів та контактних осіб, дотримання лікарської таємниці тощо.

Сімейні лікарі не працюють з особливо небезпечними інфекціями

 Згідно з наказом МОЗ України № 504 епідрозслідування спорадичних випадків інфекційних захворювань проводить первинна ланка (додаток 1, пункт 8). Відповідно фахівці первинки зобов’язані це робити. Під час навчання студентів вже на перших заняттях ми розповідаємо їм про протиепідемічну та профілактичну роботу сімейного лікаря. Але чи усвідомлюють вони, що після закінчення університету й інтернатури мають цим займатися? Навіть практикуючі лікарі не вчитуються у згаданий пункт наказу! Тому починаючи з 2018 року за ініціативи МОЗ та Центру громадського здоров’я, а також за технічної підтримки офісу ВООЗ в Україні ми почали проводити тренінги з епіднагляду та проведення епідрозслідування для сімейних лікарів, медсестер первинки, фельдшерів ФАПів. Вони стосувалися найактуальніших інфекцій, які реєструються в Україні (кір, краснуха, дифтерія, епідемічний паротит, кашлюк, захворюваність на який, до речі, зростає останнім часом). Але якщо ми говоримо про COVID-19, то ця інфекція визначена наказом МОЗ як особливо небезпечна. Тому розслідування таких випадків не може проводити сімейний лікар – це повинні робити виключно епідеміологи (свого часу в СЕС були відділи особливо небезпечних інфекцій). Тим більше, що ми говоримо про епідемію COVID-19, а не про поодинокі випадки, як це передбачено в 504-му наказі. Тому сімейні лікарі цілком правомірно відмовляються проводити такі розслідування.

Повернути в систему колишніх фахівців практично неможливо

По-перше, на ентузіазмі люди працювати не будуть, а в системі немає коштів для збільшення штату за рахунок додаткових посад епідеміологів. До того ж усі розуміють, що йти на таку роботу – великий ризик, а можливо й жертва. Тому стимули мають бути дуже вагомими. По-друге, виникає питання: кого запросити? Тих фахівців, яких скоротили при реформуванні ДСЕС, і вони вже мають інше місце роботи? Від початку «реформи» санепідслужби минуло 7 років! Це забагато для того, аби щось чи когось можна було повернути назад.

Нове покоління кадрів сформується не скоро

Здавалося б вихід є – готувати нові кадри. Однак ми не можемо набрати студентів на спеціальність « Медико-профілактична справа», бо такої наразі не існує. Ми ж не будемо готувати фахівців, яким потім не буде де працювати – нової системи санепіднагляду в Україні не створено. Тому всі обіцянки наповнити її кадрами поки що даремні. З цієї ж причини (відсутності професії в Класифікаторі) ми не набирали й бакалаврів громадського здоров’я. До речі, фахівці з громадського здоров’я знову ж таки матимуть проблему з доступом до медичної документації, якщо не будуть медичними працівниками за освітою. Свого часу медико-профілактичні факультети існували в шести медичних вишах України (у Києві, Львові, Харкові, Одесі, Дніпрі, Донецьку) – з бюджетною та контрактною формами навчання. Їх випускники пішли працювати в територіальні лабораторні центри МОЗ. Щороку такі факультети випускали 60-100 спеціалістів (залежно від вишу). Нині там залишилися кафедри епідеміології, які готують інтернів, але за останні 5 років це крапля в морі – всіх інтернів-епідеміологів ми можемо назвати поіменно.

Двері в інтернатуру відчинені, але туди йдуть одиниці

Ще в січні нинішнього року у Директораті науки, інновацій, освіти і кадрів МОЗ категорично заявляли, що інтернатури з епідеміології не буде взагалі. Бо, на думку його представників, епідеміолог – не лікар, оскільки для них незрозуміло, який вид медичної допомоги надає такий фахівець. Хоча ми доводили, що це лікарська спеціальність, що лікар-епідеміолог так само закінчує медичний виш, складає іспити КРОК 2 й КРОК 3 ( такі самі за змістом, як і для майбутніх клініцистів), але представники директорату були невблаганними. Тому на разі цікаво, як вони обґрунтовують наявність інтернатури з епідеміології. Адже нормативна база вже була змінена! Коли біда постукала у двері держави, питання щодо того, чи є епідеміолог лікарем, і який вид допомоги він надає, відпали самі по собі. Центр громадського здоров’я оголосив, що лабораторні центри України вже зараз готові працевлаштувати 150 епідеміологів і надіслав в усі медичні університети листи з проханням підготувати інтернів за цією спеціальністю. Наразі до інтернатури з епідеміології в НМУ імені О.О.Богомольця вступило 6 осіб – 5 за державним замовленням і один інтерн за контрактом. Це випускники лікувального факультету. Та якщо раніше до інтернатури з епідеміології вступали випускники за спеціальністю «Медико-профілактична справа”, які вивчали епідеміологію на 5 курсі в такому ж обсязі, як і для спеціальностей «Лікувальна справа» та «Педіатрія”, а на 6 році навчання мали ще й поглиблений курс епідеміології, то студентам лікувальних факультетів на освоєння цієї дисципліни відводиться лише 30 аудиторних годин (10 годин лекцій і 20 годин практичних занять). Тому нашим нинішнім інтернам ще вчитися й вчитися. Думаю, що кількість бажаючих стати епідеміологами приблизно така ж і в інших медичних вишах. Такими темпами ми не заповнимо кадрову нішу в цій сфері ще дуже довго.

Кожен університет навчатиме лікарів на свій лад

Нині кожен університет самостійно розробляє навчальні програми. Тобто ми маємо право визначати, які навчальні дисципліни і в яких обсягах викладати своїм студентам. Це слушно, в тому числі й з позиції академічної мобільності: студент може обирати, яку навчальну дисципліну в якому саме виші він вивчатиме. Перед цим він може переглянути, які теми викладатимуться, як вони розкриватимуться, яка кваліфікація викладача. Тобто такого, щоб в усіх медичних вишах всі навчальні дисципліни викладалися однаково, вже не буде. Держава ще у 2018 році «погодилася» на це. Наказом МОЗ було скасовано всі попередні накази щодо типових навчальних планів і типових навчальних програм. Нині кожен виш може самостійно визначати перелік тем, співвідношення лекцій і практичних занять, аудиторних годин і самостійного вивчення дисципліни студентами. Наприклад, у цьому навчальному році в нашому університеті розпочинається викладання оновленої дисципліни «Епідеміологія» і тепер це вже «Епідеміологія та принципи доказової медицини», відповідно зросла й кількість годин – як аудиторних (з 30 до 40), так і для самостійної роботи студентів. Враховуючи нинішню ситуацію, ми відновили викладання військової епідеміології, однак навчальний план і програму цієї дисципліні визначає Українська військова медична академія. Отже, цьогоріч ми в цілому на третину збільшили кількість годин на викладання епідеміології майбутнім лікарям. Хоча я вважаю, що цього все одно недостатньо.

Ламати – не будувати

На мою думку, система повільно перебудовується під нові виклики. Бо за час епідемії коронавірусу в Україні потрібно було відновити хоча б протиепідемічні підрозділи, до яких входять епідеміологи, бактеріологи, вірусологи, дезінфекціоністи, інструктори-дезінфектори та дезінфектори. До того ж дезінфектор – це професія, яка не потребує вищої чи спеціальної освіти. Тому їх можна навчити за 2 тижні на прискорених курсах, аби вони працювали у вогнищах епідемії (на шляхах передачі інфекції, у місцях знаходження збудників тощо). Дезінфекційні відділи раніше функціонували у складі СЕС, нині їх можна було б відновити у складі лабораторних центрів. У кожному районі їм могли б виділити автомобіль для виїзду на місця спалахів інфекції та вжиття необхідних заходів.

Таке ж «розгойдування» спостерігається і в підготовці кадрів, яких нині дуже потребує галузь. Розпочався новий навчальний рік, а відповідні факультети, а подекуди й кафедри не відновлені, тож очікувати «притоку» епідеміологів, бактеріологів, вірусологів найближчим часом не варто. При тому, що коронавірус мав би нарешті привести всіх до тями. Ламаємо службу легко, відновлюємо неохоче – багато дискутуємо, мало робиться. У державі уже є Головний державний санітарний лікар, структура має працювати, але ми навіть не можемо погасити вогнища епідемії – нікому! Тому «пожежа» інфекції розповсюджується дуже швидко – і що більше, то тяжче її стримувати. Не можна чекати, доки вигорить все вщент. А силами одних лише лабораторних центрів нічого не вдієш. Тим більше, що їхні фахівці не мають тих повноважень, котрі раніше були у більшості епідеміологів СЕС. Нині вони перейшли у штат Держпродспоживслужби. МОЗ хоче залучати їх до епідрозслідувань випадків COVID-19, але часто можна спостерігати міжвідомче перетягування канатів. І суперечки з приводу пошуку оптимального рішення щодо того, як відновити санепідслужбу в найкоротші терміни і під єдиним началом, яскраве тому підтвердження. Хоча це питання національної безпеки, і міжвідомчі перегони тут недоречні.

Умови має диктувати система, але наразі вона не створена

Олександр Кравчук, екс-керівник ДСЕС, перший заступник директора Наукового центру превентивної токсикології, харчової та хімічної безпеки ім. академіка Л.І. Медведя МОЗ України

Раніше епідрозслідування було обов’язком епідеміологів СЕС. Якщо траплявся випадок інфекційного захворювання то до санепідслужби надходило екстрене повідомлення й епідеміологи виявляли джерело інфекції, виходили на місце, збирали анамнез, обстежували контактних осіб, припиняли шляхи її передачі. У разі антропозоонозної інфекції до розслідування долучалася ветеринарна служба. Нині ця процедура заплутана. Оскільки навіть ініціювати епідрозслідування може лише посадова особа, яка є державним службовцем. Епідеміолог СЕС був такою особою, тож міг прийняти рішення навіть про призупинення діяльності об’єкта-порушника чи вжити адміністративних заходів щодо нього. Це допомагало швидко реагувати на ситуацію. Наразі такі посадові особи працюють в Дерспоживслужбі. Тобто лікарі- епідеміологи системи охорони здоров’я можуть залучатися до епідрозслідування, або й ні. Нині кадрів не вистачає, тому всі лікарі-епідеміологи затребувані. Але це не рятує ситуацію. Після того, як було ліквідовано медико-профілактичні факультети, кадровий резерв галузі поступово вичерпувався, і на піку епідемії ми стикнулися з дефіцитом необхідних фахівців.

Так, навчати лікаря дуже довго й дорого. Тому в багатьох країнах світу в медичних закладах за скороченими програмами готують фахівців для проведення епідрозслідувань, які можуть не мати базової медичної освіти. Однак я негативно ставлюся до ідеї замінити лікарів епідеміологів працівниками без медичної освіти, бо епідеміологія – це медична, лікарська професія. Інша справа, що у наших епідеміологів були помічники (спеціально підготовлені фахівці із середньою медичною освітою), які також проводили велику роботу, однак фінальний етап епідрозслідування все одно виконував лікар. Тому насправді можна екстрено підготувати «спеціалістів» на заміну лікарям, як під час війни на двомісячних курсах готували пілотів, котрі потім масово гинули під час бою. Але ніхто не гарантує, що виконана ними робота дасть очікуваний ефект, або що вони не припустяться фатальних помилок. Можливо нам потрібно менше лікарів-епідеміологів, ніж їх було в системі раніше, але тоді вони повинні мати достатню кількість помічників. Однак це лише теоретичні міркування. На разі складно визначитися з тим, який варіант нам підійде, оскільки в державі відсутня сама система епіднагляду, яка й має диктувати вимоги. Можливо, стара система й була неповороткою, але її потрібно було реорганізувати, а не ліквідувати, до того ж це було зроблено незаконно. Бо чинне законодавство передбачає існування ДСЕС. Тому потрібно спочатку виконувати вимоги законів, а потім вже думати про реформу, перерозподіл функцій, можливі моделі оновлення служби. Бо нині багато хто захоплюється, наприклад, американською CDC. Хоча, як бачимо, в умовах пандемії ця система так само виявилася не ефективною – достатньо подивитися на статистику епідпроцесу у США. При тому, що бюджет CDC становить десятки мільярдів доларів, а функціонування ДСЕС обходилося нашій державі у 1,5 млрд грн на рік. Тому службу санепіднагляду в Україні потрібно відновлювати з урахуванням чинного законодавства, сучасного стану суспільних відносин, наукових і технічних досягнень сьогодення.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»