Трансформація первинки розпочалася давно і вже є певні успіхи. Із вторинною ланкою не все так райдужно – більшість стаціонарних закладів просять додаткового фінансування, амбулаторний сектор опинився «між двома реформами» і почасти отримує проблеми з обох боків. Що саме непокоїть лікарів-спеціалістів амбулаторної ланки? Про це – розмова з директором КНП «Консультативно – діагностичний центр Дніпровського району м. Києва», Головою правління Київської крайової організації ВУЛТ Даніелем Карабаєвим.
Тарифи на платні послуги потрібно «відпустити»
ВЗ Входження в реформу обіцяло закладам автономізацію й свободу в управлінні. Очікування виправдалися?
Даніель КАРАБАЄВ, директор КНП «Консультативно – діагностичний центр Дніпровського району м. Києва», Голова правління Київської крайової організації ВУЛТ– Звичайно, у нас з’явилися нові можливості й певна свобода дій. Ми можемо врегулювати цілу низку питань всередині колективу. З іншого боку міра такої свободи обмежується сумою коштів, які ми тепер вже самостійно заробляємо. Однак добре, що у цей процес ніхто не втручається. Нам не потрібно узгоджувати кожен свій крок у вищих інстанціях. На сьогодні у закладів охорони здоров’я з державою встановлено зовсім інші стосунки. Вона – замовник медичних послуг, ми – виконавці, робота яких має бути відповідно оплачена. Поза договором з НСЗУ у закладів начебто також «розв’язані руки». Однак вони «прив’язані» до тарифів на послуги, які ми можемо надавати на платній основі. На жаль, вони не є ринковими, і затверджуються відповідними розпорядженнями КМДА, на що витрачається мінімум півроку. За цей час ринок змінюється і заклади «відстають» від його розвитку. Я вважаю, що згадані тарифи потрібно «відпустити» і надати можливість керівникам закладів змінювати їх. Тоді КНП дійсно зможуть стати конкурентоспроможними, в тому числі й щодо приватних клінік. Можна прийняти єдині базові тарифи на рівні міста, запровадивши певні коефіцієнти, в тому числі й на інфляцію.
ВЗ Колектив закладу звикає до роботи за новим фінансовим механізмом?
– Хочеш не хочеш, а доводиться перелаштовуватися на ходу і вчитися. Всі вже зрозуміли: працюємо по-новому, отримуємо те, що заробили самостійно. Тож вишукуємо нові варіанти роботи в ринкових умовах, а також додаткові джерела альтернативного фінансування. На щастя, така можливість сьогодні існує, було б бажання. Наприклад, раніше наш заклад ніколи не брав участі в тендерах, нині ми є їх безпосереднім учасником. На сьогодні вже виграли понад 5 тендерів на загальну суму близько 6 млн грн, і я вважаю це хорошим результатом. Передусім тендери стосуються надання лабораторних послуг, зокрема, діагностики COVID- 19, проведення профілактичних оглядів тощо.
Державно-приватне партнерство «кульгає»
ВЗ Чи є потенціал розширити цей спектр послуг?
– На жаль, в Україні ігнорується або незрозуміло чому відкладається запровадження державно-приватного партнерства, завдяки якому можна було б дійсно розширити межі діяльності КНП. Наприклад, невелика однопрофільна приватна клініка, яка має кваліфікованих спеціалістів та сучасне обладнання свого профілю, може не утримувати власної діагностичної бази. Вона буде зацікавлена у співпраці з потужним комунальним діагностичним центром, який добре себе зарекомендував. Це приклад вдалої співпраці, вигідної як для приватного сектора, так і для держави. Я мав нагоду ознайомитися з діяльністю сучасного лабораторного центру, де працювало 60 лаборантів і 1 лікар, всі процеси були комп’ютеризовані й автоматизовані. Будь-який лікар, незалежно від того, я в якому закладі чи місті він працює, може замовити дослідження в цьому лабораторному центрі й отримати результати за певним кодом. Логістика – за рахунок лікарняних кас. Тож у госпітальному секторі залишилися тільки лабораторії для забезпечення діяльності стаціонару, тобто для ургентних досліджень. Навіщо утримувати планову лабораторію в кожному закладі? Це нераціонально. На жаль, в Україні механізм державно-приватного партнерства в охороні здоров’я в фактично не розроблений і не узаконений. Тобто формально він начебто існує, але до нього більше питань, ніж відповідей, які доведеться надавати в тому числі й контролюючим органам. Коли ми вже починаємо говорити про медицину як сферу економіки, то потрібно це закріплювати й на законодавчому рівні. На сьогодні такої політичної волі немає. Всі розуміють, що безоплатної охорони здоров’я не існує, але вперто продовжують курсувати під її «прапором».
Договори з НСЗУ не охоплюють усіх послуг
ВЗ На які пакети законтрактувався ваш центр і чи це поліпшило його фінансове становище?
– Ми підписали найбільшу кількість амбулаторних пакетів в Україні – аж 9! Оскільки наш заклад добре оснащений, ми змогли досягти такого результату і сьогодні почуваємося більш-менш стабільно. Хоча в цілому отримали коштів трохи менше, ніж за субвенцією минулого року, тому нам довелося закрити певні служби, фінансування яких не було передбачено в договорі з НСЗУ. А деякі з них перекладено на утримання міського бюджету. Зокрема, після 1 квітня постало питання про подальше існування військово-лікарської комісії, клініки дружньої до молоді, стоматологічної служби. Останню довелося реорганізувати, безоплатною залишилася тільки невідкладна стоматологічна допомога. Фінансування військово-лікарської комісії вдалося передбачити окремим підрозділом в програмі « Здоров’я киян». А от на утримання клініки, дружньої до молоді, коштів у міській програмі не знайшлося, хоча ми неодноразово зверталися з цього приводу в Департамент охорони здоров’я КМДА.
ВЗ Чи збільшилися надходження за рахунок надання пріоритетних амбулаторних послуг?
– Оскільки оплата за них відбувається за фактом надання, оцінювати результат наразі некоректно, адже фактично з березня до середини червня наш заклад працював в умовах карантинних обмежень, а 2 місяці поспіль 70% колективу були «на простої». Ми надавали виключно невідкладні послуги. Однак коли ми подали пропозиції в МОЗ України на перехідне фінансування, нам відмовили, мовляв, у інших ситуація набагато гірша.
Витрати на розвиток закладу доведеться «урізати»
ВЗ Тоді за рахунок чого підвищуватимете зарплати персоналу з 1 вересня?
– Це непросте питання. Коли ми отримали кошти від НСЗУ, то внесли дуже багато змін в Колективний договір, вирішивши, що 20% доходу має виділятися на розвиток підприємства. Але сьогодні ми змушені будемо витрачати частину цих грошей на підвищення зарплат. Адже додаткових коштів нам ніхто не надасть. У нашому колективі відійшли від поняття «отримувати зарплату» і ставиться питання про необхідність її заробляти. Тож, по-перше, ми повернулися до деяких аспектів так званого нового господарського механізму, зокрема, до бригадного підряду. Не дочекавшись загальних індикаторів якості роботи, запровадили внутрішні, на підставі яких формуємо й розподіляємо преміальний фонд. Підрозділи самостійно, з огляду на свої критерії, приймають рішення про розподіл премій серед працівників. Така система є більш справедливою. По-друге, ми внесли до Колективного договору норму: працівники, які надають медичну допомогу за додатковими пакетами, отримують премії з фонду, який акумулює 20% коштів з цих надходжень. Тобто медики, які заробляють для закладу, мають можливість реально відчути вдячність за свій вклад.
Коли керівники закладів стають заручниками
ВЗ Ваш заклад є своєрідним містком між первинною ланкою та госпітальним сектором. Налагоджено чіткий алгоритм взаємодії між цими ланками чи відчуваєте певний дисонанс?
– Сьогодні кожен заклад того чи іншого рівня рахує свої гроші та вартість наданих ним послуг, тому взаємодія між різними ланками надання медичної допомоги дедалі більше базується на ринкових відносинах. Тож фактично за всіма напрямками співпраці укладаються договори й проводяться взаєморозрахунки. Навіть якщо хтось намагається змусити заклад зробити виняток з правил, це не вдається, оскільки є протизаконним. Сьогодні заклади підзвітні передусім своїм власникам та трудовим колективам, тож усі витрати погоджуємо з ними. Тому стороннім «прохачам» доводиться відмовляти, навіть якщо справа доходить до конфлікту. Однак непорозуміння можуть виникати й через прогалини в нормативному регулюванні деяких питань. Наприклад, сьогодні нас дуже непокоїть «конфлікт інтересів» КНП та клінічних кафедр вишів. Чому головні лікарі медичних закладів мають ставати заручниками цієї ситуації? Ми ж не є орендодавцями. Ми маємо лише право оперативного управління приміщеннями лікарень. Орендодавцем є міська або районна ради, діяльність яких регулюється законом про оренду. Тому на сьогодні всі договори про спільну діяльність з кафедрами є нелегітимними і не дають права розміщувати їх в лікувальних закладах. Відтак тільки власник закладу має прийняти рішення: віддавати приміщення кафедрам в оренду безоплатно, сплачувати за них комунальні послуги чи ні. І це не повинно бути клопотом головного лікаря! Але на сьогодні маємо колізію: з одного боку хочемо допомогти кафедрам, адже їхні працівники – наші колеги, консультанти наших пацієнтів, також розуміємо важливість підготовки студентів та підвищення кваліфікації лікарів. Але з іншого боку ми не можемо піти на пряме порушення закону. Питання досі не врегульоване.
Плановий візит до вузького спеціаліста нагадує квест
ВЗ А чи узгоджено організаційні аспекти роботи різних ланок?
– Скажу більше – виникло безліч організаційних проблем. Наприклад, не зрозуміло, навіщо було ускладнювати процедуру запису пацієнтів на консультацію до лікаря вторинної ланки. До 1 квітня діяла чітко відпрацьована система, коли сімейний лікар виписував направлення на таку консультацію. Сьогодні замість нього пацієнт отримує 16-значний код і потім має самостійно записатися на прийом до фахівця. Начебто це зроблено для того, аби він міг реалізувати своє право та можливість вибрати лікаря-спеціаліста в будь-якій точці на карті України. Але окрім «свободи» пацієнтам потрібна ще й зручність. Бо 99% з них за направленням звертаються до закладу, який розміщений найближче. Зрештою, ніхто не забороняє сімейному лікарю направити пацієнта туди, куди він бажає. Тим більше, що сьогодні багато пацієнтів, особливо особи похилого віку, не вміють користуватися телефонними додатками, електронною системою і своїм особистим кабінетом. Тому вони йдуть до нас, аби хоч якось розібратися з цими складнощами й потрапити на прийом до спеціаліста. Таких пацієнтів дуже багато, ми навіть вимушені були відкрити у своєму закладі сall-центр, і тепер щодня отримуємо до 5 тис дзвінків. За останній місяць працівники сall-центру «наговорили» з пацієнтами 112 тисяч хвилин! Це витрачений час, додатковий персонал і сотні обурених пацієнтів, які можуть «потовпитися» до оператора сall-центру. А потім вони все одно приходять в реєстратуру і наш персонал допомагає записати їх на прийом! То кому від такої системи зручно? Пацієнтам – ні. Колективу закладу – також. Навпаки, сьогодні ми шукаємо партнерів, які б допомогли з адмініструванням цієї організаційної послуги.
Так само є питання щодо обсягу послуг, які мають надавати ті чи інші заклади, визначені головними в певному напрямку. Наприклад, у м. Київ 5-та лікарня була офіційно визначена закладом, котрий проводить обстеження на ВІЛ/СНІД, в тому числі й вагітних. Раптом з’ясовується, що ми маємо платити за такі послуги, якщо вони будуть надані нашим пацієнтам! Хоча кошти на це нам не надходять. Таких «дрібниць» на сьогодні ще дуже багато. Хочеться вірити, що це труднощі перехідного періоду.
Невизначеність треба перечекати чи подолати?
ВЗ Надалі чекають кращі часи?
– На перспективу також хотілося б більше визначеності. Надворі вже жовтень, а ми й досі не розуміємо, що нас чекає в наступному році. На які пакети можна буде законтрактуватися? Чи зміняться умови підписання договорів, чи з’являться додаткові можливості? Також нам дуже складно оцінювати, наскільки ми задовольняємо виконання договору НСЗУ. Поки що Національна служба здоров’я контролює лише фінансову складову договорів, але щодо якісних показників незрозуміло, за якими критеріями оцінюється діяльність закладу. Аби вони були офіційно затверджені, ми змогли б проводити внутрішній моніторинг. Ми розуміємо, що багато планів сплутав коронавірус, що нова система перебуває на етапі становлення і виникає чимало проблем з E-Health. Однак ці питання важливі і показники якості роботи повинні бути чіткими й зрозумілими.
Наразі керівників і колективи закладів непокоїть питання, якими будуть тарифи на медичні послуги в наступному році, чи підвищать їх вже з 1 січня. Адже всім зрозуміло, що 49 грн за КТ і МРТ це нонсенс! За такі кошти розвивати заклад неможливо. Однак треба бути об’єктивним: якщо на Програму медичних гарантій потрібно 5% ВВП, а виділяють 2, 5%, то чого можна очікувати? Тому я вважаю, що ситуація поліпшиться, коли запровадять коефіцієнти до базових тарифів – залежно від важливості, об’єму та складності послуги. Іноді це може підвищувати її вартість у 10 разів. Насправді це потужний стимул для медичного персоналу професійно вдосконалюватися, набувати нових навичок, надавати більш якісні послуги, а отже й отримувати вищі зарплати (якщо НСЗУ це дійсно контролюватиме й відповідно оплачуватиме). Але поки що такі плани тільки на папері, все упирається в можливості фінансування. Тому можливі перспективи активно обговорюються і « у верхах», і « у низах», але, на жаль, у паралельних площинах.
ВЗ Можливо, це через недостатню впливовість лікарської спільноти?
– Для того, аби її вплив на ситуацію в галузі був реальним, передусім потрібно прийняти дієвий закон про лікарське самоврядування, а не той, що нам нині пропонують. Не можна ділити лікарів на палати на рівні органу самоуправління. Це одна професія, спільні проблеми, завдання, принципи діяльності, етичні норми. Самоврядування лікарів має бути унітарним, а всередині організації може бути поділ на палати. Інакше це нагадує відомий принцип «розділяй і володарюй», який стане перешкодою для лікарів у відстоюванні своїх інтересів та захисті прав.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
