Рік, що минає, міг би стати знаковим для сімейної медицини, аби всі розмови щодо її реформування завершувалися виваженими рішеннями та послідовним їх втіленням. Що заважало перетворити слово на діло, і чи всі зміни на благо?
ВЗ Сімейна медицина вже давно стала фішкою реформування галузі. У цьому році розмови про первинну медичну допомогу не сходили з вуст реформаторів та їх опонентів, однак вир дискусій виявився потужнішим за струмочок реальних змін. Чому так сталося?
Олег ШЕКЕРА, директор Інституту сімейної медицини НМАПО ім. П. Л. Шупика, академік АНВО України, доктор медичних наук, професор, Заслужений лікар України ВЗ Тобто це узагальнення вже існуючих правил чи таки намагання щось кардинально змінити?
— Основні принципові напрямки діяльності медичної галузі визначені в Законі України «Основи законодавства України про охорону здоров’я». Однак у ст. 351 цього Закону все, що стосувалося первинної медичної допомоги, вмістилося на півсторінки, тобто деталі можна було трактувати на власний розсуд (і цим часто зловживали). Щодо первинної медичної допомоги, то автори законопроекту №6634 пропонують втілити європейські та світові стандарти в роботу лікарів загальної практики-сімейної медицини та закладів первинної медичної допомоги. Зокрема, у документі з урахуванням останніх вимог Всесвітньої організації охорони здоров’я та Всесвітньої організації сімейних лікарів (WONCA) уточнено визначення терміну «первинна медична допомога». Це важливо, адже як корабель назвеш, так він і попливе.
Інший принциповий аспект законопроекту — виокремлення трьох підвидів первинної медичної допомоги: долікарська первинна медична допомога, лікарська первинна медична допомога, а також первинна спеціалізована медична допомога. Раніше цього також не було.
Крім того, у проекті закону чітко прописано взаємодію між первинною та іншими видами медичної допомоги (спеціалізованою, високоспеціалізованою, екстреною, паліативною, медичною реабілітацією). Це особливо актуально в період реформ, коли відбувається розмежування видів медичної допомоги, їх фінансування тощо. Пацієнта ці тонкощі мало цікавлять, для нього головне — отримати вчасну та якісну медичну допомогу, тож усі підрозділи системи мають працювати синхронно, а не ізолюватися на окремих «островах виживання». Тому ми запрошували до опрацювання законопроекту спеціалістів за кожним напрямком — усе має бути прораховано до дрібниць, аби не виникало жодних порушень, і первинна медична допомога не опинилася сам на сам із проблемами пацієнтів. Також у законопроекті чітко прописані функціональні обов’язки сімейного лікаря, сімейної медичної сестри та всі аспекти організації роботи центру первинної медичної допомоги, амбулаторії сімейної медицини, медичного пункту.
Останній термін також запроваджено вперше, але він відповідає світовим стандартам і сучасним вимогам. З часу створення ФАПів минуло 100 років, змінилася ідеологія надання первинної медичної допомоги, тож і терміни мають їй відповідати. Зокрема, у медичному пункті можуть працювати і лікар, і фельдшер, і медична сестра. Тобто спектр можливих варіантів значно розширюється. Наприклад, якщо в населеному пункті мешкає незначна кількість населення, не варто «закріплювати» там лікаря загальної практики-сімейної медицини, адже з такою вузькою практикою він дискваліфікується. У згаданому медичному пункті достатньо медичної сестри, однак неподалік має функціонувати повноцінна амбулаторія сімейної медицини, котра об’єднає кілька медичних пунктів, і лікар виїздитиме до хворих за місцем їх проживання або за викликом медичної сестри.
Безперечно, автори законопроекту не обійшли такі важливі питання, як фінансування первинної медичної допомоги, розвиток освіти, науки, права й обов’язки пацієнтів та лікарів тощо.
ВЗ От тільки із виконанням найкращих законів в Україні справжня біда. Чи не станеться так і цього разу?
— Коли мене запитують про ставлення до того чи іншого закону, я завжди відповідаю, що в цивілізованій державі норми прийнятих законів потрібно неухильно виконувати, і крапка. Коли якісь норми закону не влаштовують суспільство, його можна оскаржити в Конституційному Суді, Верховна Рада має право внести відповідні поправки, зрештою, можна змінити чи й скасувати «поганий» закон або «відшліфувати» його підзаконними актами. Але краще не допустити прийняття недолугих законів, тобто потрібно дуже ретельно готувати тексти законопроектів, чітко дотримуватися процедури голосування за них та інших аспектів регламенту роботи Верховної Ради.
Якщо проекти законів «штампують» за короткий термін — чи ж можна сподіватися на якість таких «дороговказів»? Чому, наприклад, у законопроект №6327 після першого голосування було внесено майже тисячу правок? Бо було очевидно, що він не доопрацьований!
А щодо того, чому не виконуються закони, відповідь одна: бо за це ніхто не несе відповідальності. Як і за прийняття непродуманих рішень чи таких, що суперечать нормам чинного законодавства. Хоча будь-який міністр чи керівник нижчого рівня не має права виходити за рамки закону — це бюрократія в хорошому розумінні слова.
ВЗ Які больові точки галузі вважаєте такими, що потребують негайного вирішення?
— Найболючіше питання — фінансування, яке унеможливлює надання адекватної медичної допомоги населенню, а також створює проблеми з оплати праці медичних працівників. Посудіть самі. Українці хворіють на ті самі недуги, що й громадяни інших країн. Наші лікарі використовують такі самі ліки (тим більше, що нині процедура їх закупівель відбувається через міжнародні організації) та клінічні протоколи, адаптовані до міжнародних стандартів. Щодо кваліфікації наших лікарів — вона гідна поваги, оскільки українських медичних працівників залюбки беруть на роботу в усіх країнах Європи. Чому ж усе, як у людей, тільки оплата праці лікарів найнижча в Європі?
Найболючіше питання для пацієнтів — якість медичної допомоги. Є питання й щодо її доступності. На жаль, в Україні вона залежить від розміру гаманця хворого. Людям із високими статками медична допомога доступна завжди і всюди, навіть за межами нашої держави. Тож таким пацієнтам первинна медична допомога взагалі не потрібна, вони туди не звертаються і мають досить приблизне уявлення про її реальний стан і потреби, та й подальша її доля їх не цікавить.
Запитайте будь-кого з представників політичної еліти чи високопосадовців прізвище їх сімейного лікаря, дільничного терапевта або адресу амбулаторії, до якої вони «прикріплені». Відповіді не почуєте. Тож турботи решти 90% населення, яке має вирішувати 80% своїх медичних проблем на рівні первинної медичної допомоги, не цікаві тим, хто мусить подбати про її фінансування, організацію та розвиток. З огляду на те, що первинна медична допомога фактично бере на себе 80% усіх звернень пацієнтів, вона мала б отримувати щонайменше 50% від загального фінансування галузі (до речі, у згаданому законопроекті прописано, що всі без винятку послуги первинної медичної допомоги мають увійти до гарантованого державою пакета медичної допомоги). Однак про 50% нині ніхто не говорить. Коли помножити обіцяні 370 грн, які «ходитимуть за пацієнтом» у наступному році, на 40 млн громадян країни, отримаємо приблизно 16 млрд грн, тобто при задекларованих Держбюджетом 2018 року витратах на галузь у 100 млрд грн на первинку припаде приблизно 16%. Чи рахували якось інакше? Адже достеменно невідомо, скільки населення нині в Україні. Жодних розрахунків оприлюднено не було. Немає чітких пояснень, як саме витрачатимуться ці кошти.
До того ж згаданий відсоток «медичного бюджету», який виділяється на первинну медичну допомогу, обертається дуже скромними «багатствами», оскільки загальне фінансування галузі також мізерне. В Україні вже десятки років говорять про необхідність запровадження загальнообов’язкового державного медичного страхування, яке могло б стати додатковим джерелом фінансування охорони здоров’я. Розробили чимало відповідних законопроектів, і затвердити цю законодавчу ініціативу потрібно було, як то кажуть, ще вчора, однак до сьогодні тільки й чуємо, що суспільство не готове до такого кроку. На мій погляд, населення вже давно сприйняло цю ідею! То держава не виконує своїх зобов’язань: чинне законодавство України передбачає, що на охорону здоров’я має виділятися 10% ВВП, однак про це можна лише мріяти. До того ж в усьому світі доведено: починати реформування медичної галузі можна лише за умови стартового її фінансування на рівні 7-8% ВВП, жодна країна не ризикне цього робити з 2,7%, як почали в Україні.
ВЗ Але ж реформування розпочали тільки на рівні первинної медичної допомоги.
— І це ще одна больова точка — клаптикове реформування системи. Мовляв, давайте спочатку «вилікуємо» первинну медичну допомогу, потім вторинну, потім ще до чогось руки дійдуть. А решта напрямків мають чекати, доки їх лихоманитиме від змін інших складових єдиного цілого? Ми вже спостерігаємо за тим, у якій скрутній ситуації нині опинилася високоспеціалізована медична допомога, зокрема заклади НАМН України, котрі мають найкраще обладнання, професіоналів найвищого ґатунку, сучасні технології (і це визнає світ). Доки руки реформаторів дійдуть до високоспеціалізованої допомоги, може статися так, що лікарям первинної ланки просто не буде куди направляти хворих у разі складної патології!
Підхід до реформування галузі має бути комплексним, а його ідеологам і виконавцям потрібно мислити системно. Тож, на мою думку, керувати галуззю мають професіонали з плеяди управлінців. Це лише здається, що управляти системою легко, достатньо мати волю, рішучість і купу привабливих на слух ідей. Ні, передусім потрібні знання, хист державного управління і масштабне мислення. І ці позиції (безперечно, конкретизовані за детальними вимогами) мають бути прописані у кваліфікаційних характеристиках керівників галузі. Навіть пересічного лікаря не можуть взяти на роботу, якщо в нього немає відповідного диплома або він не задовольняє іншим вимогам, передбаченим для тієї чи іншої посади. Це саме стосується і головного лікаря закладу, і ректора вишу. А найвищі державні посади в нас передбачені для «вільних художників»? Міністр також має бути професіоналом на своєму місці!
Можливо, я озвучу непопулярну на сьогодні річ, але, на мою думку, для обрання керівників галузі вищого рівня не потрібно вигадувати різних конкурсів з окозамилюванням у вигляді електронного голосування. Необхідно затвердити відповідні кваліфікаційні характеристики та персональну відповідальність того, хто призначив людину своєї команди, за результати її роботи.
ВЗ Ви спілкуєтеся із широким колом сімейних лікарів. Як вони сприймають реформи рідної галузі?
— Так, ми дійсно проводимо багато зустрічей і конференцій (у тому числі і міжнародних), у яких беруть участь тисячі сімейних лікарів. Однак можновладці не відвідують таких заходів, попри наші запрошення, тобто вони ігнорують нагоду використати такий майданчик для того, аби відчути настрої людей, поділитися з ними своїми ідеями і баченням реформ, пояснити незрозуміле, розвіяти побоювання лікарів, пояснити логіку змін і очікувані результати.
Будь-які реформи потребують широкого обговорення, інакше їх не сприйматимуть. Більше того, сьогодні лікарі не володіють достатньою інформацією про те, що відбувається в галузі. Заяви реформаторів зазвичай не конкретні, механізм їх реалізації не деталізований, тому лікарів це насторожує, і вони часто не сприймають незрозумілих ідей. Безперечно, такою є доля будь-яких реформ — хтось від них у захваті, а комусь вони не подобаються. Однак запропоновані кроки реформ повинні бути науково обґрунтованими і мати підтримку виконавців, у конкретному випадку — медичних працівників. Лише за такого розуміння можна очікувати на позитивний результат. Приміром, у бізнесі все починається з розробки чіткого плану досягнення конкретної мети, його фінансування за кожним пунктом, і коли щось не збігається — весь план переробляють. Ми хочемо проводити реформи інакше? Не вийде.
Має бути чітка програма дій, до розробки якої потрібно залучати достатню кількість професіоналів, навіть з різними точками зору. На період виконання запропонованої реформи медичної галузі (після її обговорення, узгодження та затвердження) слід призначити талановитого менеджера з аналітичним мисленням, у якого буде своя команда, спроможна реалізувати намічене. Суспільство цікавить винятково результат реформ, а не заяви, обіцянки, роздуми про те, «як було б добре» чи як хтось не підтримує «правильних» задумів. Це — тема для мемуарів, якщо їх хтось побажає прочитати в майбутньому.
ВЗ Тож яке майбутнє чекає на сімейну медицину в Україні?
— Я не песиміст, отже, хочу вірити, що все буде добре. Якщо працювати на повну силу і разом, то ми досягнемо позитивних змін. Сімейній медицині ще ніколи не приділяли стільки уваги, як нині. Про реформи первинної медичної допомоги говорять на кожному кроці та на всіх рівнях. Важливо не заговорити цей процес, інакше люди втратять віру у краще. Стартувати потрібно зі встановлення чітких правил гри, які ніхто не матиме права змінювати протягом десятиліть. Тоді люди розумітимуть, що на них чекає, і що очікують від них. Повірте, медики прагнуть змін, а також уміють працювати, та й ентузіазм ще не зовсім втрачено, тому держава має цінувати це як дорогоцінний скарб.
Хочу поділитися приємною новиною: працівник нашого інституту в цьому році захистив першу в Україні докторську дисертацію за спеціальністю «Загальна практика-сімейна медицина». Наших фахівців цінують за кордоном, ми докладаємо максимум зусиль, аби сімейні лікарі безперервно вдосконалювали свою професійну майстерність у різних галузях медицини, оскільки останні реформи покладають на них дедалі більше відповідальності та обов’язків. Тобто великі ідеї реалізуються через конкретні справи, над якими потрібно працювати щодня. Ще одна хороша новина: Кабінет Міністрів України запропонував запровадити День сімейної медицини, відповідний Указ Президента було презентовано на засіданні Уряду 6 грудня. Медична спільнота давно чекала на таке нововведення, оскільки воно зміцнить престиж сімейного лікаря. Хочеться вірити в те, що не лише свята, а й будні сімейної медицини наповнюватимуться хорошими новинами й змінами.
Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
