За даними ВООЗ, хвороби системи кровообігу лідирують у структурі захворюваності населення планети. Тому медична наука у постійному пошуку нових засобів боротьби з цими недугами і поступово виводить їх із шеренги смертельних хвороб. Натомість в Україні спостерігається дещо інша картина: зростає не лише поширеність серцево-судинних захворювань (за останні чверть віку — утричі), а й рівень смертності від них (на 45 %), який вивів нашу країну у європейські лідери за цим показником. Лише від гострого інфаркту міокарда в Україні помирає 30 % пацієнтів, тоді як у країнах Заходу — не більш як 5 %. Різницю можна пояснити кількома причинами, передусім — відсутністю налагодженої системи надання вчасної допомоги таким хворим у нашій країні і широкого застосування новітніх методик лікування згаданої недуги, зокрема інтервенційних втручань. За світовими мірками, нормою є проведення 600 процедур коронарного стентування в разі гострого інфаркту міокарда на мільйон населення, в Україні їх виконується лише 25 на мільйон населення. Життя змусило не лише зрозуміти трагічні наслідки такого відставання, а й зробити перші кроки з метою надолужити згаяне — в Україні вже створено 13 реперфузійних центрів, але це далеко не та мережа, яку можна назвати дієвою системою. До того ж у різних країнах світу діють національні програми з інтервенційної кардіології — у нас цей напрямок розвивають ентузіасти. Вичікування виливається у тисячі втрачених життів, «економія» на стентах і спеціальному обладнанні — у мільйонні втрати економіки через смертність та високу інвалідизацію працездатного населення. Роздуми на тему як лікувати інфаркт при тому, що світ давно вже знайшов відповідь на це запитання, можуть відкинути Україну на задвірки медичної цивілізації, з яких уже ніколи й нікого не наздогнати.
ЮРІЙ СОКОЛОВ: Альтернативи не існує
Про надбання вітчизняної інтервенційної кардіології та її проблеми — наша розмова з керівником відділу інтервенційної кардіології ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска», членом-кореспондентом НАМНУ, доктором медичних наук, професором кафедри кардіології і функціональної діагностики НМАПО імені П. Л. Шупика Юрієм СОКОЛОВИМ.
ВЗ У чому перевага застосування інтервенційних методик у разі гострого інфаркту міокарда?
— Сьогодні невідкладне коронарне стентування вважається найефективнішим методом зниження показників смертності серед хворих на гострий інфаркт міокарда — воно дає змогу швидко відновити кровотік у затромбованій судині серця і запобігти рецидиву. За кордоном це вже давно довели і зрозуміли — альтернативи методу не існує, тому стентування впевнено витісняє тромболітичну терапію. Завдяки цьому смертність від ІМ там становить 4 %, а в Україні — лише за офіційною статистикою — 16 % (вона не відповідає дійсності, бо, приміром, у Києві, де ступінь виявлення високий, цей показник сягає 42 %). Вивчаючи динаміку ІМ в Україні за останні 50 років, я дійшов висновку, що коли хворому нічого не робити — від гострого інфаркту помирає 25 % пацієнтів, якщо його госпіталізувати, зробити дефібриляцію, ввести нітрати, гепарин, аспірин — 15 %, якщо застосувати тромболізис — 10 %, якщо стентування — лише 4 %. На жаль, за ці 50 років в Україні нічого не змінилося.
ВЗ А які перспективи?
— Усе залежить від того, чи задекларує МОЗ України нову концепцію лікування гострого ІМ. Рухатися у напрямку поліпшення терапевтичної тактики немає сенсу — воно і без того існує, і наскільки це можливо — себе виправдовує, але радикально не змінює ситуацію. Потрібно створювати реперфузійні центри, які мають працювати цілодобово і без вихідних (світова практика). Це принципово новий підхід у лікуванні гострого ІМ. Свого часу в Чехії, Польщі, інших соцкраїнах Європи була така ж ситуація зі смертністю від ГІМ, як і в Україні. Та вони доклали максимум зусиль, аби, по‑перше, якомога швидше доставляти хворих до лікарні, по‑друге, проводити кожному хворому коронарографію і, по‑третє, швидко відкривати затромбовану артерію, якщо у цьому є потреба. Нині у тій же Польщі проводять 600 процедур коронарного стентування на мільйон населення, і в них від гострого інфаркту помирає 4 % хворих.
Україна приєдналася до європейської ініціативи «Stent for life» («Стент для життя») — прагнення наслідувати сусідів є, а от реальних кроків щодо його втілення поки що не спостерігається.
ВЗ Може, немає на кого покласти ці завдання?
— Існує навіть власний досвід! І величезний. Відділ інтервенційної кардіології нашого Інституту, який став першопрохідцем у цій галузі, ще у 1991 році почав проводити коронарографію в разі ІМ. Потім почали застосовувати балонну ангіопластику. У 1997 році поставили у тромбовану коронарну артерію перший стент. У 2000 році — перший елютінг-стент (покритий стент), що стало значним кроком уперед.
ВЗ Це лише острівок…
— У 2001 році ми почали раз у рік проводити конференції кардіологів-інтервенціоністів, де ділимося надбаннями — останніми роками вони збирають понад 300 фахівців з усієї України. Всі свої розробки і дослідження викладаємо у монографії, підручнику з інтервенційної кардіології, оскільки вважаємо, що наш науково-практичний досвід буде корисним для багатьох колег. А три роки тому почали готувати спеціалістів для регіонів — за сприяння НМАПО ім. П. Л. Шупика (програму підготовки зареєстровано в МОЗ України). Тож із кваліфікацією кадрів проблем не буде. Проблема в іншому — спеціальності «інтервенційний кардіолог» в Україні офіційно не існує. Як і сертифікації цих спеціалістів. Далі — що очікує такого фахівця після того, як він пройшов відповідну підготовку і повернувся в регіон? У нього є хворі, є ангіографічний апарат, але немає інструментів для проведення операції (їх змушені купувати хворі, тільки не всі мають таку можливість). Цьогоріч держава закупила 6 тисяч стентів для безкоштовного забезпечення ними хворих. Тільки от як ці стенти розподіляються і куди зникають — таємниця. У МОЗ пояснюють, що стенти закуповуються за заявками з областей. Але які можуть бути заявки з областей, де таких операцій не проводять (Суми, Кіровоград, Чернівці, Тернопіль), де навіть немає відповідної апаратури? От і виходить, як у тій приказці: все у нас є, а щастя немає.
ВЗ Але ж у 13 областях реперфузійні центри таки працюють.
— І готові проводити такі операції. Однак, щоб ці центри запрацювали як належить, у країні потрібно створити цілісну систему надання допомоги хворим на ІМ. До неї мають увійти готова до обслуговування таких викликів швидка допомога (інфарктні бригади — як прообраз), самі центри, куди госпіталізуватимуть хворих, потрібне забезпечення стентами, практика цілодобового чергування фахівців тощо. Швидка допомога — ключовий момент системи, адже що більше хворих на ІМ потрапить вчасно до центрів на стентування, то більше їх виживе. До того ж виготовленням стентів повинні зацікавитися наші вітчизняні виробники — для держави це буде набагато вигідніше, ніж закуповувати їх за кордоном.
ВЗ За чим затримка?
— Потрібно прийняти програму з інтервенційного лікування гострого ІМ. МОЗ має перевірити стан обладнання у регіонах і як воно використовується. Прийнявши відповідну програму, нехай не через рік, а через 3 роки, як мінімум, але ми побачимо зміни у статистиці. Хоча для того, щоб вона була достовірною, потрібен реєстр таких хворих, документальне засвідчення планових та ургентних операцій, як це робиться у цивілізованому світі. Проект такого реєстру ми розробили ще 2 роки тому. Але його відхилили у МОЗ. Утім у межах свого центру ми ведемо такий реєстр. І знаємо, що за 2011 рік прооперовано 1200 ургентних хворих із гострим ІМ. Цього року їх буде ще більше. Ми створили громадську організацію — Асоціацію інтервенційних кардіологів, яка взяла на себе обов’язок організовувати все це. Однак проблему можна розв’язати лише на державному рівні.
ВЗ Що нового пропонує інтервенційна кардіологія сьогодні?
— Останнє слово — пластиковий стент, який може розсмоктуватися в організмі через 3 місяці. Більш того, цей пластик має лікувальну властивість — у місці його встановлення у судині формується нормальна оболонка, відновлюється здорова тканина. Думаю, що до кінця цього року ми розпочнемо застосовування таких стентів у нашому Центрі. Взагалі ж Україна дуже відстає в масовому впровадженні інтервенційної кардіології. Якщо так триватиме надалі, ми пройдемо так звану точку неповернення, і вже ніколи не наздоженемо світові технології — навіть прагнучи цього. Це та ситуація, коли може бути занадто пізно — ми втрачаємо багато людей. Нещодавно відбулося засідання Президії НАМНУ, де розглядали це питання, і було зрозуміло, що Академія — за запровадження інновацій. Тепер своє слово має сказати МОЗ України.
Матеріали підготувала Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Замість критики консенсус
Василь НЕТЯЖЕНКО, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України за спеціальністю «Терапія», член-кореспондент НАМНУ, доктор медичних наук, професор
По-перше, хочу зазначити, що статистика щодо кількості хворих на гострий інфаркт міокарда в Україні значно занижена — офіційно щороку реєструють приблизно 50 тисяч таких хворих, насправді їх щонайменше вдвічі більше. Якщо ж проаналізувати статистику по регіонах — вона здивує ще дужче. Чим, приміром, можна пояснити, що на Вінниччині набагато нижча поширеність ІМ, ніж на Полтавщині? Лише тим, що ця хвороба там гірше діагностується. Разючі відмінності у статистиці спостерігаються навіть між районами однієї області — з тієї ж причини. Подекуди «досягли» рекордних показників зменшення летальності хворих від ІМ — на рівні 3 %! Таких успіхів не мають навіть країни Європи! За даними 2010 року, в цілому по Україні у стаціонарі або вдома помирає приблизно 10 тисяч хворих на гострий інфаркт міокарда — тобто кожен 5‑й із офіційно зареєстрованих у цій категорії.
Тож постає наступне питання — добре створювати кардіологічні центри в областях, але потрібно подбати і про те, щоб медична допомога подібного рівня дійшла до райцентрів і найвіддаленіших куточків, де проживають такі хворі. І тут на перший план виходять організаційні питання, від розв’язання яких життя хворого залежить не менше, ніж від уміння лікаря. Зразковий приклад: у Хмельницькій області «окреслили» стокілометрову зону, в межах якої «швидка» доставляє всіх хворих на ІМ до обласної лікарні впродовж перших 2‑х годин після початку розвитку хвороби, як і належить.
По-третє, на часі говорити про те, наскільки адекватну допомогу отримують такі хворі. Хочу зупинитися на застосуванні в повсякденній клінічній практиці патогенетичних методів лікування, зокрема тромболітичної терапії, яка є досить ефективною. Лікувальні заклади країни повністю забезпечені тромболітичними препаратами, але дійшло до того, що їх не використовують належним чином — до цього наші лікарі не готові. МОЗ України створило контрольну комісію, яка вивчатиме, скільки таких препаратів в областях не використано. За даними минулого року, в Україні проведено 5900 тромболізисів — тобто кожен 10‑й пацієнт із ІМ отримав тромболітичну терапію — для нас це значний прогрес, хоча таку терапію повинен отримати кожен 2‑й хворий. Чому така різниця? Знову ж таки тому, що далеко не всі хворі потрапляють на лікування вчасно.
Наступне питання — коли хворому, якому проведено тромболізис, робити коронарографію. Відповідь чітка: у перші 24 години після початку хвороби. І це буде записано у новому протоколі лікування ІМ, який нині розробляється. Якщо 24 години вже минуло і хворий почувається нормально, йому не потрібна ця процедура. Натомість часто спостерігаємо, як через 3 дні, коли вже стан хворого нормалізувався, його готують на виписку, проводять коронарографію, ставлять стент і вважають, що так і повинно бути. Фахівцям, які володіють різними методами лікування гострого інфаркту міокарда, потрібно не критикувати один одного, а шукати консенсус і працювати в одному руслі, на єдину мету — одужання хворого.
НОВУ МОДЕЛЬ НАПРАЦЬОВАНО
Володимир КОВАЛЕНКО, директор ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска» НАМН України», президент Асоціації кардіологів України, академік НАМН України, професор
Забезпечення невідкладної допомоги в разі гострого інфаркту міокарда надзвичайно важливе, але, на жаль, це питання у нашій країні недостатньо розв’язане. У той час як у світі інфарктним хворим (у разі закриття прохідності коронарної артерії серця тромбом) проводять ургентну процедуру реваскуляризації (відкриття артерії тромболітиком або механічним методом із залученням катетерів та стентів), в Україні більшість таких хворих (70 %) отримують тільки медикаментозну терапію. Частота застосування тромболітиків — менш як 30 %, а первинного інтервенційного втручання — приблизно 4 %. У тих випадках, коли мають місце механічні ускладнення ІМ (кардіогенний шок, розриви серця), потрібна невідкладна допомога кардіохірургів. Та ще однією перешкодою на шляху успішного лікування ІМ є організаційні неузгодженості, відсутність налагодженої системи.
Рік тому виникло рішення про відпрацювання чіткої моделі надання невідкладної допомоги в разі ІМ у столиці, щоб після апробації її можна було поширити в усій країні. Запропонована модель базується на регіональному принципі (Київ поділено на кілька районів і за кожним із них закріплено відповідний заклад, де здійснюють хірургічні та інтервенційні втручання на серці — Інститут серцево-судинної хірургії, Інститут хірургії і трансплантології, ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М. Д. Стражеска», Київський міський центр серця), щоб можна було безперешкодно забезпечити терапевтичне вікно (2 години), впродовж якого хворого потрібно доставити у лікарню й надати йому відповідну допомогу. За таких умов летальність від ІМ можна знизити до 6‑3 %, інакше вона так і залишиться на рівні 30 %. З метою впровадження зазначеної моделі в практику охорони здоров’я буде укладено двосторонню угоду між НАМНУ і МОЗ України. Відповідний наказ також підготовлено. У разі його впровадження зможемо стверджувати, що ургентну допомогу ми надаємо згідно з європейськими стандартами. Тож потрібна лише політична воля, щоб якнайшвидше розпочати процес формування такої системи. Для Києва це взагалі не складно — тут функціонує 7 центрів, які надають інтервенційну допомогу, а хворих на ІМ щороку реєструють 2,5 тисячі, тобто 10 хворих на день припадає на кожен із цих центрів. Надати їм висококваліфіковану медичну допомогу — не проблема. Потрібно лише узгодити організаційні моменти, бути послідовними й наполегливими у реалізації ідеї.
РОЗПОЧАТИ З ПРОФІЛАКТИКИ
Геннадій КНИШОВ, директор Національного інституту серцево-судинної хірургії імені Миколи Амосова АМН України, академік НАНУ та НАМНУ, Герой України, доктор медичних наук, професор
Сучасні методи лікування інфаркту міокарда сьогодні добре відомі — головне, щоб вони широко впроваджувалися в Україні. Натомість 24 кардіологічні центри країни, які мають дороговартісні ангіографічні установки (приблизно 12 млн грн), не завантажені роботою — вони в середньому обслуговують 0,8‑1,3 пацієнта на день. Такі центри мають належним чином фінансуватися, щоб не виникало перебоїв зі стентами, тромболітичними препаратами. Наука не стоїть на місці — методи лікування інфаркту вдосконалюються, але нам слід більше звернути увагу на лікування коронарної хвороби, яка є причиною розвитку інфаркту. Тож розпочинати потрібно із правильного лікування цієї хвороби, тобто з профілактики інфаркту. На жаль, і за радянських часів, і нині профілактика не була пріоритетом. Це по‑перше.
По-друге, у нас ніхто не відповідає за невикористання тих чи тих методів лікування — наприклад, за те, що терапевт чи кардіолог своєчасно не направив пацієнта на коронарографію, яка б засвідчила, що хворому потрібно провести стентування чи шунтування, яке б своєю чергою убезпечило його від розвитку інфаркту міокарда. У жодному кардіоцентрі немає черги на коронарографію, хоча центри готові приймати дедалі більшу кількість пацієнтів, але їх туди ніхто не направляє. І це при тому, що у нас щороку реєструють понад 50 тисяч інфарктів і мільйони хворих із коронарною недостатністю, а летальність від такої патології — на рівні 30 %. Кардіологи і кардіохірурги повинні працювати пліч о пліч над розв’язанням спільних проблем. І приділяти більше уваги інформуванню пацієнтів, які мають знати про діагностичні та лікувальні можливості у разі виникнення у них серцевої патології.
