382 млн хворих — ця цифра змушує спеціалістів усього світу відправлятися на пошуки «Святого Граалю» для лікування цукрового діабету 2 типу (ЦД 2). Результатом тривалих наукових «мандрів» став успішний контроль гіперглікемії, що призводить до збільшення тривалості життя пацієнтів. Але, як це часто буває, одне тягне за собою інше, і тепер перед діабетологією постали нові проблеми: зростаючий рівень зниження когнітивної функції, який ставить серйозні питання щодо якості життя, а також загроза ішемічного інсульту.
Сон розуму породжує чудовиськ
До когнітивних порушень належать зниження пам’яті, розумової працездатності та інших найскладніших функцій головного мозку порівняно з вихідним рівнем (індивідуальною нормою).
На жаль, для хворих на діабет це не така вже й рідкість. За даними популяційного дослідження, проведеного в США, поширеність когнітивних порушень при ЦД 2 становить 20% у чоловіків та 18% у жінок 60 років і старше. Перспективне 4-річне спостереження (Лондон, Велика Британія) за особами 65 років та старше зі слабким зниженням когнітивної функції, встановленим за Mini-Mental State шкалою (25-27), показало, що ризик порушення когнітивної функції у хворих на ЦД 2 підвищується у 2,9 разу.
Взаємозв’язок наступний: метаболічні розлади, які є «візитівкою» ЦД 2, впливають на молекулярні механізми, і це призводить до зміни функції та структури кровоносних судин. Імена «злочинців» добре відомі кожному ендокринологу: гіперглікемія, інсулінорезистентність, оксидативний стрес.
Завдяки розвитку діабетичних макро- і мікроангіопатій формуються невеликі за розмірами (лакунарні) інсульти мозку, які часто розвиваються без клініки інсульту. Також порушення церебрального кровоплину стає причиною формування тканинної гіпоксії та енергетичного дефіциту в нейронах мозку. Результатом вказаних судинно-метаболічних розладів стає ураження глибинних структур головного мозку, роз’єднання передніх коркових і підкоркових його відділів із формуванням вторинної дисфункції лобових часток мозку. Крім того, когнітивне погіршення негативно впливає на перебіг ЦД 2 та його ускладнень, значно ускладнюючи навчання хворих прийомам і методам самоконтролю та дотримання рекомендацій лікаря.
Оскільки саме когнітивна функція забезпечує раціональну взаємодію людини зі світом, якість життя суттєво залежить від того, в якому стані вона знаходиться.
Клінічна значимість і висока частота когнітивних порушень при ЦД 2 визначили позицію ряду авторів, які пропонують внести когнітивні порушення в перелік ускладнень діабету.
Важливий чинник
У світі щорічно діагностується 4,6 млн нових випадків деменції і прогнозується подвоєння кількості хворих кожні 20 років — до 81,1 млн у 2040 р. (Ferri CP et al., Lancet, 2005; 366: 2112-7). Це люди, викинуті з соціального життя.
У дослідженні MAAS (Нідерланди) вивчався вплив ЦД 2 на 12-річне змінення когнітивності у 1290 осіб віком старше 40 років. Тестування когнітивної функції в базальному стані проводилося через 6 та 12 років. Згідно з результатами, хворі на діабет показували більше зниження під час обробки інформації,виконавчої функції та утриманої словесної відповіді при 12-річному амбулаторному спостереженні порівняно з групою контролю. Тобто вони не могли нормально обробляти інформацію й адекватно реагувати на неї.
Звичайно, для забезпечення раціональної терапії важливо якомога раніше розпізнати когнітивні порушення. Із цією метою спеціалісти пропонують користуватися Адденбрукським когнітивним опитувальником.
Прості рішення
Але є й інші аспекти проблеми небезпечного дуету «цукровий діабет—мозок». Зокрема, загроза ішемічного інсульту.
Вікторія Полторак, доктор медичних наук, професор, керівник експериментального відділу ДП «ІПЕП ім. В.Я. Данилевського НАМН України»«Не виникає жодних сумнівів у тому, що інсулінорезистентність є незалежним чинником ризику розвитку інсульту. Сьогодні з’явилося нове розуміння цього процесу. Наукове суспільство знаходить додаткові чинники, що беруть участь у ґенезі цієї патології. До них належить адипонектин — єдиний адипоцитокін з антиатерогенною інсуліносенситайзерною дією. Рецептори до адипонектину широко експресуються в мозку. У ряді досліджень у хворих з ішемічним інсультом, порівняно з контрольною групою, верифіковано значно вищі рівні лептину й нижчі рівні адипонектину та греліну», — розповіла Вікторія Полторак, доктор медичних наук, професор, керівник експериментального відділу ДП «ІПЕП ім. В.Я. Данилевського НАМН України». Спеціаліст нагадала, що зменшити ризик інсульту може проста зміна способу життя пацієнта і зниження поліпрагмазії.
«Недобра» пам’ять
Третя проблема — це хвороба Альцгеймера, частота якої теж підвищена при ЦД 2. У ґенезі цього драматичного захворювання, яке призводить до повного руйнування особистості, лежить, з одного боку, дефіцит інсуліну, з іншого — інсулінорезистентність. Реалізатором патогенної дії стає оксидативний стрес — порушення балансу між продукуванням вільних радикалів і механізмами антиоксидантного контролю. Наслідком оксидативного стресу є прискорення перекисного окиснення ліпідів. У результаті гіперактивації цього процесу відбувається руйнування лізосом, ураження цитоплазматичних мембран, порушення нейротрансмісії і, зрештою, загибель нейронів.
Встановлено, що оксидативний стрес індукується при феномені так званої гіперглікемічної пам’яті.
«Розуміння гіперглікемічної пам’яті «підірвало» світ і змінило ставлення до тактики та стратегії ведення ЦД 2. Якби ми знали про це раніше, побутова поведінка багатьох із нас відрізнялася б і була зовсім іншою. Тому що, як виявилося, вже в період запліднення закладається благополуччя метаболічної системи у дітей. Гіперглікемічна пам’ять — це збереження ефектів гіперглікемічного стресу, незважаючи на нормалізацію глікемії. Цей феномен доведений як in vitro, так і in vivo та проявляється наступним чином: у хворого усувають гіперглікемію, доводять вміст глюкози до нормальної концентрації (6,5 ммоль/л) і проводять тривале лікування (40 міс. і більше). Але, незважаючи на всі зусилля, показники не відновлюються», — пояснила В. Полторак.
У січні цього року вийшли оновлені рекомендації Американської діабетичної асоціації (ADA), у яких враховується цей феномен. Згідно з ними, якщо лікар не отримує протягом 3 місяців цільового рівня глікозильованого гемоглобіну, він повинен динамічно змінювати свою тактику. На думку В. Полторак, такий підхід є дуже важливим для оптимізації терапії: «Інтенсивна терапія з першого дня діагностування ЦД 2 є ефективним методом зниження кардіоваскулярної патології. Таким чином ми гальмуємо розвиток гіперглікемічної пам’яті.
У той же час нормалізація глікемічного контролю у пацієнтів, які хворіють на ЦД 2 десять років та більше, у ряді досліджень не чинила абсолютно ніякої сприятливої дії на розвиток кардіоваскулярних ускладнень, а також не сприяла відновленню когнітивної функції».
Звичайно, хотілося б, щоб відкриття сучасної науки дозволили впоратися з проблемою цукрового діабету як такого. Але хоча «чарівної палички» у діабетологів все ще немає, кожен новий крок наближає лікарів до розуміння патогенезу цього страшного захворювання. Навіть невеликі успіхи — це все ж таки успіхи. І вже сьогодні нові знання можуть використовуватися у щоденній лікарській практиці на благо пацієнта.
У статті використані матеріали Тринадцятих Данилевських читань.
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
