Ключові означення для будь-яких реформ — їх системність та послідовність. Якщо ж перетворення відбуваються всупереч цьому принципу, вони можуть не тільки завдати шкоди, а й призвести до катастрофічних наслідків. І тоді українці своїм життям розплачуватимуться за подібні «новації» реформаторів.
Володимир МОХНАЧОВ, начальник відділу Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДАОднак плинув час, на переважній більшості виробництв з’явилися приватні власники, впровадження ринкових відносин змінило роль держави у їх регулюванні, а характер економіки, розшарування верств населення та його зубожіння (за даними Мінсоцполітики, понад 24% працюючих перебувають на рівні абсолютної бідності) унеможливили забезпечення гарантованого Конституцією рівня безоплатної медицини в попередніх обсягах. Це і спонукало Уряд до зрозумілого бажання реформувати систему охорони здоров’я та перекласти відповідальність за її фінансування на когось іншого. Здогадатися, на кого саме, не важко…
Бажання природне, але ж для його здійснення потрібно було б внести відповідні зміни до законодавства і просто сказати своїм громадянам: «Медична допомога надаватиметься за ваші кошти та під вашу відповідальність». Але таке рішення, на думку влади, було б непопулярним, а тому політично недоцільним.
Саме політична «доцільність» зруйнувала попередню систему, викресливши з неї дуже важливий елемент — професійну компетентність. Її місце в багатьох випадках замінила пасіонарна активність, прагнення суцільних перетворень без чіткого усвідомлення стратегії та тактики. На допомогу прийшли зарубіжні партнери зі своїм досвідом створення власних моделей системи охорони здоров’я.
Але тут і виникла основна колізія: у більшості розвинутих країн система охорони здоров’я перебуває під патронатом держави, і питання її фінансування економічно збалансоване — через відповідні механізми, соціальні стандарти та гарантії. Правові й економічні відносини у сфері охорони здоров’я там закладені з урахуванням багатьох факторів і врегульовані національно-правовими актами, а вони суттєво відрізняються від українських.
Крім того, неправильно оцінювати ефективність систем за простими схемами. Так, наприклад, система охорони здоров’я США — найтехнологічніша у світі, на неї витрачається близько 17-18% ВВП, але за ефективністю вона десь на 40-х рейтингових місцях серед інших країн світу з купою невирішених проблем (згадаймо хоча б медичну реформу Барака Обами). Франція, Італія, Швеція, Німеччина виділяють на охорону здоров’я 9-12% ВВП і постійно перебувають у першій двадцятці країн, Люксембург із 6% ВВП — там же, згори рейтингу, а Гонконг та Сінгапур із 4-5% ВВП — стабільно в лідерах, посідаючи 1-2-ге місця! Чому? Тому що ми всі різні!
Великою помилкою наших реформ є спроба імплементувати деякі елементи систем інших країн у вітчизняну систему охорони здоров’я без базових змін у законодавстві й урахування соціального статусу та рівня платоспроможності громадян України. Те, що може собі дозволити населення інших країн, у нас є доступним лише для незначного прошарку. Подібний підхід до реформи нагадує спробу змінити одну картинку шляхом вмонтування в неї шматочка з іншої. Але цей інший пазл не збігається за формою та малюнком, проте ми продовжуємо наполягати на своєму.
Виникає питання: яку ж систему охорони здоров’я ми реформуємо? Бюджетна в рамках нестабільних ринкових відносин й економічного спаду себе вичерпала, страхова медицина не створена, приватна система охорони здоров’я в Україні неможлива в соціально значущих обсягах. Тож, не змінивши системи, не піднявши рівня економіки, «реформатори від медицини» намагаються сьогодні проводити в країні не системне, а секторальне реформування.
Пошлюся на конкретні приклади. З 2003 року ми опікуємося проблемами невідкладної й екстреної медичної допомоги та медицини катастроф. Задовго до набуття чинності Закону України «Про екстрену медичну допомогу» в області впроваджували радикальні зміни, аби зробити цю службу справді екстреною, мобільною й ефективною. З прийняттям у 2012 році вказаного Закону служба екстреної медичної допомоги на Полтавщині стала централізованою, має єдиний диспетчерський центр, який використовує GPS-навігацію, оновлений парк санітарних автомобілів (машини категорії В і С), чітко визначену маршрутизацію доправлення пацієнта та його терміни (у місті — протягом 10 хвилин, у сільській місцевості — 20). Проведено реконструкцію та добудову приміщення центру з новим телекомунікаційним обладнанням і програмно-апаратними комплексами світового рівня. З’явилися перші позитивні результати: поліпшилася оперативність, знизилася смертність при травмах, гострому коронарному синдромі тощо, але…
Магія модних символів і трендів спонукає до дій прихильників сучасних «символічних» реформ. Після заміни старих символів — Червоного Хреста та чаші зі змією — на Star of Life і посох Асклепія, прийшла черга заміни лікарів і фельдшерів екстреної медичної служби на модний на Заході фах парамедика. І хоча нас запевняють, що за рівнем освіти ці спеціалісти — медики, але вони так і залишатимуться парамедиками, що в перекладі з латини означає «біля медика». Якось образливо це виглядає: вчишся на медика, а опиняєшся біля нього. Виникає питання: «Навіщо?» Кажуть: «Парамедик приїздить швидше!» Якщо парамедиками вважати поліцію, пожежників, волонтерів та інших, хто володіє навичками надання першої медичної допомоги (у тому числі й медиків), то, можливо, й так, але для цього «млина» треба ще й вітру — законодавча база, єдиний радіозв’язок, оснащення сучасним мобільним (не важким) медичним обладнанням, відповідними транспортними засобами, дотримання нормативів щодо кількості бригад відповідно до кількості населення, належний стан доріг, культура учасників дорожнього руху стосовно екстрених служб і багато іншого.
Фельдшерські та лікарські бригади — це фахові команди, які не тільки надають екстрену допомогу людині на місці, вживають за потреби реанімаційних заходів, рятуючи їй життя, а й можуть (і це принципово!) провести невідкладне лікування, дочекатися стабілізації стану та залишити хворого вдома під наглядом сімейного лікаря, бо мають для цього фахові навички і знання. Натомість парамедик, навчений лише прийомам невідкладної медичної допомоги, не може лікувати на місці й залишати хворого вдома, а якщо він на це буде здатний, то це вже не парамедик. Виникає питання: чи не краще удосконалювати, поглиблювати, піднімати на значно вищий рівень освіту та практичні навички сьогоднішніх працівників центрів ЕМД?
Повернуся до головної думки. Нині ми, не міняючи економічної основи, не розуміючи природи речей, наслідків, до яких призведуть зміни, перебуваючи в полоні чужих імен, назв та ідей, сліпо копіюючи чужу модель, переносимо її на наші реалії. І де ж ми врешті-решт опинимося?! Так, бригади парамедиків діють у певних країнах світу, надають першу медичну допомогу хворим і швидко доправляють їх до спеціалізованих медичних установ. Ідеться про відділення невідкладних станів лікарень інтенсивного лікування. Але ж у нас в Україні таких поки що немає! У себе в області ми тільки-но визначили ці лікарні, і вони потребують колосальних грошових витрат: вартість створення одного такого відділення на кількість населення від 200 до 300 тис. може перевищувати 200 млн грн!
Чи знайдуться в держави або в місцевих бюджетів такі кошти? Навряд чи… До того ж досі відсутня стратегія створення вказаних відділень. Не розроблені й типові проекти лікарень інтенсивного лікування І-ІІ рівнів. Знову-таки, зводячи будинок, не розробили проекту та не заклали фундаменту. І бригади парамедиків виглядають сьогодні наче дах, відірваний від будівлі.
Ще один напрямок — реформа первинної ланки. Вона, без сумніву, потрібна. Колись я працював дільничним лікарем, а потім протягом тривалого часу очолював велику поліклініку. Мені неодноразово доводилося вживати різноманітних заходів, спрямованих на підвищення ефективності, якості та зміну мотивації через запровадження диференційованої оплати праці за її результатами, тож це правильний шлях. Й у принципу «Гроші йдуть за пацієнтом» сенс є, але чи спрацює він? Адміністративно-командним старим методом — так. Через паперові розрахунки, жорсткий контроль та інше — так, спрацює, але тимчасово. І ще — болісно. Чому? Тому що неможливо досягти високого рівня диференціювання робочого процесу, його обліку та пов’язаного із цим руху коштів без електронної системи охорони здоров’я. Підвищення ефективності та якості лікувально-діагностичного процесу без звільнення лікаря від папірців неможливе! Один-два кліки — і внесені дані про пацієнта в електронну амбулаторну картку, те саме із бази даних — й отримані необхідні відомості про нього. Усе просто, але наразі де воно?
Процес реформування первинної ланки взагалі видається безсистемним. Багато громадян уже уклали декларації із сімейними лікарями і почули при цьому: «На виклик ми не приходитимемо…» Тобто лікар залишає пацієнта, який не в змозі прийти на прийом, сам на сам із хворобою. То що ж робити людям?! Вони телефонують у службу екстреної допомоги. Якщо бригада вільна, вона виїжджає, хоча призначення такої служби — екстрені випадки, які у 99,9% потребують госпіталізації. Але за умов, коли система невідкладної допомоги «приписана» до ЦПМСД, її робота не налагоджена (бракує машин, спеціалістів), фахівцям екстреної медичної допомоги у 80% випадків доводиться працювати в якості невідкладної і лише в 20% — за профілем. Це — рудимент старої системи, але нової ще немає — сучасна загальна стратегія надання населенню медичної допомоги досі не розроблена. Тому виникає загроза того, що кожної доби тільки в нашій області 800 пацієнтів можуть не отримати своєчасної медичної допомоги: сімейний лікар на виклик не йде, а бригада ЕМД не виїжджає з вищеназваних причин.
Реформа вже на порозі, а разом із нею — негативна реакція медиків і суспільства. Наразі вона формується на віртуальних почуттях, реальність надасть їй глибини і кольору. Може, краще зробити це послідовно — спочатку створити загальний проект, електронну систему, а потім уже впроваджувати саму реформу? Але і в цьому ми йдемо чужим шляхом — спочатку розробляємо або копіюємо окремі компоненти інших систем, радіємо кожному навмання придбаному комп’ютеру, а потім намагаємося їх об’єднати в систему, щиро дивуючись тому, що вона не працює. Чому ж для зведення будинку спочатку розробляють проект, вивчають ґрунти, підземні води, розраховують міцність фундаменту, передбачають ризики землетрусу та інше, а для реформи такий підхід не потрібен? Може, через це картина реформи нашої системи охорони здоров’я виглядає сьогодні, наче плямисте полотно «майстрів» Незнайки та Невмійки?
