Чим запам’ятався 2019 рік медикам України

Рік, що минає, був багатим на події для медичної галузі України. Деякі з них викликали «багато шуму з нічого», але окремі заклали фундамент подальших змін.

Новий механізм фінансування первинної ланки медичної допомоги

Первинна ланка в нинішньому році перебувала в центрі уваги реформаторів. На ній вибудовувалися всі презентації досягнень: дедалі більше пацієнтів підписали декларації, усі без винятку заклади первинки автономізувалися й перейшли на новий механізм фінансування, отримали більше коштів, аніж за субвенцією, зарплати сімейних лікарів зросли в 2-3 рази, запрацював елект­ронний рецепт на «Доступні ліки», значно спрощено паперову звітність. Записатися на прийом до сімейного лікаря можна онлайн, а проконсультуватися — телефоном, оскільки виїзд на виклик тепер не є обов’язковим. Це підтверджує й статистика НСЗУ: станом на 16 грудня 2019 року було укладено понад 29 млн декларацій, 1464 заклади ПМД отримали за договорами з НСЗУ 15 322 396 099 грн. З них: комунальні заклади — 15 млрд грн, приватні заклади — 77 млн грн, лікарі-ФОП — 67 млн грн.

Втім, не обійшлося на первинці й без «корекції курсу» — замість очікуваного сімейними лікарями збільшення розміру капітаційної ставки відбулося її зменшення для «червоного списку», який через деякий час (до того ж значно раніше, ніж це було заплановано) взагалі скасували. Унаслідок цього доходи закладів ПМД «просіли», але згодом почали вирівнюватися — за рахунок підписання нових декларацій, хоча темпи цього процесу вповільнилися, як і передбачалося. Не обійшлося й без інцидентів: верифікація декларацій виявила, що вони бувають «справжні» й «не дуже». Яскраве тому підтвердження — події в Ірпіні, коли, за результатами перевірки центру ПМСД, в електронній системі було анульовано понад 10,2 тис. декларацій і винесено припис про повернення коштів, виділених на них упродовж п’яти місяців. Цей факт набув широкого розголосу, передусім через масштабність явища. Втім, НСЗУ постійно здійснює верифікацію даних, які надходять від надавачів медичних послуг первинної ланки, і в разі виявлення порушень перераховують оплату за договорами.

Коментар

Костянтин Надутий, Голова Національної лікарської ради України

В принципі, системне запровадження подушного (капітаційного) механізму фінансування на засадах державного замовлення є позитивним кроком. Воно зумовило зростання особистих доходів персоналу надавачів первинної медичної допомоги, створило економічні стимули для дотримання державних стандартів на первинці. Водночас зарплати підвищилися вкрай нерівномірно. Якби йшлося про відмінності в оплаті праці у зв’язку з різним навантаженням на лікарів, це було б зрозуміло. Якби згадана різниця була «прив’язана» до якості їх роботи, можна було б лише вітати такий прогрес. Однак цього не спостерігаємо — багато залежить від волі керівника закладу чи його «планів» на отримані кошти.

Система колективних договорів також не відпрацьована як слід. Критеріїв якості не запроваджено. Належні умови для роботи сімейних лікарів і медсестер створено не всюди. Поспіхом впроваджена модель фінансування і управління не забезпечила універсального охоплення пацієтів. За межами уваги й відповідальності системи медобслуговування залишилися значні контингенти громадян, серед яких — уразливі щодо соціально небезпечних хвороб групи.

Економічно дискримінованими опинилися заклади ПМД у сільській місцевості — через ігнорування об’єктивно більшої видатковості сільської первинки. Якщо ми дійсно прагнемо, аби 80% проблем зі здоров’ям громадян вирішували сімейні лікарі й це стало передумовою успіху реформ на вищих рівнях, не можна ставити крапку в трансформації первинки.

Зокрема, Українська асоціація сімейної медицини пропонує внести зміни до Закону України «Основи законодавства України про охорону здоров’я» щодо відновлення вектору до надання первинної медичної допомоги на засадах загальної практики-сімейної медицини з перехідним періодом у 5-7 років. А також до Закону України «Про місцеве самоврядування», аби передбачити відповідальність органів місцевого самоврядування за недотримання повноважень щодо розвитку мережі та фінансування з місцевого бюджету закладів охорони здоров’я, власниками яких вони є, або тих закладів, де лікуються їхні громадяни. Своєю чергою, Уряд України має запровадити цільове фінансування програм стимулювання якості (активностей) первинної медичної допомоги і профілактики, а МОЗ України повинно терміново внести зміни до Порядку надання первинної медичної допомоги щодо унормування комплексного надання первинної медичної допомоги відповідно до компетенцій, розроблених Всесвітньою асоціацією сімейних лікарів (WONCA), та забезпечення її фізичної доступності.

Попереду — значно більше роботи. Шлях до ефективної національної моделі первинки, як свідчить досвід інших країн, тривалий, трудомісткий і потребує значних ресурсів. Та й здолати його можна лише за співпраці всіх зацікавлених сторін: держави, громад і професійної спільноти».

Невідворотність автономізації медичних закладів

Коли первинна ланка вже працювала за новими правилами, заклади охорони здоров’я вторинного та третинного рівнів лише планували входження у процес. Анонсований запуск програми «Безкоштовна діагностика» не відбувся саме через їхню неготовність до укладання договорів з НСЗУ (принаймні, саме цю причину називали головною). Місцева влада подекуди виявилася вкрай неповороткою щодо вчасного прийняття рішення про зміну статусу закладів на своїй території.

Одні просто вичікували, що реформа вторинної ланки відтермінується через зміну влади, інші вказували на дефіцит коштів, хтось запевняв, що процедура автономізації занадто складна й обтяжлива. Мовляв, первинній ланці забезпечили «зелене» світло у вигляді пільгових умов і кількох хвиль, вторинну ж кинули в тенета бюрократії. Відтак запуск «тотальної» реформи перенесено на квітень 2020 року, а на перший квартал наступного року виділено медичну субвенцію, аби заклади встигли і мали за що підготуватися до реформи. Також Верхов­на Рада прийняла за основу проект Закону від 13.11.2019 р. №2428 «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо невідкладних заходів у сфері охорони здоров’я», який передбачає спрощену процедуру автономізації медичних закладів і зняття обмежень щодо надання ними платних послуг. Із його прийняттям народним обранцям варто поспішити, адже розблокування процесу автономізації має стати «ложкою до обіду»: із лютого 2020 року розпочнеться процес контрактування закладів спеціалізованої ланки з НСЗУ.

Коментар

Андрій Віленський, директор Департаменту договірної роботи НСЗУ

Станом на 23 грудня 2019 року в Україні автономізовано майже 78% спеціалізованих закладів охорони здоров’я. Лідер серед регіонів — Вінниччина (98,5%). 42,6% спеціалізованих лікувальних закладів в Україні вже комп’ютеризовано. Найбільше — на Полтавщині (85,4%), у Києві (64,6%) та в Івано-Франківській області (57,3%). Водночас в електронній системі охорони здоров’я вже зареєструвалися 1009 спеціалізованих закладів, 9 — екстреної допомоги.

У цьому плані лідирують Харківська, Дніпропетровська, Вінницька та Полтавська області. Наскільки швидко увійдуть у реформу та надаватимуть якісні послуги пацієнтам спеціалізовані заклади в певному регіоні, залежить від місцевої влади».

Пілотний проект трансформації закладів вторинного і третинного рівнів медичної допомоги

У Полтавській області 1 квітня 2019 року розпочався пілотний проект трансформації закладів спеціалізованої та високоспеціалізованої медичної допомоги. В ньому беруть участь 56 лікувальних закладів, що уклали договори з НСЗУ. Модель оплати — за пролікований випадок госпіталізації. Заклад отримує кошти не на «ліжко-місце», а за лікування конкретного пацієнта. Оплата послуг відбувається за формулою: 60% — за глобальним бюджетом (історичні дані за минулий рік), 40% — за новою фінансовою моделлю.

Згідно з інформацією НСЗУ загальна сума виплат у рамках пілотного проекту станом на листопад 2019 року дорівнювала: за глобальним бюджетом — 502 765 072 грн, за випадок госпіталізації — 242 360 627 грн. Кількість опрацьованих випадків госпіталізації — 154 603.

Тож не дивно, що за останні півроку Полтавщина перетворилася на справжню медичну Мекку. Туди їдуть «реформооптимісти» за уроками успіху, скептики, аби побачити, де ж реформи «спотикаються», і численні делегації з «мозкового центру реформ», щоб переконатися: імпульси проходять так, як задумано. Можливо, кожен із них зробив власні висновки, до того ж дію пілоту подовжено до старту реформ у квітні 2020 року, тому експеримент триває. Тож орієнтир — його перші підсумки.

Коментар

Віктор Лисак, директор Департаменту охорони здоров’я Полтавської ОДА

Наступного року в рамках пілоту передусім розроблятимемо колективні угоди, які мають передбачати стимули в оплаті праці медиків, адже працювати доведеться за Господарським кодексом, і це питання виходить на перший план. Також плануємо «підтягнути» всі заклади охорони здоров’я до вимог НСЗУ і належних стандартів надання медичних послуг, передбачених гарантованим пакетом.

Й далі працюватимемо над маршрутизацією пацієнта на різних етапах надання медичної допомоги, аби досягти її високої якості. Також звернемо більше уваги на взаємодію різних ланок, щоб врегулювати систему надання медичної допомоги на всіх адміністративних територіях, проаналізувати видатки на заклади, виявити ті, котрі беруть на себе мало навантаження, а також вирішити, як структуризувати їх належним чином. Зокрема, це стосується невеликих спеціалізованих закладів, наприклад, диспансерів різного профілю, оскільки в цілому вторинну ланку в області вже оптимізовано».

Зміна системи безперервного професійного розвитку лікарів

Та чи не найбільше пристрастей в цьому році розгорілося у сфері медичної освіти. І це пов’язано не лише з подіями навколо НМУ імені О. О. Богомольця та Одеського національного медичного університету, де не припиняється епопея з обранням ректорів. Довго не вщухав ажіотаж, викликаний впровадженням Міжнародного іспиту з основ медицини (IFOM), на адресу якого від початку лунало багато критики, потім було вказано на порушення в його проведенні й нарешті мляво оголошено результати, які так і не дали відповіді на питання, «що то було» та яких висновків дійшли. Тому кожен зробив їх на власний розсуд.

Анонсовані зміни в інтернатурі також зумовили бурхливе обговорення: нові ідеї вчитися й працювати «як у Європі» не вписуються в умови й фінансове забезпечення «як в Україні». Тому в цій справі замість крапки поставлено кому. Натомість у минулому році кардинально змінено систему безперервного професійного розвитку. Скасовано передатестаційні цикли. Відтепер безперервне професійне навчання відбуватиметься постійно, і щороку лікарі звітуватимуть про відвідування освітніх заходів. Перелік останніх також суттєво розширено — це можуть бути конференції, конгреси, симпозіуми, онлайн-курси, симуляційні тренінги, семінари, цикли тематичного вдос­коналення в закладах післядипломної освіти, стажування, публікації в журналах з імпакт-фактором. Вибір тем, формату і провайдера — за лікарем! Бали безперервного професійного розвитку нараховуватимуть як за формальну, так і за не- й інформальну освіту. Процедура атестації лікарів позбулася зайвої паперотворчості: достатньо представити атестаційній комісії індивідуальне освітнє портфоліо за рік (такий порядок стартує з березня 2021 року). До того кожен лікар має набрати щонайменше 50 балів БПР, з 2022 року «планка» зросте до 100 балів, а в 2023 році — до 150 (отриманих за попередні три роки).

Коментар

Тетяна Вежновець, директор Інституту післядипломної освіти НМУ імені О. О. Богомольця, доктор медичних наук

Не менш важливими є питання: як працюватиме Акредитаційна агенція безперервного професійного розвит­ку, які вимоги висунуть до провайдерів освітніх послуг та чи будуть вони чіткими та прозорими. У 2020 році функціонуватиме перехідна модель фінансування БПР: 50% лікарів уже отримають монетизовані виплати, 50% — традиційні путівки на цикли підвищення кваліфікації, аби заклади післядипломної освіти змогли за цей період призвичаїтися до нових правил. Однак фахівці вважають, що для повноцінної адаптації потрібно більше часу».

Розробка державних стратегій охорони здоров’я

Після того як кілька років поспіль цільові державні програми в Україні не виконувалися, а останнім часом і не приймалися, справжнім «проривом» можна вважати повернення до ідеї відродження стратегічних документів подібного ґатунку. На зміну колишнім державним програмам прийдуть довгострокові стратегії з подолання тих чи інших захворювань чи вирішення особливо нагальних проблем у сфері охорони здоров’я. 27 листопада 2019 року Уряд прийняв перше рішення про затвердження кількох таких документів:

• щодо забезпечення біологічної безпеки та біологічного захисту за принципом «Єдине здоров’я» (до 2025 року);
• щодо розвитку імунопрофілактики (до 2022 року);
• щодо протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу, туберкульозу та вірусним гепатитам (до 2030 року);
• щодо розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню.

Коментар

Віктор Ляшко, заступник міністра охорони здоров’я України

Стратегія розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню визначає основи нової моделі профілактики, раннього виявлення туберкульозу та надання медичної допомоги хворим на цю недугу. Ключові зміни, передбачені Стратегією, включають орієнтацію на амбулаторне лікування хворих на туберкульоз і реорганізацію всіх протитуберкульозних закладів на території кожної області в одну юридичну особу — регіональний фтизіопульмонологічний медичний центр.

Окремо зупинюся на амбулаторному лікуванні туберкульозу, оскільки навколо цього питання дуже багато маніпуляцій. Воно не означає, що сімейні лікарі одразу почнуть лікувати всіх хворих цього профілю. Це поетапний процес — встановлення діагнозу та призначення схем лікування залишається прерогативою фтизіатрів. Будуть визначені критерії госпіталізації та виписування хворих зі стаціонарів, запроваджені нові системи оплати за лікування пацієнта із туберкульозом (у тому числі й за його результат).

Окремо розглядають питання соціальної підтримки цієї категорії хворих. Саме для вирішення згаданих питань і було схвалено Стратегію на рівні Уряду, аби в усіх областях країни реформа відбувалася «на одній хвилі».

Основною причиною погіршення епідемічної ситуації, яка наразі фіксується в Україні, є низький рівень охоплення населення профілактичними щепленнями. Цьому найбільше сприяли такі чинники, як нестабільний рівень забезпечення імунобіологічними препаратами протягом останніх років, відсутність довгострокової стратегії імунопрофілактики, низький рівень довіри населення до вакцинації через недостатню інформованість.

Для вирішення згаданих питань Уряд схвалив Стратегію розвитку імунопрофілактики до 2022 року. Цей документ визначає узгоджені засади (напрямки, механізми, терміни) розбудови національної програми імунопрофілактики та нагляду за хворобами відповідно до ратифікованих Україною глобальних і регіональних документів у сфері імунізації. Про правильність дій Уряду в напрямку покращення охоплення населення щепленнями свідчать і результати перших 100 днів його роботи. За цей період зафіксовано позитивну динаміку, зокрема охоплення щепленнями проти гепатиту В (діти до року) зросло на 23%, поліомієліту (діти до року) — на 13%, дифтерії, кашлюку та правця (діти до року) — на 14%.

Ще один важливий документ, затверджений Урядом, — Стратегія забезпечення біологічної безпеки та біологічного захисту за принципом «Єдине здоров’я» на період до 2025 року. Він передбачає поетапне створення єдиної системи у цій сфері. Така система має захищати здоров’я людей і навколишнє середовище від впливу небезпечних біологічних агентів, у тому числі й тих, що можуть призвести до надзвичайних ситуацій та загрожувати національній і міжнародній безпеці. Реалізація Стратегії ляже в основу формування подальшого плану дій з метою захисту населення від можливих біологічних загроз, сприятиме вдосконаленню національного законодавства в цьому напрямку, допоможе посилити конт­роль за дотриманням правил роботи з небезпечними біологічними речовинами, усуне прогалини в кадровому потенціалі та інформаційно-освітній кампанії серед населення і професійної спільноти».

Міністр охорони здоров’я Зоряна Скалецька своєю чергою повідомила, що в наступному році робочі групи напрацюють 8 стратегічних документів із різних напрямків.

Нова сторінка в історії української медицини

Рік, що минає, може дати потужні імпульси для подальших змін у галузі, або ж стати чернеткою для вивчення помилок і уроків. Усі його напрацювання, пілоти й результати запроваджених новацій виявилися підґрунтям для розробки Програми медичних гарантій, яку вперше затверджено в Україні. З 1 січня 2020 року її реалізація є обов’язковою для первинної ланки, а з 1 квітня — для вторинної, третинної ланок, екстреної, паліативної медичної допомоги та медичної реабілітації. Також Програма медичних гарантій включатиме реімбурсацію за програмою «Доступні ліки» в її нинішньому форматі, а із жовтня 2020 року в адміністрування НСЗУ перейде і забезпечення пацієнтів інсулінами.

НСЗУ вже розробила вимоги до надання окремих видів медичних послуг, їх перелік постійно розширюється й вдосконалюється. На окремі з них, які визнано пріоритетними (лікування гострого мозкового інсульту, гострого інфаркту міокарда, допомога під час пологів і неонатальна допомога, ендоскопічні обстеження для ранньої діагностики онкологічних захворювань), передбачено підвищені тарифи. Але для надання таких послуг лікарні мають відповідати певним вимогам.

На Програму медичних гарантій у 2020 році заплановано 72 млрд грн. Наскільки успішною буде її реалізація і які нові виклики «підкине» велика трансформація галузі в новому році, покаже час. Хотілося б, аби перемогли оптимістичні настрої.

Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»