Упродовж року українцям розповідали, як добре вони заживуть уже у 2018 році після впровадження медичних реформ. Залишилося тільки знайти блюдечко з блакитною облямівкою, на якому лежать гроші для солодких обіцянок. Логічно, що таким подарунком мав би стати Держбюджет України на 2018 рік, де реформи звучали б не солов’їним співом, а мовою конкретних цифр і гарантій. Та не так сталося, як гадалося. Дуті біцепси обіцянок вочевидь не вміщаються в тісну свитку нового бюджету. Ми стали свідками чергової маніловщини чи цинічного обману чиновників? І чи знають табличку множення ті, хто зводив дебет з кредитом «великих реформ»?
Валерій ДУБІЛЬ, народний депутат України, фракція ВО «Батьківщина» Передусім зауважу, що витрати на медицину у сільській місцевості більші, аніж у міській, оскільки щільність населення там набагато менша, дороги погані, а щоб забезпечити доступ до меддопомоги за таких умов, потрібно мати додатковий персонал, приміщення і транспорт. Стара система фінансування цю різницю враховувала. А от нова, прописана в законопроекті №6327, прирівнює сільського лікаря до міського.
У 2017 році медсубвенції розподіляли, спираючись на постанови Кабінету Міністрів України від 28.12.2016 р. №1008 «Про внесення змін до формули розподілу обсягу медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам» та від 28.12.2016 р. №1007 «Про внесення зміни до пункту 5 Порядку та умов надання медичної субвенції з державного бюджету місцевим бюджетам». Щоб розрахувати фінансування первинної і вторинної меддопомоги в місцевих бюджетах та бюджетах ОТГ, використовували коефіцієнт 0,646, а для визначення обсягу фінансування екстреної допомоги — приблизно 0,9. Тобто переважна частина субвенції йшла на первинку та вторинку. Далі виділяли кошти окремо на вторинну медичну допомогу (громади, села могли спрямувати на неї 60% субвенції, міста обласного значення — 70%). Решту субвенції залишали на первинку, тобто в сільській місцевості на неї могли витратити 40% коштів, у місті — 30%. На первинну допомогу на селі у 2017 році спрямували 4,03 млрд грн (або 307,79 грн на особу). Тож аби її фінансували за попередньою системою (за прикладом 2017 року), у наступному році вона могла б отримати 4,66 млрд грн (або 356 грн на особу).
Нині в бюджет 2018 року закладається єдиний тариф — майже 311,96 грн на особу, незалежно від того, мешкає вона в місті чи селі. За новою системою фінансування (яку запроваджує Закон №6327) мешканці сіл отримають на первинну меддопомогу 4,08 млрд грн. Якби залишилася стара система, ця сума була б на 10% більшою. Натомість розпіарена «реформа» МОЗ збільшує фінансування сільської первинки лише на 4,17 грн на одну особу.
Щодо екстреної медичної допомоги (ЕМД), то тут ситуація ще гірша: на неї не додають ні копійки, навпаки — забирають!
Основна проблема ЕМД в тому, що через нову «реформу» в кілька разів збільшується радіус довозу пацієнта. Бо щойно завершиться процес формування госпітальних округів, мережа медичних закладів буде «оптимізована», у кожному окрузі створять 1-2 лікарні інтенсивного лікування з відділеннями невідкладної екстреної меддопомоги, які обслуговуватимуть 150-200 тис. населення. А це додаткове навантаження на швидку. Крім того, ця служба закриває «хвости» інших напрямків. Не працює первинка — збільшується кількість викликів швидкої. Закривається відділення районної лікарні — знову навантаження лягає на ЕМД. Під час перебудови всієї медичної мережі в процесі так званої медреформи, подібних збоїв тільки побільшає. А що робить МОЗ? Гадаєте, підтримує службу, яка реально першою рятує життя? Ні!
Служба ЕМД нині фінансується з медичної субвенції (частку ЕМД вираховують за формулою, затвердженою Постановою Кабміну від 19.08.2015 р. №618). У 2018 році її скоротили з 55,9 млрд грн до 51,4 млрд грн. І хоча з неї виокремили первинну меддопомогу, алгоритм формування бюджету для ЕМД залишився попередній. У 2018 році МОЗ скорочує фінансування служби на 9%! У містах обласного значення зі 105,7 до 96,19 грн на одну особу, у ОТГ і сільській місцевості — з 73,7 до 67,07.
На заробітну плату в службі ЕМД спрямовують 74% від загального її фінансування, на паливно-мастильні матеріали — 11%, обслуговування і ремонт — 5%, комунальні платежі — 6%. Враховуючи інфляцію, зростання розміру мінімальної заробітної плати, курсу долара, здорожчання дизельного палива, аби компенсувати ці додаткові витрати, обсяг фінансування служби має збільшитися щонайменше на 16,5%, або на 17,5 грн на одну особу, для міст обласного значення і відповідно на 12,2 грн для ОТГ.
Друга частина бюджету ЕМД — цільова субвенція на закупівлю медикаментів для ЕМД. Фінансування цього напрямку МОЗ залишило на рівні попереднього року — 137,99 млн грн. Та оскільки ціни на ліки за рік зросли на 14,3%, у 2018 ЕМД отримає їх менше. Щоб кількість препаратів залишилася хоча б на рівні минулого року, необхідно додати до виділеного бюджету 14,3% (19,73 млн грн). Якщо ж порахувати, скільки коштів реально потрібно, аби забезпечити медикаментами всі бригади швидкої, отримаємо суму у 269,48 млн грн (або ще додатково
131,49 млн грн).
Реформування системи ЕМД почалося ще в середині 2012 року (з прийняттям Закону України «Про екстрену медичну допомогу»), але до сьогодні цей процес остаточно не завершився.
Не в усіх регіонах створено нову систему базування, не оновлено парк автомобілів швидкої, навіть головного диспетчерського центру МОЗ України не створено! Централізовані диспетчерські служби функціонують тільки у 6 областях. Щоб такі були в усіх регіонах країни, потрібно додатково виділити 392,2 млн грн (224,6 млн грн — на створення самих служб, 167,6 млн грн — на забезпечення їх системами зв’язку). Також службі ЕМД України потрібно 4426 автомобілів (відповідно до нормативів, враховуємо 25% резерву), на сьогодні їх 2965, з них 60-70% — застарілі та мають бути замінені! Тобто потрібно докупити 2830 автомобілів на суму 6,384 млрд грн.
МОЗ має терміново проаналізувати всі можливі варіанти розвитку подій і вжити заходів, аби запобігти катастрофі, яка назріває в галузі охорони здоров’я.
Анжела КУПЛІВАНЧУК, завідувачка відділу соціально-економічної роботи Профспілки працівників охорони здоров’я України Хоча коштів у проекті бюджету на галузь охорони здоров’я (усі відомства) передбачено більше від обсягу 2017 року, у цілому питома вага видатків на галузь у 2018 році становитиме 3,5% ВВП при рекомендованих ВООЗ 6-10%. Тому Профспілка працівників охорони здоров’я України передусім наполягає на збільшенні обсягів фінансування до рівня не менше 6% від ВВП, тим більше, що проголосованим Верховною Радою України законопроектом №6327 щодо державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення передбачено фінансування галузі на рівні 5% ВВП.
До того ж збільшення загального обсягу видатків нового бюджету забезпечує переважно передбачене проектом зростання мінімальної заробітної плати до 3723 грн (+16,4%) та першого тарифного розряду ЄТС до 1762 грн (+10,1%). Збільшення видатків державного бюджету відбулося за рахунок зменшення видатків місцевих бюджетів — у зв’язку з тим, що в наступному році фінансування первинної ланки заплановано Національною службою здоров’я України. Зокрема, на місцевий бюджет передбачено 84,1 млрд грн, що на 3% менше від обсягу 2017 року. При цьому створення Національної служби здоров’я України не врегульовано на законодавчому рівні!
З усього зведеного бюджету МОЗ України, до системи якого входять заклади охорони здоров’я, що надають первинну, вторинну (спеціалізовану), третинну (високоспеціалізовану), екстрену медичну допомогу за загальним фондом передбачено 80 млрд грн. Це на 14,9% більше ніж у 2017 році, але на 56,6 млрд грн (на 41%) менше від потреби.
Видатки в загальному обсязі 13,5 млрд грн за новими бюджетними програмами «Керівництво та управління у сфері державних фінансових гарантій медичного обслуговування населення» (211 млн грн) та «Надання первинної медичної допомоги населенню» (13,3 млрд грн) передбачені за рахунок зменшення видатків медичної субвенції з державного бюджету.
Обділеними щодо фінансування виявилися і заклади Національної академії медичних наук України. Так, у проекті Державного бюджету України на 2018 рік для них передбачено 2,195 млрд грн, що майже на 12% більше від обсягу на 2017 рік, однак менше від реальної потреби приблизно на 4 млрд грн.
Щорічне обмеження обсягів фінансування фундаментальних досліджень та прикладних розробок призводить до того, що зношеність парку наукового обладнання та матеріально-технічної бази досягла критичної межі, відсутні кошти на придбання реактивів і матеріалів для наукових досліджень, зменшується колекція штамів мікроорганізмів в депозитарії, вимушено закриваються віварії. Граничні обсяги видатків на наукову діяльність при постійному зростанні заробітної плати не відповідають потребам наукових установ НАМН України. Фактично 98% від затверджених обсягів — це лише заробітна плата та нарахування на оплату праці. Однак і цього не вистачає для того, аби повною мірою забезпечити обов’язкові доплати і надбавки працівникам НАМН України. Відтак престиж науковців неухильно знижується, їх лави відчутно поріділи, матеріальні стимули для розвитку медичної науки в Україні втрачаються.
Болючим залишається і питання оплати праці представників медичної сфери. Профспілка працівників галузі охорони здоров’я наполягає на збільшенні видатків фонду оплати праці закладів охорони здоров’я згідно з їх реальними потребами, зокрема для забезпечення своєчасної виплати заробітної платні працівникам галузі й індексації їх доходів. Мало того, що галузь охорони здоров’я України «пасе задніх» у рейтингу рівня середньомісячної заробітної плати серед галузей економіки, підвищення мінімальної заробітної плати в Україні призвело до порушення міжпосадових (міжкваліфікаційних) співвідношень у розмірі оплати кваліфікованої і некваліфікованої праці працівників бюджетної сфери. Так, із 1 січня 2018 року середній посадовий оклад лікаря, визначений за тарифними розрядами ЄТС та з урахуванням доплати до мінімальної заробітної плати, становитиме 3735 грн, сестри медичної — 3723 грн, молодшої сестри медичної (санітарки) — 3723 грн, спеціаліста з вищою немедичною освітою (інженера, бухгалтера, економіста тощо) — 3723 грн.
При цьому передбачені в проекті Держбюджету видатки на оплату праці в закладах охорони здоров’я системи МОЗ України, що фінансуються як з державного, так і з місцевих бюджетів, забезпечують потребу лише на 86%. Отож, окрім зрівнялівки можна очікувати ще й заборгованості по зарплаті. Зазначена потреба розрахована без урахування стимулюючих виплат, які прописані галузевими умовами оплати праці, а також тих, що у 2014 році перейшли до категорії необов’язкових відповідно до Постанови КМУ від 25.03.2014 р. №95.
Таким чином, видатки на оплату праці, передбачені Міністерством охорони здоров’я України, не забезпечують реалізації чинних законодавчих гарантій щодо диференціації заробітної плати залежно від рівня освіти та кваліфікації працівників, складності, відповідальності й умов виконуваної роботи (Постанова КМУ від 28.12.2016 р. №1037), встановлення доплат та надбавок, передбачених для працівників протитуберкульозних закладів (Постанова КМУ від 20.03.2013 р. №174), працівників системи екстреної медичної допомоги (Постанова КМУ від 27.03.2013 р. №199), працівників, що надають первинну медичну допомогу (Постанова КМУ від 30.12.2013 р. №977) та інших, гарантованих державою виплат.
Тож Профспілка наполягає на збільшенні видатків на оплату праці в проекті бюджету і на тому, щоб було передбачено відповідні видатки для встановлення медичним та фармацевтичним працівникам виплат, які впродовж багатьох років отримують педагогічні працівники. Зокрема, це стосується надбавки за престижність праці у розмірі 20% посадового окладу (додаткова потреба в коштах — близько 5,6 млрд грн); матеріальної допомоги для вирішення соціально-побутових питань у розмірі посадового окладу (2,7 млрд грн); щорічної грошової винагороди у розмірі до одного посадового окладу за сумлінну працю та зразкове виконання службових обов’язків (2,7 млрд грн); підвищення посадових окладів на 2 тарифні розряди професіоналам та спеціалістам у галузі охорони здоров’я (приблизно 10 млрд грн); надбавки за роботу в закладах охорони здоров’я, розташованих у сільській місцевості та селищах міського типу, у розмірі близько 50% до посадового окладу (майже 1 млрд грн). Адже голослівні заклики підвищити престижність професії лікаря і посилити «трудовий десант» на селі, особливо молодими кадрами, уже нікого не приваблюють і не змінять ситуації в галузі. Усе це має бути закріплено в рядках бюджету.
Утім, Профспілка переконана, що оптимальним рішенням щодо покращення рівня оплати праці та соціального захисту працівників галузі, а також ліквідації «зрівнялівки» було б встановлення розміру посадового окладу (тарифної ставки) працівника І тарифного розряду ЄТС на рівні мінімальної заробітної плати (для цього необхідно близько 40 млрд грн додаткових коштів).
Слід зазначити, що проект бюджету в тому вигляді, як його пропонують затвердити нині, може стати загрозою й для запропонованих МОЗ реформ, зокрема на первинній ланці. Адже, наприклад, у проекті Держбюджету-2018 на програму «Надання первинної медичної допомоги населенню» передбачено 13,3 млрд грн (таку суму вилучать із загального обсягу медичної субвенції). При цьому якщо розраховувати її реальний обсяг, виходячи з національного тарифу (капітаційної ставки) на первинну медичну допомогу (на 2018 рік МОЗ запропонувало 370 грн) та чисельності населення (це трохи більше 38,8 млн осіб), на первинку потрібно було б виділити 14,4 млрд грн.
Наступні розрахунки. За статистикою первинну медичну допомогу в Україні надає понад 27 тис. лікарів, світова практика передбачає стандарт сімейної практики «Лікар плюс дві сестри медичні». Розрахунковий ФОП на загальних підставах, тільки для зазначених медпрацівників первинки (без адмінперсоналу та молодших медпрацівників (санітарок) становить 6,9 млрд грн.
Тож для забезпечення згаданої кількості медперсоналу первинки заробітними платами у розмірі, задекларованому МОЗ України (лікар — 18 тис. грн, сестра медична — 12 тис. грн) необхідно 16,7 млрд грн! Також у проекті Держбюджету заздалегідь закладається дефіцит коштів на оплату іншого персоналу та поточних видатків закладів первинної ланки, зокрема й на оплату необхідних діагностичних складових надання медичної допомоги. Тому після розгляду проекту Держбюджету у Профспілки виникло логічне запитання: «Чи варто очікувати на обіцяні результати реформ?» Зрештою, прийнятий в цілому Закон України «Про Державний бюджет на 2018 рік» передбачає збільшення видатків на охорону здоров’я з 113,9 до 115,7 млрд грн. При цьому уточнено прогноз номінального ВВП, який становить 3332,3 млрд грн (первинний прогноз на 2018 рік — 3247,7 млрд грн), частка на охорону здоров’я залишається на рівні 3,5% від ВВП. Також відтерміновано передбачене раніше фінансування первинної медичної допомоги з центрального рівня (з 1 січня до 1 липня 2018 року), у зв’язку із чим обсяг видатків на медичну субвенцію збільшено за рахунок відповідного зменшення видатків за бюджетною програмою «Надання первинної медичної допомоги населенню».
Висновок: Держбюджет-2018 не вирішує питання дефіциту коштів у галузі охорони здоров’я, а також не передбачає підвищення рівня заробітної плати медиків і усунення«зрівнялівки» в оплаті кваліфікованої та некваліфікованої праці.
Олександр ФЕДОРУК, головний лікар КЗ «Третя Черкаська міська лікарня швидкої медичної допомоги» Черкаської міської ради Водночас звернув увагу на фінансування первинної ланки, з якої фактично розпочинають реформу медичної галузі. На жаль, і в цьому питанні не помітив особливого прогресу. На первинній ланці зарплата і поточні видатки фінансуватимуться з державного бюджету, а комуналка оплачуватиметься з місцевого. Добре, якщо це бюджети самодостатніх громад. Що робитимуть інші — не відомо. Щодо вторинної ланки, то їй ще надаватиметься державне фінансування, яке за проектом держбюджету в наступному році зменшується, зокрема за нашим напрямком десь на 12%.
Зате помітно збільшено фінансування лікування за кордоном, скажімо трансплантації кісткового мозку. Звісно, це потрібна стаття витрат. Але, як на мене, то ці мільйони гривень краще було б направляти на розвиток вказаного напрямку медицини в Україні. На ці кошти можна запустити і впроваджувати відповідні технології у нас, адже це не такі складні оперативні втручання, щоб їх не могли виконувати в Україні.
Окрім того, принципово ситуація з фінансуванням охорони здоров’я не змінилася. Основна проблема, зокрема і по нашому закладу, — забезпечення ліками — залишається. Вартість лікарських засобів надзвичайно висока. Бюджетний запит на ліки нашого закладу становить 170 млн на рік, а в нас асигнувань цього року — на 10 млн. Це при тому, що з місцевого бюджету покривалися витрати на першу добу перебування пацієнта в стаціонарі.
Ціни на ліки постійно підвищують. Тому збільшення видатків на цю статтю «з’їдається» зростанням цін, і фактично кількісно більше препаратів ми не отримуємо.
Недоступність ліків — глобальна проблема. Ургентна ситуація не вирішена. Це добре, що якось відшкодовуються препарати для лікування цукрового діабету, гіпертонічної хвороби, і пацієнти, які постійно користуються цими ліками, ніби відчули поліпшення фінансування. Але в цілому покращення ми не бачимо. У нашому ургентному закладі, куди пацієнти надходять у вкрай тяжкому стані та не можуть чекати, поки ми знайдемо родичів чи поки родичі знайдуть кошти на лікування, фінансування препаратів становить менше ніж 10% від потреби. Ліків як не було, так і не буде. І у 2018 році жодні бюджети не передбачають належного фінансування цієї статті. Загальне фінансування галузі охорони здоров’я заплановано збільшити на 11%, при цьому прогнозується рівень інфляції у 8%.
Тож поки не розпочнеться реальне реформування галузі, нічого не зміниться.
