Найболючішим питанням для держави й суспільства на сьогодні є проблема недостатнього фінансування медичної галузі. Бо з механізмом розподілу коштів на її утримання в Україні начебто вже визначилися. Однак насправді історія продовжується – заклади не всіх рівнів увійшли в реформу, деякі сектори ще не сформувалися в чітку систему, процеси децентралізації також позначаються на підходах до фінансування. Як уникнути перекосів, раціонально використати обмежені ресурси й не розтягнути їх «по комірчинах»?

Марина ШЕВЧЕНКО, доцент Школи охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія», доктор медичних наук

Функції фінансування для всіх типів систем охорони здоров’я (Беверіджа, Бісмарка, Семашка, проміжних чи змішаних) є спільними, навіть якщо це не лежить «на поверхні». Таких функцій чотири: формування фінансових ресурсів; їх об’єднання (пулінг); закупівля медичних послуг; забезпечення надання медичної допомоги.

Перша передбачає не просто збір коштів, а й чітке визначення джерел їх надходження (що більше, то краще), структур, які цим займаються, а також способів сплати внесків. До базових джерел, що використовують у світі, належать як нецільові, так і цільові надходження (останні – внески соціального медичного страхування – за рахунок податків на фонд заробітної плати), добровільні авансові платежі й особисті кошти населення при безпосередньому використанні медичних послуг. Однак їх співвідношення у різних країнах значно відрізняється. Як і механізми формування коштів. Наприклад, з державних джерел їх можна залучити через загальне оподаткування (прямі і непрямі податки), яке формує доходи бюджетів; обов’язкові внески на соціальне страхування; інші податки й доходи, що спрямовуються на фінансування охорони здоров’я.

Ще більший спектр механізмів збору коштів з приватних джерел. Це внески на добровільне медичне страхування, а також прямі платежі пацієнтів за надану їм медичну допомогу: легальна оплата повної вартості наданих медичних послуг та легальні співплатежі пацієнтів, неформальні платежі медичним працівникам. Існують й так звані “зовнішні джерела” – від спонсорів, які перебувають за межами країни.

Для чого створювати фінансові пули?

Об’єднання коштів з різних джерел означає накопичення передплачених доходів населення, яке захищає його від фінансових ризиків у разі виникнення хвороб, забезпечує справедливий розподіл і використання ресурсів у системі охорони здоров’я і забезпечує її ефективне функціонування в цілому. Більшість моделей фінансування охорони здоров’я включають елементи об’єднання коштів в пул, який формується в результаті попередньої оплати, в поєднанні з прямими платежами споживачів послуг (“співучасть у витратах”).

Механізми об’єднання коштів у різних системах фінансування охорони здоров’я можуть відрізнятися:

• структурою організацій, які виконують цю функцію;
• наявністю чи відсутністю конкуренції між ними;
• структурою створюваних ними фінансових пулів, співвідношенням їх кількості з чисельністю населення;
• співвідношенням фінансових пулів на медичне обслуговування охоплених ним груп населення;
• правилами «руху» коштів між фінансовими пулами, в тому числі й з урахуванням структури потреб населення в медичній допомозі.

Варто зазначити, що коло тих, хто виконує функцію акумулювання коштів, є досить широким. До нього входять не лише державні, а й приватні установи (МОЗ, його децентралізовані підрозділи, місцеві органи влади, фонди соціального медичного страхування, приватні комерційні та некомерційні страхові фонди, громадські неурядові організації тощо). У більшості країн з високим рівнем доходів збір і об’єднання коштів в пули відбувається на рівні центрального уряду, функції збору й об’єднання коштів розподіляються між міністерством фінансів або казначейством та міністерством охорони здоров’я.

Світові експерти дійшли спільного висновку про те, що ідеальним варіантом є об’єднання фінансових ресурсів в один пул, оскільки фрагментація ресурсів негативно впливає на фінансову захищеність населення й досягнення соціальної справедливості в отриманні медичної допомоги. Безперечно, добровільні механізми страхування чи мікрострахування здоров’я як і раніше можуть бути корисними, особливо в країнах, де обов’язкові джерела гарантують тільки мінімальний рівень передоплати. Однак національний пул – це ще й стимулювання конкуренції на ринку медичних послуг, можливість врахування потреб різних регіонів та перехресного субсидування населення.

Хто замовляє музику?

У більшості країн закупівлями медичних послуг займаються ті ж організації, що здійснюють об’єднання коштів (за винятком тих, котрі відповідають тільки за перерозподіл коштів до інших фондів). Тому, як вони здійснюють закупівлю цих послуг, приділяється велика увага, оскільки з цим пов’язане поліпшення якості та підвищення ефективності їх надання.

Функцію закупівлі послуг у сфері охорони здоров’я може виконувати МОЗ або й інші міністерства, наприклад Мінфін, агенція соціального медичного страхування чи спеціальне закупівельне агентство, орган місцевого самоврядування, приватна страхова компанія, страховий фонд, що належить громаді, роботодавці.

Цікавими є приклади стратегічних закупівель у деяких країнах:

• здійснює МОЗ, в якому відсутня нова структура закупівель (Азербайджан, Білорусь, Таджикистан);
• МОЗ з новою структурою закупівель, до якої не надходять відрахування від цільових податків (Вірменія, Грузія, Литва);
• нові Фонди медичного страхування, які створено для управління коштами від нових цільових податків в рамках реформи збору коштів (Албанія, Болгарія, Хорватія, Чеська Республіка, Естонія, Угорщина, Киргизстан, Литва, Республіка Молдова, Словенія).

При цьому важливо, що в усьому світі закупівельники не виконують ролі звичайного бухгалтера, а приймають стратегічні рішення.

1. Покриття: для кого купувати медичні товари, послуги та втручання.
2. Базові пакети: які медичні товари, послуги та втручання закуповувати (і що потрібно виключити), яким чином розподіляти витрати.
3. Контрактування: у кого купити медичні товари, послуги та втручання, за якими цінами.
4. Оплата постачальника: як і скільки їм платити;
5. Якість: як забезпечити якісне медичне обслуговування.

Для того, аби впоратися з такими важливими завданнями, попередньо доведеться провести чималу роботу. Тому у світі поняття «закупівля медичних послуг» передбачає кілька послідовних етапів:

• оцінка потреби населення у медичних послугах;
• вивчення стратегії ефективності витрат для задоволення потреб (в тому числі й у профілактиці);
• обмін думками з тими, хто приймає рішення у сфері охорони здоров’я;
• виявлення завдань та пріоритетів в наданні медичної допомоги;
• визначення умов контракту (договорів) з урахуванням визначених завдань та пріоритетів;
• підписання контракту з постачальниками з врахуванням обсягів і якості надання медичних послуг, а також обсягів фінансування;
• моніторинг та оцінка діяльності постачальників – безпосередньо і шляхом опитування громадської думки;
• використання отриманої інформації на попередньому етапі для розгляду потреб, визначення пріоритетів і формування положень контракті (договорів).

Чи можна стримати розбазарювання коштів?

У світі борються з фрагментацією фінансових ресурсів системи охорони здоров’я, передусім з метою підвищення ефективності їх використання в цілому. Для цього країни напрацювали кілька стратегій. Цікавим є досвід держав, які стикнулися з цією проблемою дещо пізніше. Наприклад, Латвія, Естонія, Литва, Польща значно зменшили кількість територіальних фондів обов’язкового медичного страхування (ОМС), перетворивши їх на філіали єдиного національного фонду.

У Молдові створили Фонд ОМС, який підтримується як за рахунок запровадження нового податку на заробітну плату, так і за рахунок бюджетних коштів. У Киргизстані такий фонд існує завдяки чіткій координації пулу як бюджетних, так і коштів від оподаткування заробітної плати. До того ж у Казахстані об’єднано бюджетні ресурси на рівні обласних бюджетів.

Чеська Республіка пішла шляхом об’єднання державних платежів і внесків ОМС з подальшим перерозподілом коштів між страховиками (в розрахунку на одну застраховану особу). В такий спосіб вдалося посилити конкуренцію між чисельними страховими фондами.

Як подолати асиметрію відносин між закупівельником і постачальником?

Для цього у світі не вигадали нічого кращого, аніж контракт, який по суті є положенням про права й обов’язки його підписантів. Втім, існує кілька видів контрактів – у системі охорони здоров’я розроблено низку їх класифікацій.

1. Блок-контракти (block contracts), або ж „пакетні договори”.
2. Контракти за вартістю та обсягом (cost & volume contracts) – договори на узгоджену вартість та обсяг медичної допомоги.
3. Контракти за вартістю пролікованого випадку (cost-per-case contracts) – у договорі вказано вартість кожного випадку.

Так само розрізняють три основні методи оплати за медичні послуги.

1. Інтеграція закупівель і забезпечення послугами. Держава виділяє кошти безпосередньо постачальникам медичних послуг, використовуючи для цього бюджетні кошти, а іноді й страхові внески.
2. Розмежування функцій між фінансуючою стороною й постачальниками. Тобто функціонує інституційно відокремлене агентство із закупівель (наприклад, фонд медичного страхування або урядовий орган).
3. Населення сплачує за надані послуги безпосередньо постачальнику.

 У багатьох країнах використовується комбінація згаданих методів.

Окрім стратегічних закупівель, існують ще й так звані пасивні закупівлі (оплата послуг постачальників за кошти бюджетів різних рівнів, медичних програм, які базуються на обсягах фінансування попереднього року).

Спочатку гроші – потім послуга, чи навпаки?

Поняття “оплата медичних послуг”, “оплата медичної допомоги” характеризують економічні відносини між закладом охорони здоров’я та фінансуючою стороною щодо відшкодування витрат на надання певного обсягу медичної допомоги. Тобто це – про стосунки із закладом охорони здоров’я в цілому, а не з окремими його підрозділами чи медичними працівниками. І це важливо, особливо на етапі «ламання системи».

Методи оплати покликані формувати економічні стимули, які впливають на поведінку постачальників, зокрема, на те, які послуги вони надають, за рахунок яких ресурсів тощо. Отже, говорячи про раціональні методи, слід розуміти: це саме ті, що спрямовують постачальників на поліпшення якості медичного обслуговування, розширення доступу до пріоритетних послуг, підвищення чутливості до очікувань населення й ефективного використання ресурсів. Водночас вони обмежують зайвий попит, який стимулюється лікарями через інформаційну асиметрію у охороні здоров’я, нарощують зацікавленість медиків у задоволенні потреб пацієнтів, підвищені кваліфікації, продуктивності та якості праці. Все це впливає як на пулінг, так і на фінансову стійкість покриття.

Існує декілька класифікацій методів оплати медичних послуг, які розрізняють за домінуючим принципом відшкодування витрат.

Перший з них – ретроспективна оплата (здійснюється пацієнтом або іншим платником на момент або після отримання послуги – плата за ресурс). Вона передбачає відшкодування витрат за фактично наданий обсяг медичної допомоги, який визначає постачальник (як і види допомоги, котрі він надаватиме). Фінансуюча сторона не керує ні обсягом, ні структурою медичної допомоги, а тільки оплачує рахунки. Якість контролюється за фактом наданої допомоги.

Другий принцип – попередньої оплати, яка здійснюється із накопичених коштів за період, обумовлений угодою. Це так звана плата за відповідальність. Вона базується на відшкодуванні не фактичного, а того обсягу допомоги, який заздалегідь узгодили фінансуюча сторона й постачальник.

Проспективний принцип, з одного боку, активізує роль фінансуючої сторони як покупця, а з іншого – стимулює ширше використання інструментів планування.

Фінансові ризики, пов’язані з відхиленнями планових і фактичних обсягів медичної допомоги, розділяються між фінансуючою стороною й медичною організацією у порядку, встановленому договором або нормативним актом.

Які методи оплати найкращі?

Відповідь на це запитання шукає кожна країна окремо. До того ж «вигідні» варіанти методів оплати для держави в цілому, окремого регіону чи закладу або ж для різних служб охорони здоров’я на різних рівнях з часом можуть змінюватися. Цей процес передбачає постійне вдосконалення, оскільки постачальники адаптуються до нових умов, змінюють свої цілі, а відтак і поведінку. Вони дуже чутливо реагують навіть на незначні відхилення «курсу» системи. Єдине, що впевнено радять експерти з цих питань: потрібно починати з простих моделей оплати, з часом їх варто удосконалювати, а також розвивати спроможність системи й закладів до застосування складніших методів.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»