Якщо раніше пацієнтами сімейного лікаря вважалися всі, хто відчиняв двері його кабінету, то незабаром для цього потрібно буде пред’явити «паспорт» у вигляді декларації. Її вже встигли охрестити і перепусткою в систему, і новим прикріпним талоном, і базовим договором на отримання послуг первинки. У чому сила цього багатоликого документа? Наскільки міцно скріплюються підписами лікаря та пацієнта їх взаємні зобов’язання? Чи надає декларація хоч якісь гарантії? І чи варта паперу, на якому написана?
Ольга ЛИТВИНОВА, доцент кафедри соціальної медицини, організації та економіки охорони здоров’я з медичною статистикою Тернопільського державного медичного університету ім. І. Ф. Горбачевського, магістр державного управлінняДоговір — це угода двох і більше фізичних або юридичних осіб, яка зазвичай укладається в письмовій формі з обов’язковим дотриманням вимог цивільно-правового законодавства. У разі їх ігнорування договір визнається недійсним (повністю або частково).
Таким чином, запропонований до підписання сімейним лікарем і пацієнтом документ не є ані угодою, ані договором. Це — декларація, тобто офіційний документ, що закріплює основоположні принципи в певній сфері правовідносин і зазвичай не має прямої юридичної дії.
У проектній документації МОЗ, зокрема в інструкції до заповнення декларації, також зазначається, що вона лише підтверджує намір пацієнта скористатися своїми правами згідно з договором про закупівлю послуг первинної медичної допомоги, який укладають головний розпорядник бюджетних коштів та відповідний суб’єкт надання первинної медичної допомоги. Також декларація підтверджує вибір пацієнтом лікаря первинки.
Отож, на даному етапі проводиться робота, яка орієнтовно окреслить перерозподіл пацієнтів між сімейними лікарями. Якби бланки декларацій були нумеровані, тоді вдалося б, по-перше, отримати дані щодо кількості врахованих пацієнтів, а по-друге, уникнути можливого їх прикріплення до кількох сімейних лікарів, адже механізму відслідковування цього процесу поки що немає. Коли запрацює єдиний всеукраїнський електронний реєстр, тоді, можливо, й виявлятимуться подібні дублювання, однак в локальному режимі такий контроль майже неможливий.
Тому заповнення декларації — це ніщо інше, як звичайна звірка реальної кількості наявних пацієнтів, оновлення паспортних даних та виявлення їх дисциплінованості. І не більше. Про жодні зобов’язання сторін, обсяги надання допомоги тощо у запропонованій декларації не йдеться. У нинішньому вигляді вона не може бути й фінансовим документом, адже існуюча система фінансування вітчизняної системи охорони здоров’я на душу населення поки що не передбачає виділення коштів на конкретного пацієнта.
За таких умов у пацієнтів немає мотивації для заповнення декларацій, а в сімейних лікарів вона може «з’явитися» тільки під тиском адмінресурсу. Відтак можна спрогнозувати, що процес підписання декларацій набуде «тривалого недоконаного вигляду», аж доки не з’являться більш дієві аргументи на користь цього дійства. Поки що єдиним мотиваційним чинником для сімейних лікарів є страх, оскільки в разі відсутності у них 2 тис. пацієнтів-підписантів вони виявляться незавантаженими відповідно до нормативу. Хоча новий норматив (2 тис. пацієнтів на одного сімейного лікаря) також є досить умовним і не обґрунтованим.
Так само доки не буде визначено кінцевий мотиваційний маркер, не можна говорити й про якісний підбір пацієнтів лікарем. Якщо ж таким маркером стане ідея оплати за відвідування — сімейні лікарі віддаватимуть перевагу хворим пацієнтам і тим, хто любить лікуватись. Коли оплата здійснюватиметься за кількістю підписаних декларацій — пріоритет буде надано потенційно здоровим пацієнтами, а хворих «відсіватимуть» усіма можливими способами. Зрештою, за будь-яких «розкладів» сімейні лікарі не захочуть мати справу із хворими на соціально небезпечні недуги, нарко- та алкозалежними пацієнтами. Коли основним мотиваційним чинником буде фінансова вигода, лікар працюватиме не на хворого, а за винагороду. На відміну від усіх інших галузей народного господарства, які працюють за принципом «чим більше — тим краще», в охороні здоров’я такий підхід межує із деморалізацією й злочинністю.
Питання обсягів надання допомоги, відповідальності, обов’язків та прав сторін, визначення вартості й оплати, координація на рівнях надання допомоги мають бути закладені в основи угоди між пацієнтом і системою охорони здоров’я та договору між ним і лікарем. Однак у стратегії реформи охорони здоров’я поки що не йдеться про такі документи, до того ж вони потребують фундаменту у вигляді потужної правової бази.
Віктор КУНИЦЯ, головний лікар КЗ «Чернігівський районний центр ПМСД»На сьогодні декларація — це своєрідний статистичний талон, що підтверджує лікування пацієнта у того або іншого лікаря і є більше документом фінансової звітності, ніж договором на обслуговування. Так, на сайті МОЗ України розміщено перелік стандартних послуг, які має надавати лікар первинної ланки (сімейний лікар, терапевт, педіатр). Але не в усіх пацієнтів, особливо сільських жителів, є інтернет, щоб зайти на сайт МОЗ і ознайомитися з тим, на що вони теоретично мають право. Тому перелік послуг бажано надати кожному пацієнту, який ставить під декларацією підпис, для розуміння того, на що він може розраховувати в разі звернення до лікаря первинної ланки. У такий спосіб можна одразу зняти частину претензій хворого до лікаря й уникнути багатьох непорозумінь.
Нині МОЗ України пропонує сімейним лікарям «набрати» по 2 тис. пацієнтів. Я вважаю, що для сільської місцевості це не буде проблемою — наші дільниці розділені так, що на одного лікаря нині припадає приблизно 2-2,5 тис. осіб, а оскільки медиків на селі не вистачає, часом лікарям доводиться працювати за двох, обслуговуючи по 3,5 тис. пацієнтів. На мою думку, більшість хворих залишиться на своїх дільницях, у своїх лікарів. Але, звичайно, знайдуться й такі, що захочуть обслуговуватися в сімейних лікарів з обласного центру або іншого населеного пункту.
Тож нас більше турбує не дефіцит підписантів декларацій, а відсутність надійного програмного забезпечення. Сімейний лікар, який створює реєстр своїх пацієнтів, має бути впевненим у тому, що їх персональні дані надійно захищені і не потраплять в чужі руки. З цим поки що складно. Інше питання — як відстежити декларації пацієнта, який може одночасно «прописатися» в кількох лікарів. Для цього має бути єдиний реєстр хворих з доступом до нього кожного лікаря первинки. До того ж програмний ресурс не повинен «зависати», а з цим, знову ж таки, можуть виникнути проблеми, в тому числі й через низьку якість інтернету в сільській місцевості. Має бути вирішене й питання забезпеченості лікарів комп’ютерами. Лише одна об’єднана громада нашого району впоралася з цим завданням, решта лікарів експлуатують власні комп’ютери.
Іще одне питання, яке не можна обійти увагою: за якими критеріями адміністрація повинна фінансово стимулювати лікаря, котрий працює в центрі ПМСД? Якщо діяти згідно з новим проектом, можна використовувати єдиний показник: скільки підписано декларацій, стільки й заробив коштів. А як бути з такими показниками, як обсяг виконаної роботи, стан здоров’я населення, смертність немовлят, своєчасна діагностика соціально-небезпечних хвороб, раннє виявлення злоякісних патологій? Їх взагалі не враховувати? На мою думку, роботу лікаря первинки потрібно оцінювати не лише за кількістю пацієнтів, але й за результатами його безпосередньої роботи.
Для багатьох медичних працівників не зрозуміло, звідки взяли «розрахунок» у 210 грн на одного пацієнта первинки на рік. На сьогодні у штаті нашого центру працює 30 лікарів, які обслуговують понад 52 тис. жителів Чернігівського району. Згідно з діючою схемою розрахунків на утримання первинної ланки у 2017 році нам потрібно щонайменше 17 млн грн, якщо ж рахувати «по-новому», вийде приблизно 11 млн грн. І це при тому, що ми і раніше не шикували – понад 80% із вказаної суми йшли на виплату зарплати, решта — на комунальні послуги, паливно-мастильні матеріали, і дуже невеликий відсоток — на дезінфекційні засоби та препарати для надання невідкладної допомоги. Як скорочувати видатки? Не опалювати приміщень, не вмикати світла, не закуповувати витратних матеріалів чи відмовитися від санітарного транспорту?
Дуже насторожує пропозиція Міністерства відмовитися від виїздів лікарів первинки на виклики хворих додому. На думку медичних працівників, це неможливо, особливо коли йдеться про обслуговування сільського населення — жителі віддалених населених пунктів не повинні залишитися без медичної допомоги.
Юридично не прописаний й інший аспект: хто має обслуговувати хворих, якщо лікар, з яким вони підписали декларації, відсутній на роботі (у відпустці, захворів або з ним трапилася інша непередбачена ситуація). У яких випадках його може підмінити фельдшер? Чи, можливо, він має укладати угоди на обслуговуванні хворих з іншими сімейними лікарями? А як обслуговувати пацієнтів, які з тих чи інших міркувань (наприклад, певних релігійних переконань) не захочуть підписувати декларацію? Вони взагалі залишаться без медичної допомоги? І як за це відповідати лікарю, до якого вони звернулися без декларації? Як пацієнту перепідписати декларацію в разі зміни місця проживання, хто це відслідковуватиме — знову сімейний лікар?
На мою думку, нові ідеї реформування первинки висунуть нові питання й перед новоствореними об’єднаними громадами — як їм організовувати «свою медицину». Наприклад, у нашому районі вже створено три таких громади, але поки що і вони, і лікарі, які там працюють, схиляються до думки, що краще мати єдиний центр ПМСД, хоча в інших районах з’явилися випадки створення окремих для кожної громади центрів. Переконаний, що навіть у разі відміни фінансування закладів первинної ланки через центри ПМСД їх потрібно залишити у вигляді організаційно-методичних центрів, які об’єднуватимуть та координуватимуть роботу всіх лікарів первинки. На жаль, в ініціативах МОЗ дуже багато «білих плям», проекти змін на первинці «сирі» і медична спільнота має до них багато питань, тож сподіваємося на їх доопрацювання.
Віталій ПАВЛЕНКО, головний лікар КЗ «Центр ПМСД №1 м. Полтави»Але я був би нещирим, аби сказав, що нам усе зрозуміло з майбутнім реформуванням. Немає головного — алгоритму його впровадження. Час минає, а ми й досі не знаємо, як нас фінансуватимуть і як нам діяти в нових умовах. Нині ми підпорядковані міському управлінню охорони здоров’я і владі міста, маємо ліцензію медичної неприбуткової установи. У майбутньому фінансування здійснюватиме Національна служба здоров’я України. Не зрозуміло, чи доведеться нам переоформляти ліцензію. У якому форматі укладатиметься угода між пацієнтом і сімейним лікарем: як форма фінансової звітності, у вигляді якоїсь централізованої картки чи це буде щось інше? До цього часу жодних пояснень і відповідей нам не надано, команди готувати «зелені» списки пацієнтів також не надходило. А між тим наші відвідувачі дедалі частіше звертаються до сімейних лікарів із запитанням: «Коли заповнюватимемо декларацію на обслуговування?» Зацікавлені в цьому і самі лікарі, адже вони розуміють, що тепер їх зарплата залежатиме від трудового внеску, кваліфікації, обсягу роботи. Кожен хоче заробити більше, бо те, що вони отримують сьогодні, нічим іншим, як зрівнялівкою, не назвеш.
Сподіваюся, що ставка в сімейного лікаря залишиться, як і раніше. Але, набувши статусу розпорядника коштів, ми зможемо доплачувати кращим лікарям надбавки до основного заробітку.
Збільшення кількості пацієнтів нас не лякає, адже вже зараз на кожного сімейного лікаря припадає від 1,8 тис. до 2 тис. осіб. Відпрацюємо й фінансовий механізм передачі «договірного» пацієнта іншому лікарю на час відпустки чи хвороби. Також не бачу складності в укладанні «сімейних» угод з лікарем. На мою думку, усі члени однієї родини захочуть обслуговуватися в одного й того самого фахівця, який «вхожий» до них (майже 70% наших сімейних лікарів працюють на дільниці по 10-15 років і добре знають своїх пацієнтів).
Така модель реформування первинної ланки медицини вже давно апробована в Європі. Я неодноразово вивчав досвід роботи амбулаторій загальної практики-сімейної медицини в місті Штутгарт (Німеччина) і переконався, що альтернативи цьому шляху немає. Багато німецьких лікарів ведуть приватну практику. Не бачу перешкод у цьому і для своїх колег: один наш сімейний лікар вже оформляє відповідну ліцензію, і наш заклад має можливість надати йому в оренду приміщення. Сподіваюся й на те, що в разі повної автономності наших закладів, коли ми самі розпоряджатимемося коштами й приміщеннями, вирішити перелічені проблеми буде набагато простіше.
Микола КЛІМОВ, заступник Голови Черкаської обласної організації Профспілки працівників охорони здоров’я України, Заслужений лікар України Нам говорять про необхідність укладання договорів з пацієнтами, але зразка такого документа ще ніхто не бачив. Запропонували лише проект декларації, яка фактично є візитівкою пацієнта (містить лише дані про нього). І жодних зобов’язань сторін, їх прав, переліку медичних послуг, які лікар має надати, а також вимог до пацієнта, яких він має дотримуватися під час лікування, виконання призначень лікаря чи профілактичних заходів. Чи має право лікар відмовити «неслухняному» пацієнту в укладенні договору або розірвати його вже після підписання? Якими можуть бути заохочення для «зразкових» пацієнтів або санкції для порушників режиму? Відповідей на ці запитання немає.
Також насторожує те, що після відміни Наказу МОЗ №33, який регламентував навантаження на лікаря та медичний заклад, сімейного лікаря «довантажують» пацієнтами — віднині він повинен обслуговувати вже 2 тис. осіб (замість попереднього нормативу — 1,2 тис. осіб на селі і 1,5 тис. у місті). Зрозуміло, що це негативно вплине на якість надання медичної допомоги.
До того ж багато пацієнтів з певних причин (відмінне здоров’я, місце реєстрації інше, ніж місце проживання, відвідують приватний заклад) не звертаються до своєї сімейної амбулаторії. Тобто частина населення взагалі не знає, хто у них сімейний лікар. Тому, коли справа дійде до «виборів», вони не зможуть зорієнтуватися в тому, хто з фахівців кращий. Також є багато самотніх людей похилого віку, які навіть не знають, що їм потрібно зробити такий вибір, тож їм швидше за все дістануться ті лікарі, які з різних причин залишилися незайнятими, або ж таких пацієнтів розподілять автоматично. То про яку свободу вибору ми говоримо? Певна частина населення може взагалі залишитися без «свого» лікаря. Адже, скільки не навантажуй лікарів, усіх пацієнтів вони «охопити» не зможуть. Вже нині з цим виникають проблеми, наприклад, на Черкащині укомплектованість лікарями не перевищує 70%.
Запропонований підхід порушує не тільки структуру надання медичної допомоги, а й принцип «сімейності» лікаря: кожен з членів родини може укласти договір з іншим лікарем, і такі випадки будуть непоодинокими, особливо в містах. Тоді якого фахівця вважати сімейним: того, хто лікує чоловіка, чи того, кого обрала дружина? Навіть дільничний лікар був більш сімейним.
На жаль, на сьогодні не виписано і чітких критеріїв оцінки роботи лікаря первинної ланки, тож заяви про те, що лікар, який підпише більше декларацій, є кращим, — профанація. У містах більше пацієнтів набере той лікар, котрий, як кандидат у депутати, проведе вдалу «передвиборчу» кампанію: обійде мешканців мікрорайону й умовить записатися до нього. При цьому вибір пацієнта не гарантує йому отримання якісної допомоги.
Я вважаю доцільним оцінювати кількість і якість наданої лікарем медичної допомоги за коефіцієнтом його трудової участі, а також запровадити пропорційну доплату за кількісні та якісні показники (за підсумками роботи за місяць, квартал, рік). У разі недбалої роботи лікаря необхідно запровадити штрафні санкції. А я впевнений, що не всі лікарі якісно обслуговуватимуть населення — траплятимуться випадки задавнених онкозахворювань, туберкульозу тощо. Так, це жорсткий контроль, але якщо розробити чіткий і зрозумілий механізм, він буде справедливим. Бо ажіотаж навколо кількісних показників роботи лікаря відсуває її якість на другий план.
Також реформатори «забули» розробити механізми розрахунку за послуги фахівців другого рівня медичної допомоги (наприклад, вузькопрофільних спеціалістів, лабораторної та діагностичної служб), до яких сімейний лікар направлятиме своїх пацієнтів. Адже рук і очей лікаря загальної практики, фонендоскопа і тонометра, які видадуть йому згідно з новим табелем оснащення, недостатньо для надання медичної допомоги.
Медиків дуже непокоїть нинішній курс на розрив налагоджених зв’язків між первинною та вторинною ланками, який фактично вже реалізовано. Це — крок назад. У містах він взагалі виглядає штучно, бо там згадані ланки завжди працювали синхронно (в рамках поліклінік). Нині ж вторинний рівень допомоги фактично перетворюють на первинний. Це неприпустимо! У сільській місцевості ситуація дещо відрізняється: там немає інших спеціалістів, окрім фельдшера та сімейного лікаря, тому створення центрів ПМСД — єдино правильний вихід. Хоча їх також варто було б зробити не самостійними закладами, а підрозділами районних поліклінік.
Медики негативно сприймають політику Міністерства охорони здоров’я, яке називає реформуванням будь-які ініціативи. Реформа — це глобальні зміни, які системно впливають на ситуацію і в результаті призводять до її поліпшення. Натомість запроваджуються якісь невиважені, непродумані новації. А потім їх доводиться обговорювати і виправляти (якщо ще вдасться). Та й рішення приймаються кулуарно — без реальної участі широкої громадськості, без залучення медичної спільноти. Чому тоді МОЗ дивується, що його не розуміє і не підтримує основна маса лікарів й пацієнтів?
Олена МОЙСІЄНКО, заступник головного лікаря з поліклінічної роботи КЛПЗ «Чернігівська міська лікарня №3» А чи всі лікарі зможуть надавати однаковий перелік послуг? Наприклад, нині обговорюється питання, чи потрібно проводити на первинному рівні гематологічні дослідження, чи обмежитися лише забором крові для них та тестовими дослідженнями.
Поки що всі рекомендації перебувають на стадії проекту і не затверджені на законодавчому рівні. Це стосується й переліку діагностичних процедур та лабораторних досліджень в межах ПМД (їх 20, у тому числі й рентгендослідження грудної клітки та біохімічні аналізи крові). Так от, коли лікар первинної допомоги працюватиме в складі поліклініки, у нього не виникатиме проблем з проведенням пацієнтам згаданих обстежень. Однак лікар-ФОП усі ці напрямки роботи не охопить, та й обладнання в нього не вистачить. Міністерство розробило табель матеріально-технічного оснащення робочого місця лікаря первинки, передбачивши в ньому 27 позицій, однак не в усіх лікарів є і половина з цього переліку. Лікарю-приватнику потрібно купити або орендувати необхідне обладнання, утім за ті 35 тис. грн, які в середньому розрахувало МОЗ на кожного лікаря, цього зробити практично неможливо. Хоча в таблиці розрахунків на придбання обладнання і заплановано 10 тис. грн, однак з 25 тис. грн, що залишаться, лікарю-ФОП необхідно буде оплатити податки, комунальні послуги, оренду приміщення, купити паливно-мастильні матеріали, провести хоча б профілактичний ремонт машини, виплатити зарплату медсестрі, водію, молодшому медичному персоналу. Навіть якщо сімейний лікар працює в команді (поліклініка, центр ПМСД), йому буде дуже складно «протриматися» на такі гроші. Кошти надходитимуть до медичного закладу, а далі все залежатиме від політики керівництва (вирішить воно платити лікарю фіксовану ставку чи її розмір залежатиме від кількості обслуговуваних пацієнтів). Частина ж коштів залишатиметься на утримання адміністрації, витрати тощо. Лишається сподіватися, що з часом ринок сам відрегулює всі питання — хороші спеціалісти отримають більше пацієнтів, і, відповідно, підвищаться їх доходи.
На сьогодні ж більше запитань і проблем, аніж упевненості. Найбільшою проблемою є єдиний електронний реєстр усіх пацієнтів і робота з ним в системі обміну медичною інформацією (це має запобігати тому, що пацієнт зареєструється у кількох лікарів). Для цього потрібно комп’ютеризувати всі лікарські кабінети, але поки що не зрозуміло, чи буде розроблено відповідну державну програму і виділено фінансування. Міністерство анонсувало розробку та подання на розгляд КМУ пілотного проекту щодо впровадження електронної системи обміну медичною інформацією, спеціальних програм для надійного захисту персональних даних пацієнтів, запровадження електронної системи міжнародної класифікації звернень, тож сподіваємося, що все це дійде до кожного лікаря.
Серйозні питання виникають і з приводу надання невідкладної допомоги. МОЗ вважає, що лікар первинної ланки має надавати її цілодобово, а також у вихідні, святкові та неробочі дні. Крім того, вказує, що сімейний лікар має бути на постійному телефонному зв’язку з пацієнтами впродовж доби. Як реалізувати таку вимогу на практиці, не порушуючи трудових прав медпрацівників, — не зовсім зрозуміло. А пацієнт, що підписав «контракт» з лікарем, сподіватиметься на такий зручний для нього та ще й обіцяний МОЗ режим роботи. Так само, як і на візити «персонального рятівника» додому — за викликом, котрі МОЗ уже не вважає обов’язковими (при цьому чітко не прописує, у яких випадках лікар повинен виїздити до хворого, а коли має право відмовитися).
Викликає сумнів і настанова про надання медичної допомоги по телефону. Це ще можна якось зрозуміти, коли йдеться про особливості прийому ліків, але як призначати лікування без первинного огляду хворого, для мене незрозуміло.
Чимало запитань виникає і з приводу ведення лікарем первинки пацієнтів з неускладненою вагітністю, психічними розладами, онкопатологією (у частині надання паліативної допомоги — знеболювання), хворих на туберкульоз, СНІД тощо. Адже їх планують «передати» з профільних закладів охорони здоров’я на первинку.
Усі свої зауваження і побажання ми відправили до МОЗ України. Сподіваємося, що їх хоча б частково врахують.
