Кардинальна реформа системи фінансування галузі докорінно змінює принципи оплати праці персоналу медичних закладів. Як саме кошти «ходитимуть за пацієнтом», і скільки їх «дійде» до зарплати лікаря первинної ланки?
У чому різниця?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського медичного університету, магістр державного управління, кандидат медичних наук
Утім, у будь-якому випадку обсяги отриманих коштів на первинній ланці залежатимуть від кількісного та вікового складу потенційних пацієнтів і аж ніяк не від наданої допомоги.
Як працюватиме така система розподілу фінансування, наразі спрогнозувати важко, оскільки на сьогодні ще існують субвенції, тож заклади, що уклади договори з НСЗУ в першій «хвилі», отримують подвійне фінансування. Реальні дані щодо спроможності чи неспроможності системи стануть очевидними у 2019 році. На жаль, аналіз проекту Держбюджету на 2019 рік виявляє негативні тенденції щодо подальшого фінансування галузі охорони здоров’я. Порівняно із 2018 роком, коли обсяги виділених на галузь коштів становили 3,5% ВВП, у 2019 році вони не перевищуватимуть 3,2% від прогнозованого ВВП. Хоча в абсолютних числах нібито сума коштів на охорону здоров’я зросте на 9,67 млрд грн (126,3 проти 116,63 млрд грн у 2018 році). Зрозуміло, що за такого фінансування важко розраховувати на суттєве покращення ситуації в галузі, у тому числі й на первинці.
Чи все врахували?
Спираючись на дані Databank is in the stage of filling up and testing щодо чисельності окремих вікових груп населення, ми визначили приблизні потенційні витрати на первинну ланку за віковими категоріями мешканців України. Так от якщо врахувати тарифи НСЗУ на 2018 рік і умови тотального підписання декларацій з лікарями, на первинну медичну допомогу має бути виділено 24,5 млрд грн. Натомість, за даними Профспілки працівників охорони здоров’я України, з 1 січня 2019 року фінансування первинної ланки передбачається в розмірі 15,3 млрд грн проти 13,3 млрд грн у 2018-му. Тобто доводиться сподіватися лише на те, що 38,5% населення України таки не підпишуть декларацій із сімейними лікарями, і за ними «підуть» лише 240 грн. І навіть тоді малоймовірно, що виділених державою коштів вистачить для забезпечення гарантованого мінімуму.
Капітаційну ставку на 2018 рік визначала компанія «Делойт Консалтинг Ел Ел Пі» із залученням Київської школи економіки за фінансової підтримки Агентства США з міжнародного розвитку. Розрахунки проводили на підставі аналізу витрат у 100 центрах ПМСД із 10 регіонів України, де були зібрані дані щодо споживання та вартості відповідних послуг.
Під час остаточного визначення розміру капітаційної ставки враховували коефіцієнт інфляції та зростання мінімальної заробітної плати. Тобто визначалися затрати з позицій status quo, що не передбачає розвитку. Так, на період 2018 року тарифи на відшкодування витрат на медичну допомогу пацієнтам, які підписали декларації зі своїми сімейними лікарями, відрізняються залежно від вікової категорії. Надалі їх обіцяли автоматично підвищувати.
При цьому не враховували (навіть на 2018 рік) потенційне зростання тарифів на енергоносії та вартості медикаментів, які хворі закуповують самостійно. Адже відшкодування вартості ліків за договорами про реімбурсацію за програмою медичних гарантій стосується лише окремих препаратів, включених до Національного переліку основних лікарських засобів. Тому, якщо розмір капітаційної ставки цього не враховуватиме, то реальні обсяги відшкодувань за медичні послуги неухильно відставатимуть від затрат, що неодмінно призведе до занепаду системи.
Аби створити повноцінну конкуренцію між державними та приватними закладами, які надаватимуть первинну медико-санітарну допомогу в Україні, необхідно встановити розмір капітаційної ставки на рівні, що відповідає вартості таких послуг у приватних закладах. Інакше їм (як, до речі, й лікарям — фізичним особам-підприємцям) буде економічно невигідно брати на себе забезпечення державних гарантій щодо надання ПМСД.
Вранці — послуги, ввечері — гроші?
Загалом на первинну медичну допомогу в другому півріччі 2018 року у Держбюджеті передбачено 8,05 млрд грн. Однак до сьогодні не розроблено механізму розподілу цих коштів в автономізованих медичних закладах, які підписали договори з НСЗУ. При тому, що в нових умовах розміри заробітної плати медичного персоналу вже не залежать від бюджетної сітки. Головний лікар центру ПМСД одноосібно розпоряджається коштами, отриманими пропорційно до підписаних сімейними лікарями декларацій з пацієнтами (якщо в трудовому договорі не прописаний умовний механізм подібного розподілу). Такий підхід приховує в собі низку небезпек.
У п. 7 Порядку використання коштів, передбачених у державному бюджеті для надання первинної медичної допомоги населенню, чітко вказано, що «оплата послуг первинної медичної допомоги за договором про медичне обслуговування населення, укладеним із НСЗУ, здійснюється на рахунки надавачів медичних послуг, відкриті в установах банків, на підставі звітів і рахунків, що внесені такими надавачами медичних послуг до електронної системи охорони здоров’я». Зверніть увагу: оплата за надані послуги здійснюватиметься на підставі звітів і рахунків, внесених надавачами медичних послуг до електронної системи охорони здоров’я, тобто post factum. Тоді виникає питання: а за які кошти заклад функціонуватиме і надаватиме послуги до моменту отримання оплати? Можливо, ті, хто уклав договори з НСЗУ у першій хвилі, і накопичать певні кошти за рахунок подвійного фінансування у 2018 році (субсидії плюс кошти від НСЗУ) й не відчують на собі риторичності цього питання, якщо його можна вирішити в юридичній площині. Однак надалі переважній більшості закладів такий «медовий» накопичувальний період не світить, як і відстрочка щодо оплати комунальних платежів та сплати податків. Тож наразі невідомо, як відбуватиметься цей процес у 2019 році.
Також постає питання про те, як «ходитимуть кошти» за мігруючими пацієнтами, котрі змінюватимуть сімейних лікарів. Його можна вирішити в разі оплати post factum за наявності повноцінного електронного реєстру, однак у нинішніх реаліях виникає кілька ризиків: оплата за відсутнього пацієнта й неоплата за новоприбулого.
Хто головний?
Ще одне питання: насправді кошти від НСЗУ «заробляють» лише сімейні лікарі, але заробітну плату потрібно виплачувати ще й адміністрації закладу, обслуговуючому, середньому медичному персоналу тощо? Окрім того, із цих коштів доведеться оплачувати комунальні послуги, вартість яких неухильно зростатиме, утримувати й ремонтувати приміщення, закуповувати витратні матеріали, інструментарій, обладнання, ліки для надання першої допомоги, засоби індивідуального захисту медичного персоналу тощо. Також значна частина коштів ітиме на оподаткування. Тож на заробітну плату лікарів залишиться значно менша сума, ніж добуток розміру капітаційної ставки та кількості підписаних декларацій. Тому, аби уникнути чварів ще й з приводу нерівномірного розподілу отриманих коштів серед медперсоналу, потрібно в трудовому договорі детально прописати механізм їх розподілу, врахувавши інфляційні ризики та непопулярні урядові рішення. Чим прозорішим і зрозумілішим він буде, тим менше ілюзій та непорозумінь виникатиме в колективі.
Усі працівники центрів ПМСД повинні чітко бачити, скільки реальних коштів залишається на заробітну плату і як вони розподіляються за коефіцієнтом трудової участі. Головні лікарі центрів ПМСД мають чітко усвідомлювати, що добробут і розвиток керованої ними установи в умовах реформування системи залежить від якісної роботи саме сімейних лікарів, їх професіоналізму, компетентності та зацікавленості в результатах роботи, котрі неодмінно позначаться на кількості підписаних з пацієнтами декларацій, а отже, й на обсягах отриманих коштів.
Ключовою функціональною одиницею ПМСД на сьогодні є сімейний лікар, а гарантом забезпечення надання медичної допомоги населенню — головний лікар центру ПМСД. Саме на нього покладено налагодження системи надання допомоги, оснащення закладу, забезпечення сервісних умов для пацієнтів і сімейних лікарів. Від його вміння встановлювати ефективні комунікації з потенційними інвесторами, плекати або шукати компетентних фахівців залежатиме ефективність діяльності центру ПМСД, а відтак і здоров’я населення на прилеглій території. Відсутність таких навичок призведе до відтоку кваліфікованих кадрів у приватний сектор чи за кордон, а також до втрати пацієнтів і банкрутства закладу.
Як мотивувати сімейного лікаря? Збільшенням заробітної плати, хорошими умовами праці, можливостями професійного росту, соціальною захищеністю. Чи може впоратися з цими завданнями керівник закладу первинки? Без підтримки місцевої влади — ні. Як і без належної уваги держави до вирішення болючих питань, що виникають у процесі реформування галузі.
