Перша ластівка децентралізації в охороні здоров’я не принесла жаданої «весни». Новостворені об’єднані територіальні громади, які отримали кошти на «власну» медицину, опинилися на роздоріжжі нових можливостей, завдань та відповідальності. Як розпорядитися свободою, коли не скинуто законодавчих пут? Чи можна створити «медичний рай» на окремо взятому острові? І коли чекати на синхронізацію неузгоджених реформ, котрі поки що перетворюють сподівання на розчарування?
Андрій ОЛІЙНИК, завідувач відділу правової роботи та соціального захисту Львівської обласної організації профспілки працівників охорони здоров’я України, старший викладач кафедри організації і управління охороною здоров’я ЛНМУ ім. Данила ГалицькогоОдним з найбільших позитивів цього процесу називають прирівнювання об’єднаних громад до міст обласного значення. Іншою перевагою вважають надання ОТГ освітньої та медичної субвенції з державного бюджету, що дасть їм можливість самостійно приймати рішення стосовно фінансування освітніх і медичних закладів (у тих частинах, які їм необхідні). Чи насправді це матиме тільки позитивні результати і чи для всіх без винятку об’єднаних громад — покаже час.
Відповідно до п. 3 ч. 1 ст. 89 Бюджетного кодексу України до видатків, що здійснюються з бюджетів міст обласного значення, районних бюджетів, а також бюджетів ОТГ належать видатки на охорону здоров’я. Зокрема на первинну медико-санітарну, амбулаторно-поліклінічну та стаціонарну допомогу (лікарні широкого профілю, спеціалізовані медико-санітарні частини, пологові будинки, поліклініки й амбулаторії, загальні стоматологічні поліклініки, а також дільничні лікарні, медичні амбулаторії, фельдшерсько-акушерські та фельдшерські пункти, центри ПМСД); на програми медико-санітарної освіти (міські та районні центри здоров’я й санітарно-освітні заходи) та інші державні програми медичної й санітарної допомоги (територіальні медичні об’єднання, центри медичної статистики, автопідприємства санітарного транспорту, інші програми і заходи).
Законом «Про Державний бюджет України на 2016 рік» бюджети ОТГ, у яких 25 жовтня 2015 року відбулися перші місцеві вибори, для визначення взаємовідношень із державним бюджетом були враховані окремо: шляхом виділення їм прямих дотацій і субвенцій.
Таким чином, з 1 січня 2016 року ОТГ нарівні з районними бюджетами безпосередньо від держави отримали медичну субвенцію (і стали її розпорядниками) на первинну та вторинну медичну допомогу. Її розмір (як і для району) визначався згідно із встановленою формулою: з огляду на кількість населення на території ОТГ.
Своєю чергою, розподіл видатків на охорону здоров’я між районним бюджетом та бюджетом ОТГ обумовив потребу в організаційно-структурному розмежуванні — шляхом передачі до ОТГ закладів охорони здоров’я (підрозділів), які надавали медичну допомогу мешканцям відповідних населених пунктів. У зв’язку із цим на практиці виникло чимало проблем, насамперед організаційних, вирішити які можна, лише досягнувши компромісу між усіма зацікавленими сторонами: ОТГ, районною радою, центральною районною лікарнею тощо. Це стосується і питань передачі амбулаторій та ФАПів, і працевлаштування співробітників, й організації медичного обслуговування населення в цілому.
Сільська, селищна чи міська рада ОТГ не може безпосередньо здійснювати господарську діяльність з медичної практики, оскільки є органом місцевого самоврядування, тобто належить до суб’єктів владних повноважень. Амбулаторії та ФАПи, що раніше обслуговували населення відповідних громад, як правило, були структурними підрозділами центральних районних лікарень. Відтак із розмежуванням бюджетних коштів в ОТГ виникла необхідність створити на базі переданого їй майна «свій» заклад охорони здоров’я (амбулаторію чи центр ПМСД) як окрему юридичну особу. Відповідно новоутворена установа повинна отримати ліцензії на здійснення медичної практики, використання наркотичних засобів, що практично неможливо зробити в стислі терміни.
Зовсім інша ситуація, коли новій громаді передається амбулаторія чи лікарня, яка вже має статус юридичної особи. Адже в цьому випадку змінюється лише власник установи (ОТГ замість районної ради). Згадані ліцензії (якщо вони були), а також інші дозвільні документи залишаються чинними. Дія трудових договорів з працівниками також продовжується згідно з вимогами, передбаченими ч. 4 ст. 36 КЗпП України.
Одним із каменів спотикання між районом і ОТГ стала необхідність врегульовувати міжбюджетні відносини з фінансування вторинної медичної допомоги мешканцям громади. З одного боку, видатки на «вторинку» були включені у сукупну медичну субвенцію ОТГ (без визначення конкретної частки на неї, тобто без розподілу коштів за видами медичної допомоги). З іншого — ОТГ, як правило, не в змозі надавати своїм мешканцям медичну допомогу вторинного рівня через відсутність відповідних закладів і спеціалістів. Хоча закон не забороняє новоутвореним громадам утримувати такі установи, однак з економічної точки зору це недоцільно, насамперед через недостатність матеріально-технічних, кадрових і фінансових ресурсів. У такому разі «виручає» тільки договір про міжбюджетні трансферти, у якому закріплюються основні принципи перерахування чи повернення коштів на вторинну допомогу. А будь-яка угода завжди ґрунтується на волі двох сторін, тобто вона має бути результатом домовленостей і компромісу між громадами ОТГ та району. На практиці ж це питання (щоб повною мірою задовольнити потреби і центральної районної лікарні, і медичного закладу ОТГ) вирішити не так уже й легко.
Та все ж основною перешкодою на шляху розмежування повноважень між районом і ОТГ у сфері охорони здоров’я виявилася відсутність часу на «перебудову». Адже Державний бюджет на 2016 рік був прийнятий лише 25 грудня 2015 року, а його редакція, підписана Президентом України, стала доступною ще пізніше. Натомість, для того щоб ОТГ могли створити свої заклади охорони здоров’я (враховуючи державну реєстрацію юридичних осіб, ліцензування, забезпечення медикаментами та кадрами), потрібен доволі тривалий період часу. А вони мали зробити це «на вчора».
До того ж, варто нагадати, що наприкінці минулого року урядовим законопроектом пропонувалося розмежувати видатки на первинну та вторинну допомогу між районними й обласним бюджетами відповідно. Таким чином, передбачалося передати утримання всіх лікарень і поліклінік до обласного бюджету, а центри ПМСД, амбулаторії та ФАПи залишити на районному фінансуванні. Утім, ці ініціативи в процесі розгляду парламентом не були прийняті. Очевидно, поки що.
У зв’язку із цим не можна не погодитися з позицією МОЗ України (лист від 28.01.2016 р. №10.03.67/2177): з огляду на катастрофічний дефіцит часу та необхідність сталого фінансування системи охорони здоров’я, єдиним можливим шляхом вирішення згаданих питань починаючи з 2016 року є прийняття радами ОТГ рішень щодо передачі всіх коштів медичної субвенції у вигляді міжбюджетних трансфертів відповідним районним бюджетам для надання належної медичної допомоги населенню, що мешкає на їх територіях.
Увесь сучасний світовий досвід реформ у сфері фінансування медичної галузі свідчить: створення потужних фінансових пулів є однією з головних передумов розбудови системи охорони здоров’я, здатної якнайкраще задовольняти потреби населення. Адже саме за цієї умови можна забезпечити найефективніше управління фінансами галузі, контролювати раціональне їх використання, координувати процеси надання медичної допомоги та налагодити відповідний контроль її якості.
Замість цього, у зв’язку з переходом ОТГ на прямі міжбюджетні відносини з державним бюджетом, вітчизняній системі охорони здоров’я надалі загрожує ще більша фрагментація ресурсів. А це може не лише ускладнити процес управління ними, а й знизити ефективність системи в цілому, порушити справедливість фінансування та погіршити доступність і якість медичної допомоги. Адже ОТГ, наділені правом напряму отримувати кошти медичної субвенції, в абсолютній своїй більшості не мають належної інституційної бази для надання медичної допомоги населенню у вигляді відповідних установ охорони здоров’я. Згідно з нормами бюджетного законодавства кошти медичної субвенції можна спрямовувати на капітальне фінансування медичних закладів лише в разі забезпечення в повному обсязі потреб у поточних видатках, а також за умови відсутності простроченої бюджетної заборгованості за захищеними статтями.
Крім того, бюджетне законодавство постійно змінюється, а обсяг медичної субвенції з року в рік зменшується (2016 рік — яскраве тому підтвердження). Тому немає жодної гарантії, що в наступні роки ОТГ матимуть достатньо коштів для утримання своїх медичних закладів.
Що ми повинні врахувати і які висновки напрошуються? Галузь охорони здоров’я має свою специфіку і власні тенденції. До того ж, ми постійно перебуваємо в стані очікування медичної реформи. Тож на цьому етапі процеси децентралізації обов’язково мають узгоджуватися з напрямками та засадами медичного реформування. Адже виникає питання: наскільки медична галузь взагалі може бути складовою децентралізації й підлягати їй? Від неузгодженості цих процесів страждатиме сфера медичного обслуговування, а отже, і медичні працівники, і пацієнти. Утім, незважаючи на розмежування фінансів між місцевими бюджетами, ефективність системи охорони здоров’я можна забезпечити завдяки повній взаємодії між закладами району та ОТГ, тобто вони мають функціонувати в межах єдиного умовного медичного простору.
Людмила БОРЕЦЬКА, головний лікар Катеринопільської ЦРЛ Черкаської області, депутат районної радиНа жаль, на законодавчому рівні не прописано механізму взаємодії районної лікарні з громадою, тож доводиться практично щодня шукати відповіді на ті чи інші питання. Так, на державному рівні вирішили, що чорнобильські кошти на пільгове медикаментозне забезпечення теж віддаватимуть у розпорядження громад. Але там немає кому виписувати пільгові рецепти! Тож ми взяли цю функцію на себе, створили реєстр пільговиків, контролюємо питання — і громадам це зручно.
Медичне забезпечення інвалідів війни має фінансуватися з місцевого бюджету. Проте нині громади не в змозі виділяти кошти на цю категорію громадян. Але люди, які потрапляють у лікарню, не можуть чекати вирішення питання. Тому ми (за згоди громад) й тут використовуємо кошти їх субвенції.
Нестачу медиків у громадах також «закриваємо» силами районної лікарні. Наші лікарі працюють там за сумісництвом і отримують зарплату за рахунок субвенції громад. А ось перевести медиків у їх штат, як вимагали територіальні представники, ми не погодилися. Адже це означає втрату медичного стажу, відповідних надбавок, пільг тощо. Тож нині ми передали громадам лише матеріальну базу лікувальних закладів.
Сьогодні громади не готові вирішувати питання експертизи, повноцінної діагностики, адже їх лабораторії здатні виконати лише елементарні дослідження. Навіть якщо ОТГ закуповуватимуть дороговартісну апаратуру, хто її кваліфіковано використовуватиме? Громади працюють над отриманням ліцензій, але чи вдасться це їм, коли в них немає лікарів?
Тобто є багато питань, які потрібно вирішувати на законодавчому рівні. Доки цього не зроблено, намагаємося шукати вихід самотужки. Наприклад, у віддаленій Мокрокалигірській громаді відкрили пункт невідкладної медичної допомоги в закладі загальної практики-сімейної медицини. Він працює у нічний час, вихідні та святкові дні (паралельно зі швидкою допомогою). Там є фельдшер, водій, санітарний транспорт. Дуже зручно, бо допомогою забезпечуються лежачі пацієнти та хворі, стан здоров’я яких не передбачає за нормативами виїзду до них спеціалістів екстреної медичної допомоги. Це хороший приклад наближення медичної допомоги до населення, про яке ми постійно говоримо.
Богдан ДЖАЛАПИН, головний лікар Коломийського районного центру ПМСД Івано-Франківської областіУтім, потрібно визнати, що в цілому кошторис Печеніжинської ОТГ набагато кращий, ніж у районного центру ПМСД і навіть ЦРЛ, принаймні там закладено кошти на зарплату працівникам галузі на цілий рік (чим не можуть похвалитися ні ЦРЛ, ні ЦПМСД). У повному обсязі передбачено й витрати на енергоносії, значно кращим є забезпечення паливно-мастильними матеріалами, господарськими товарами, медикаментами тощо. Тож потрібно лише врегулювати «медичну» діяльність ОТГ на рівні МОЗ, бо, очевидно, до цього часу Міністерство регіонального розвитку, будівництва та комунального господарства і МОЗ України ці питання спільно не вирішували. До того ж, перш ніж розпочинати адміністративну реформу, потрібно було провести просвітницьку роботу серед населення, особливо в малих населених пунктах. Наші реформатори взяли за зразок досвід сусідньої Польщі, але не врахували, що там медичні працівники мають право займатися приватною практикою, тобто медичні послуги надає не комунальний заклад, а ліцензовані фахівці. Й ефективність їх діяльності визначається низкою показників, зокрема зниженням захворюваності населення. І від того залежить кількість отриманих лікарем коштів від держави. Доки ж у нас багато питань лишаються невирішеними, форсувати створення ОТГ без належної законодавчої бази недоречно.
