Паліативна допомога є важливою складовою соціального захисту громадян, що забезпечує реалізацію права людини на гідне завершення життя та максимальне зменшення болю і страждань. Хоч МОЗ України і надало паліативній допомозі статусу першочергового напряму реформування, але дотепер не визначилося, що ж вважати паліативною допомогою і кого — паліативним хворим. Сьогодні ця галузь охорони здоров’я тримається винятково на ентузіазмі медиків.
ВЗ Зараз про паліативну допомогу не говорить тільки ледачий, долею тяжкохворих «щиро» зацікавлені і міністерські посадовці, і всілякі громадські та політичні діячі. Розмов дуже багато, але чи відчуваються хоч якісь покращення у цій галузі?
Володимир ЯЩЕНКО, головний лікар Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні, Голова Чернігівської обласної організації ГО «Українська ліга розвитку паліативної та хоспісної допомоги»25 січня разом зі своїми колегами з різних областей України взяв участь у засіданні «круглого столу» на тему: «Аналіз практики у сфері збору даних щодо паліативної допомоги». Усі присутні говорили про організацію паліативної допомоги, але кожен бачив її по-своєму. І тут провідну роль має зіграти Міністерство, яке мусить розробити законодавчу базу, випустити відповідні накази, розпорядження, де були б чітко прописані всі «правила гри». Нехай у мене одна точка зору, у мого колеги з Сумщини — інша, у харків’ян узагалі своя позиція, але це не має впливати на рівень надання допомоги паліативним хворим. Робити це ми мусимо за одними протоколами, в однаковому обсязі.
ВЗ В усьому світі давно прийнятий мультидисциплінарний підхід до надання допомоги паліативним хворим, а в нас дотепер побутує думка, що паліативна допомога — це тільки знеболювання.
Володимир Ященко: Дійсно, паліативний догляд у нас починався з двох компонентів: надання допомоги онкохворим у термінальній стадії та знеболювання. І це настільки чітко зафіксувалося у свідомості деяких діячів від медицини, що вони зовсім не сприймають сучасного підходу до надання паліативної допомоги. Насправді ж вона містить чотири складові: медичну, соціальну, психологічну та духовну. У такому форматі працює весь світ, й Україна не має бути винятком.
ВЗ Перше в області та одне з перших в Україні паліативне відділення було відкрите на базі Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні. Як зароджувалася паліативна допомога в області?
Володимир Ященко: Перші 12 паліативних ліжок на базі Чернігівської обласної психоневрологічної лікарні запрацювали у 2005 році. Приймали хворих з різною патологією, але перевагу, звичайно, надавали профільним пацієнтам. Фактично, ми одні з перших у країні організували паліативну допомогу для хворих неврологічного та психіатричного профілю — людей після інсульту, які потребують особливої уваги, пацієнтів із деменцією та хворобою Паркінсона, котрі вже не можуть самі себе обслуговувати та самостійно жити у соціумі. Ми побачили, що така медична послуга користується попитом, тож поступово збільшували кількість паліативних ліжок. Зараз у відділенні, яке є структурним підрозділом лікарні, — 40 ліжок, за час його існування ми надали допомогу 2199 хворим.
Важливим кроком у розбудові системи паліативної допомоги області стало відкриття паліативного відділення у Чернігівській міській лікарні №4 — на сьогодні там отримують допомогу 62 важкохворих (хоча розраховане воно на 50 ліжок). Згодом почали створювати паліативні відділення та ліжка у районних лікарнях. Зараз їх в області усього 193. Але при цьому мушу наголосити: усім критеріям відповідають лише два відділення — наше та Чернігівської міської лікарні №4, де дійсно налагоджений мультидисциплінарний підхід до надання цього виду допомоги. Інші лише поміняли вивіску, проте як були, так і залишилися терапевтичними, бо не в змозі забезпечити ані медичну, ані психологічну, ані соціальну та духовну складову.
У нашому закладі діє психологічна служба, де працюють кваліфіковані фахівці, що пройшли спеціальні курси. Вони надають психологічну допомогу не лише хворим, а і їх родичам. Маємо й лікарняний храм УПЦ, що отримав статус окремої парафії. Дев’ять років тому відкрили капличку на честь Святого Великомученика і Цілителя Пантелеймона, священик приходить спілкуватися із хворими та їх рідними, і духовна складова має велике значення для наших пацієнтів.
Надаємо й соціальну допомогу. Наші спеціалісти допомагають у відновленні необхідних паперів, питаннях нарахування пенсій, відкривають для хворих рахунки в банках. Цим займаються не тільки співробітники відділення, а і юрист закладу. І, звичайно, ми надаємо всебічну медичну допомогу: це і знеболювання, і покращення стану хворого, і лікування супутніх хвороб.
ВЗ Одні спеціалісти вважають, що паліативні відділення краще розміщувати на базі вже існуючих лікарняних закладів, інші переконані: слід будувати окремі хоспіси. Ваша думку з цього приводу?
Володимир Ященко: Я вважаю, якщо район, місто чи й область загалом небагаті, не мають «зайвих» грошей, то недоцільно будувати окремі хоспіси. Бо в маленькому закладі на 30-50 ліжок паліативні хворі не будуть забезпечені якісною медичною допомогою через відсутність можливості проконсультуватися у вузьких спеціалістів, провести лабораторне та діагностичне обстеження. На мою думку, набагато краще створювати паліативні відділення при багатопрофільних або спеціалізованих лікарнях — у такому разі якість надання медичної допомоги набагато вища. Тому ми й пішли цим шляхом.
ВЗ Як фінансується паліативне відділення, адже ваші пацієнти потребують окремої дієти, певних засобів догляду тощо?
Володимир Ященко: На жаль, на одного стаціонарного паліативного хворого (утім, як і на інших) виділяється лише 277,8 грн на добу, із яких видатки на харчування становлять 12,19 грн, на медикаменти (за винятком знеболювальних засобів, що надаються безкоштовно) — 10,63 грн. Тож для забезпечення пацієнтів належним харчуванням, засобами гігієни, препаратами для лікування супутніх хвороб вимушені залучати благодійні внески родичів пацієнтів. Ми сподіваємося: держава нарешті згадає про потреби важкохворих, але поки що випливаємо, як можемо…
Юрій Стецьков: Ми багато чуємо про безкоштовну паліативну допомогу, але поки не бачимо ніякого покращення фінансування.
ВЗ Ви кажете, що досі ані Міністерство, ані медична спільнота не визначилися, кого вважати паліативним хворим…
Володимир Ященко: Я вважаю, що паліативний пацієнт — це важкохворий із хронічною невиліковною недугою, який потребує стороннього догляду. Я не погоджуюся з тим, що це має бути лише людина із термінальною стадією недуги, жити якій залишилося лічені тижні. Бо до нас привозили пацієнтів із дуже складними невиліковними діагнозами, але завдяки правильно організованому лікуванню супутніх хвороб, підтриманню загального стану, мультидисциплінарному підходу вони відносно непогано прожили ще декілька років. Хоча, звичайно, відсоток смертності високий, бо це дійсно важкі хворі.
ВЗ Чи отримує персонал паліативних відділень доплати до зарплатні, адже робота — дуже важка як фізично, так і психологічно?
Володимир Ященко: За рахунок залучення власних асигнувань намагаємося додавати 10-15% до основної зарплати. На жаль, державні доплати таким фахівцям не передбачені. Тому формування колективів цих відділень було дуже складним завданням. Не кожний витримує, бо це дуже специфічна робота. Але спеціалісти, які залишаються, — віддані професії, і за це й ми, й пацієнти їм дуже вдячні. За 12 років у нас сформувався кістяк відділення, і зараз плину кадрів практично немає.
ВЗ Як організована в області паліативна допомога дітям?
Володимир Ященко: Наша область була однією з першій в Україні, де відкрили дитячі хоспісні ліжка — паліативний блок на 4 ліжка створено на базі Чернігівського центру медико-соціальної реабілітації дітей «Відродження» у липні 2017 року. Поки що це єдиний в Україні пілотний проект для надання паліативної допомоги невиліковно хворим дітям із прогресуючими генетичними та неврологічними захворюваннями. Його ініціатором і розробником є лікар-невролог Наталія Зенченко.
Блок гарно спланований, має затишні палати, що зовсім не нагадують лікарню, кімнату відпочинку для батьків, процедурну, кімнати гігієни, окремий вихід, обладнаний пандусом. Дітей постійно возять на прогулянки у затишний дворик центру. Персонал працює в чотири зміни, тож діти перебувають під постійним наглядом медичних сестер, лікарів, психолога, реабілітолога.
Створити паліативний блок вдалося за сприяння Міністерства соціальної політики України, Чернігівської обласної державної адміністрації та завдяки допомозі іноземних спонсорів і народного депутата, за кошти яких виконали ремонт, придбали меблі й апаратуру для кабінету медичної реабілітації. У майбутньому блок планується розширити, аби приймати дітей не тільки з Чернігова, а й з області.
Крім стаціонарного блоку на базі Дитячої поліклініки №1 Чернігівської міської ради працюють дві виїзні бригади з надання допомоги паліативним дітям удома. Медики виконують ті процедури, з якими не в змозі впоратися рідні: встановлюють катетери, крапельниці, роблять перев’язки та інші медичні маніпуляції.
ВЗ А чи є виїзні бригади для дорослих паліативних хворих?
Володимир Ященко: Зараз ми працюємо над цим питанням, плануємо створити виїзну бригаду, яка надавала б медичні послуги паліативним хворим удома. Це вкрай необхідно, бо, на жаль, зараз у нас не вистачає можливостей повністю забезпечити підтримку таких пацієнтів, і ми часто-густо вимушені забирати їх до стаціонару. А в цьому не завжди є потреба. Наприклад, у хворого зі злоякісним новоутворенням наявна судинна патологія. Проте щоб надати відповідну допомогу госпіталізувати його не варто: поставити крапельниці можна й удома — це зроблять спеціалісти виїзної бригади. Але, на мою думку, слід, щоб вона була мультидисциплінарною, аби її фахівці могли надавати різнопланову допомогу. І такий підхід буде правильним й прогресивним.
Юрій СТЕЦЬКОВ, головний лікар Чернігівської міської лікарні №4, головний позаштатний спеціаліст із паліативної медицини управління охорони здоров’я Чернігівської міської радиВЗ Чи треба розширювати мережу паліативних відділень області?
Володимир Ященко: Звісно, адже місць не вистачає. Для нашої області, де за статистикою на 1 тис. населення віком 15-64 роки припадає 480 осіб віком понад 64 роки (у сільській місцевості — 631), ця проблема є дуже актуальною. На сьогодні паліативної допомоги на Чернігівщині потребують 3023 пацієнти, 1501 хворого протягом минулого року проліковано у паліативних стаціонарних відділеннях. Але я — прихильник створення спеціалізованих паліативних відділень, а не виділення кількох ліжок у лікарнях.
На жаль, сьогодні медичні заклади на 30-40% виконують соціальні функції. Особливо це актуально для сільської місцевості, де на так званих паліативних ліжках лежать пацієнти, які не належать до цієї категорії хворих. А все через те, що стареньким немічним людям просто нікуди дітися — не вистачає місць у геріатричних пансіонатах, немає спеціалізованих соціальних центрів. Ми проаналізували ситуацію у трьох психоневрологічних лікарнях області й виявили 168 пацієнтів, які не повинні там перебувати, але й виписати додому їх рука не піднімається, бо вони потребують сторонньої допомоги. Направити ж до спеціалізованого інтернату не маємо змоги через відсутність такого в області. Ми також не можемо розмістити пацієнтів із психічними розладами у спеціалізованих будинках-інтернатах — вони по 1-1,5 року чекають своєї черги та займають наші ліжка. Наприклад, зараз в обласній лікарні 53 таких хворих, у Левоньках — 80, у Валках — 53. І це дійсно велика проблема, яка потребує негайного вирішення. Сподіваємося, що під час реформування паліативної служби цей факт та наші пропозиції будуть враховані. Тож чекаємо на зміни.
Юрій Стецьков: Відділення паліативної та хоспісної допомоги Чернігівської міської лікарні №4 відкрилося у 2011 році. Починали з 15 ліжок, на сьогодні маємо 50. Але і цього катастрофічно не вистачає, з кожним роком потреба в паліативній допомозі зростає в рази. Збільшується кількість онкохворих, пацієнтів із порушеннями кровообігу, захворюваннями серцево-судинної системи, після травм. Відділення переповнене, зараз у ньому перебувають 62 особи.
Минулого року 45% пацієнтів із термінальною стадією недуги померли у хоспісі, у гідних умовах, так, як це відбувається в усьому цивілізованому світі. Щоб розширити відділення, хочемо відремонтувати друге крило лікарні, уже підготували проектну документацію та кошторис. Міська влада обіцяє вже цього року виділити кошти на капітальний ремонт із переплануванням палат, у кожній з яких буде душ та туалет. Також плануємо обладнати окрему кімнату для спілкування хворих із родичами та священиком.
І ще одна важлива проблема — хворі, які фактично не є паліативними, але потребують постійного догляду. До мене щодня приходять родичі таких осіб і просять покласти їх у хоспіс, бо не в змозі самостійно за ними доглядати. Паралізований хворий роками лежить прикутий до ліжка, а все життя родини обертається навколо нього. Така людина потребує сестринського догляду, який родина не завжди у змозі надати. Фактично ці хворі не є суто паліативними, але ми йдемо назустріч родичам і на місяць-два беремо їх до паліативного відділення. Проте в такий спосіб вирішити проблему неможливо. Я переконаний: у місті повинна працювати медико-соціальна служба, яка доглядала б таких пацієнтів, або ж і стаціонарне відділення, куди можна було б госпіталізувати на довготривалий час важкохворих, що потребують сестринського догляду.
ВЗ Чи є паліативні відділення для невиліковних хворих із соціально небезпечними недугами, зокрема туберкульозом і СНІД?
Микола ДЕЙКУН, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Заслужений лікар України, кандидат медичних наук, професор Національного університету «Чернігівський колегіум» ім. Т. Г. ШевченкаЩодо ВІЛ-інфікованих і хворих на СНІД, то їх лікуватимуть у звичайних паліативних відділеннях, звичайно, за винятком осіб із коінфекцією, яких госпіталізовуватимуть у Бахмацьку лікарню.
ВЗ Чи треба створювати окремі хоспісні відділення для онкохворих із термінальною стадією?
Валерій ЗУБ, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний онкологічний диспансер», головний позаштатний спеціаліст зі спеціальності «Онкологія» управління охорони здоров’я Чернігівської ОДА, кандидат медичних наук, Заслужений лікар України ВЗ Скільки відділень паліативної допомоги для онкохворих було б доцільно відкрити і де саме?
Валерій Зуб: Переконаний, що в області їх потрібно кілька, бо якщо таке відділення діятиме лише в обласному центрі, то важкохворі з віддалених районів туди просто не доїдуть. На мою думку, стаціонарні відділення для догляду за паліативними онкохворими доцільно створювати або в кожному районі, або це мають бути міжрайонні заклади. У нас уже є деякі напрацювання та розрахунки з цього приводу, але поки що відсутня чітка стратегія, затверджена депутатами обласної ради, відповідно немає і фінансування вказаного проекту.
ВЗ Це проект наступного року?
Валерій Зуб: Мабуть, що так. Зараз я ще не можу сказати точно, на скільки ліжок та де відкриватимуться такі спеціалізовані паліативні відділення. Але вже цього року плануємо створити одне з них на базі Ніжинської міської лікарні, а трохи пізніше — у Прилуцькій міській лікарні.
ВЗ Чи є проблеми із забезпеченням хворих у термінальній стадії знеболювальними засобами?
Володимир Ященко: На щастя, Україна зробила певні кроки назустріч важкохворим. З’явилися нові лікарські форми знеболювальних препаратів, вони стали доступнішими. Налагоджено випуск вітчизняного таблетованого морфію, для дітей — у вигляді сиропу. Стало набагато легше виписувати рецепти на наркотичні знеболювальні препарати на триваліший термін. Зокрема, Постанова Кабінету Міністрів від 13.05.2013 р. №333 «Про затвердження Порядку придбання, перевезення, зберігання, відпуску, використання та знищення наркотичних засобів, психотропних речовин і прекурсорів у закладах охорони здоров’я» дозволяє забезпечувати пацієнтів знеболювальними наркотичними препаратами на первинному рівні. Зараз їх може виписувати лікар будь-якого фаху, коли до нього звертається хворий із хронічним больовим синдромом.
Але при цьому маємо проблему з аптечною мережею. У нашій області лише вісім фармацевтичних закладів можуть продавати опіоїдні анальгетики — усі вони належать до мережі аптек КП «Ліки України» Чернігівської обласної ради. Приватні аптеки не мають ліцензії на реалізацію підконтрольних препаратів і не хочуть її отримувати через високі вимоги до аптечних закладів, які реалізують наркотичні та психотропні препарати. Тому родичі важкохворих іноді вимушені долати великі відстані, щоб отримати знеболювальні препарати за рецептом.
Валерій Зуб: Щодо онкодиспансеру, то в нас уже кілька років діє кабінет протибольової терапії, де працюють двоє лікарів, які пройшли спеціалізоване навчання. В області відпрацьована система триступеневої терапії. Кожний онкохворий, який потребує знеболювання наркотичними препаратами, у день виписування зі стаціонару отримує рецепт із відповідним дозуванням. Але при цьому існують деякі проблеми, пов’язані з розбіжністю наказів МОЗ та МВС України щодо умов зберігання та відпуску наркотичних препаратів.
Усі наші лікарі виписують рецепти хронічним хворим на 15 днів із максимальним дозуванням. Але часто трапляються випадки, що конкретного опіоїдного препарату в аптеці немає, а є інший. Проте, щоб пацієнт його отримав, слід анулювати старий рецепт і виписати новий. А це час, упродовж якого хворий вимушений терпіти біль.
ВЗ Триває процес формування госпітальних округів. Чи планується у зв’язку із цим реформування обласної паліативної служби?
Володимир Ященко: У кожному госпітальному окрузі має бути повноцінне паліативне відділення на 30-40 ліжок і діяти виїзна мультидисциплінарна бригада для надання допомоги паліативним хворим удома. Це необхідно враховувати, обираючи лікарню інтенсивного лікування та формуючи її наповнення і штат.
ВЗ Чи створена обласна програма з паліативної медицини?
Володимир Ященко: Поки що ми цього не робили, бо не маємо ані зрозумілої позиції Міністерства, ані чіткої нормативної бази — одні гасла. Звичайно, ми працюємо в цьому напрямі, і досить вдало. Але ж вектор розвитку служби має спрямовувати МОЗ України. Тож чекаємо кроків з його боку.
Олена БЕРЕЗКІНА, спеціально для «ВЗ»
