«Книга фінансового життя» медичної галузі на наступний рік ще не завершена, але навіть із чернеток видно, що Держбюджет 2020 не задовольнить її реальних потреб. Як вистояти в режимі трансформації без достатньої фінансової підтримки?
Ірина Швець, заступник Голови Профспілки працівників охорони здоров’я
ВЗ Чи долучилася Профспілка до бюджетного процесу і на що звернули особливу увагу?
— Так, це відбувається традиційно. Ми починаємо формувати свої пропозиції ще на етапі їх подання до бюджетної декларації. Цьогоріч ми спрямували їх до Мінфіну у квітні. Передусім вони стосувалися виконання вимог законодавства, які мали закласти нову основу оплати праці медиків. Маю на увазі Закон України «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення». Він передбачає обсяг видатків на реалізацію програми медичних гарантій у розмірі не менше 5% ВВП; збільшення розміру капітаційної ставки; оплату праці медиків із розрахунку не менше 250% від середньої заробітної плати в Україні за липень попереднього року. Однак у проекті Держбюджету виконання згаданих норм не передбачене: у прикінцевих положеннях Закону вказано, що ці гарантії застосовуватимуться тільки в порядку, встановленому Кабміном, і в межах наявних фінансових ресурсів бюджету. Як бачимо, таких ресурсів немає, і це загрожує дестабілізацією роботи системи охорони здоров’я у 2020 році, оскільки тоді на неї звалиться основний тягар реформ.
Зведений бюджет на охорону здоров’я на наступний рік заплановано на рівні 131,8 млрд грн. Хоча це й на 4,3 млрд грн більше, ніж у 2019 році, але у співвідношенні до ВВП показник фінансування галузі зменшено до 2,9% проти 3,2% у минулому році (за потреби у 228 млрд грн — 5% від ВВП). Це може спровокувати порушення трудових і соціально-економічних прав працівників закладів охорони здоров’я, а також знизити якість надання медичної допомоги населенню і обмежити її доступність.
Уже зараз через відсутність нових умов оплати праці та нормативів навантаження медичних працівників автономізованих закладів охорони здоров’я, а також через невиконання вимог законодавства про те, що під час розрахунку тарифів і коригувальних коефіцієнтів базою для визначення компонента оплати праці медиків має бути величина, не менша 250% від середньої заробітної плати в Україні за липень попереднього року, знизився рівень соціальної захищеності медперсоналу, посилилася дискримінація в оплаті праці на первинці та зберігається «зрівнялівка» на інших рівнях надання медичної допомоги. Тому Профспілка вимагає до 1 квітня 2020 року затвердити нові умови оплати праці працівників державних і комунальних закладів охорони здоров’я (у тому числі й КНП).
ВЗ Що не влаштовує працівників первинної ланки, адже зарплати там зросли?
— Так, порівняно із вторинною ланкою ситуація краща. Однак доходи первинки залежать від розміру капітаційної ставки, а вона досі залишається на рівні 2018 року — 370 грн. Хоча коли запроваджували реформу, передбачали її щорічне зростання. Його не дочекалися у 2019 році, не було враховано навіть інфляцію (7,4%) та підвищення мінімальної заробітної плати (12%). Пояснювальна записка до проекту Держбюджету не містить інформації про розмір капітаційної ставки на 2020 рік. Тож Профспілка вимагає її збільшення хоча б до 450 грн. При цьому слід зазначити, що за розрахунками компанії Deloitte середній показник капітаційної ставки у 2018 році (для розрахунків брали приватні клініки) становив 904 грн для сільського населення та 1304 грн для міського. Тому до повноцінного фінансування первинної ланки — дуже далеко. А після скасування «червоних списків» ми проаналізували ситуацію і з’ясували: доходи закладів первинки зменшилися, попри те що рівень підписання декларацій по Україні збільшився. Комунальні заклади охорони здоров’я зазнали фінансових втрат (у ІІІ кварталі 2019 року виплати закладам охорони здоров’я, які надають первинну медичну допомогу за договорами з НСЗУ, зменшилися на 1,4 млрд грн). Це можна пояснити тим, що НСЗУ укладає договори не тільки з комунальними, а й з приватними закладами та ФОП. Чимало пацієнтів обирають саме приватний сектор, тож кошти через НСЗУ минають «традиційну» систему охорони здоров’я. Але найбільше працівники КНП скаржаться на відсутність зрозумілого механізму оплати праці. До речі, Профспілка вимагала його затвердження ще від початку реформ. Оскільки сьогодні все віддано на відкуп керівництву закладу, то маємо безліч прикладів, коли лікарі первинної ланки за однакового навантаження отримують різні зарплати, ніби живуть не в одній державі й працюють не в однакових умовах. Скаржитися чи домагатися справедливості вони не поспішають, бо гарантована законом «справедливість» — мінімальна заробітна плата. Подекуди вона й залишається основним доходом працівників первинної ланки (особливо у медсестер, які наразі найбільш матеріально обділені). Нам надійшло звернення, де сказано, що в одному із закладів медсестри отримують мінімальну зарплату, а із неї ще й почали утримувати виплачені їм оздоровчі.
ВЗ До речі, як вплине підвищення розміру мінімальної заробітної плати на систему оплати праці медиків?
— У проекті Держбюджету пропонується збільшити її розмір на 550 грн (до 4723 грн). Профспілка вважає, що цей показник має бути на рівні 7276 грн, оскільки мінімальна заробітна плата на сьогодні є єдиною державною соціальною гарантією оплати праці працівників закладів охорони здоров’я, статус яких змінено на комунальні некомерційні підприємства. До того ж згідно з результатами досліджень експертів Міжнародної організації праці зростання добробуту працівників відбувається насамперед за рахунок збільшення мінімальної заробітної плати до економічно обґрунтованого мінімуму (рекомендована частка мінімальної заробітної плати відносно середньої заробітної плати — 50-60%, в Україні ж у липні 2019 року вона не перевищувала 38%).
При цьому потрібно врахувати кілька важливих аспектів. Підвищення розміру мінімальної заробітної плати в Україні відбувається швидшими темпами, ніж підвищення розміру прожиткового мінімуму, із якого обраховується ЄТС. Це вкрай негативно впливає на рівень матеріального забезпечення працівників бюджетної сфери, зокрема галузі охорони здоров’я. Також необхідно привести розмір прожиткового мінімуму у відповідність до фактичного. Адже чинний порядок розрахунку посадових окладів працівників галузі охорони здоров’я «прив’язаний» до прожиткового мінімуму для працездатних осіб, котрий безпосередньо впливає на рівень їхньої заробітної плати. Унаслідок цього у 2017-2018 роках «мінімалку» отримували працівники галузі, посадові оклади яких визначалися за 1-11-м тарифними розрядами ЄТС, у 2019 році — за 1-12-м, у 2020 році визначатимуться за 1-13-м тарифними розрядами. Незважаючи на всі вимоги профспілок, мінімальна зарплата на наступний рік закладається в розмірі 4723 грн, а тариф першого розряду — 2102 грн. Тобто під зрівнялівку потраплять вже й хірурги, й анестезіологи з вищою кваліфікацією та стажем роботи понад 10 років! Крім того, зберігатиметься тенденція до зниження частки прожиткового мінімуму в розмірі мінімальної заробітної плати. Якщо у 2017 році вона становила 50%, у 2019-му — 46%, то у 2020 році сягне 44,5%, що також негативно вплине на рівень заробітної плати працівників галузі.
ВЗ Чи потрібна додаткова фінансова «страховка» спеціалізованій ланці надання медичної допомоги, яка дружно входить у реформу?
— Обов’язково! Оскільки згадана реформа стартує 1 квітня 2020 року, на І квартал у проекті Держбюджету закладена субвенція в розмірі 14,6 млрд грн на фінансування закладів вторинного та третинного рівнів. Це приблизно ті самі кошти, що виділялися й раніше (тобто 60% від потреби). Тож практично щороку в IV кварталі виникає незабезпеченість фонду оплати праці. Станом на 10 жовтня 2019 року заборгованість із зарплати в галузі перевищує 180 млн грн, і ситуація поки що не вирішується: зміни, внесені до цьогорічного бюджету, не передбачили виділення додаткових коштів на ці потреби. Місцеві бюджети також не можуть покрити таку різницю. Традиційно «рятували» перерозподіл невикористаних коштів і те, що заробітна плата працівників бюджетних установ є захищеною статтею бюджету. Тобто борги рано чи пізно їм зобов’язані були виплатити, до того ж можна було вимагати захисту прав через суд. А от щодо КНП, то впевненості в реалізації згаданих можливостей наразі немає. Та й процедура банкрутства КНП на сьогодні неврегульована.
Також потрібно мінімізувати ризики переходу закладів вторинної ланки на договірні відносини з НСЗУ, адже їм це зробити набагато складніше, ніж закладам первинки. Маю на увазі стан готовності й відповідності вимогам для контрактування — на це потрібні додаткові кошти. Наприклад, у регіонах кажуть, що комп’ютеризація одного робочого місця обходиться приблизно у 300 дол. Чи вистачить обмежених коштів субвенції на потреби перехідного періоду?
Так само незрозумілими залишаються й перспективи підвищення заробітних плат після автономізації закладів. У 2020 році на реалізацію Програми медичних гарантій (первинна медична допомога, реімбурсація, екстрена медична допомога, спеціалізована та високоспеціалізована медична допомога, медична реабілітація та паліативна допомога) передбачається 72,1 млрд грн, а, за нашими розрахунками, лише на покриття фонду оплати праці з урахуванням підвищення мінімальної заробітної плати та доплати до мінімалки за ЄТС й обов’язкових виплат необхідно 82 млрд грн! Тож виникають величезні сумніви щодо того, чи вдасться керівникам вишукати кошти на підвищення зарплат. Зважаючи на те що нової Галузевої угоди ми на сьогодні так і не підписали (хоча неодноразово зверталися з такими пропозиціями до колишнього складу МОЗ), зарплату регулюватимуть винятково колективні договори, укладені на місцях.
Профспілка розробила проекти колдоговорів як на первинній, так і на вторинній ланці. На первинці ми пропонували затвердити посадові оклади та застосовувати існуючі доплати і надбавки. Для вторинної ланки розробили нову тарифну сітку, де заклали в перший тарифний розряд розмір мінімальної заробітної плати (цього ми й надалі вимагатимемо) та міжтарифні співвідношення у розмірі 15%. У такий спосіб можна вийти на адекватні посадові оклади, наприклад, у лікаря 13-14-го тарифного розрядів (вища категорія) — приблизно 22-25 тис. грн. У процесі реформування тарифну сітку як систему оплати праці практично знищили, але нічого конкретного замість неї не запропонували. Можливо, ті заклади, які мають належне матеріально-технічне оснащення, комп’ютери, увійдуть у реформу, сформують успішні фінансові плани та вишукають додаткові ресурси на фонд оплати праці. Втім, нові умови потребують доволі якісного менеджменту, висококваліфікованої економічної служби. Тому справа просуватиметься, але повільно. Кожному закладу доведеться шукати власний шлях. Найоптимальнішим варіантом було б напрацювати новий механізм оплати праці в рамках пілоту на вторинному рівні, однак цього не зробили. Медичні працівники, з якими ми зустрічаємося на виїзних семінарах із профактивами, постійно наголошують на необхідності впорядкувати питання оплати праці.
ВЗ Чи може допомогти місцева влада?
— Ініціатори реформ вважають, що значну частину витрат мають взяти на себе органи місцевої влади, наприклад, видатки на утримання закладу, матеріально-технічне оснащення, комп’ютеризацію тощо. Однак згідно із чинним законодавством вони не зобов’язані вживати такі заходи. Отже, там, де хочуть і мають ресурси, допомагають. А де немає ані коштів, ані бажання, усе розвалюється. Тому потрібно внести зміни до законодавства, котрі чітко визначили б, хто має нести відповідальність за фінансування лікувальних закладів.
Водночас наполягаємо на тому, щоб держава збільшила дотації для місцевих бюджетів, аби ті допомогли лікарням увійти в реформу з мінімальними ризиками. Бо повністю утримувати заклади вторинної ланки, якщо вони не встигнуть укласти договори з НСЗУ до 1 квітня (а це затратний і трудомісткий процес), — непосильна ноша. Ми багато їздимо в регіони, спілкуємося з медичними працівниками і бачимо різні ситуації. Наприклад, на Полтавщині обласна влада активно підтримує трансформацію галузі, і не на словах, а на ділі. А десь замість вишуковувати додаткові кошти — вирішують скоротити «зайвий» медперсонал. Маємо такий прецедент у Київській області. Тетіївську ЦРЛ перетворили на КНП і почали оптимізувати штат: на сьогодні є подання до профспілки на звільнення 36 штатних посад (30 фізичних осіб), серед яких 8 лікарів-стоматологів (адже стоматологія в Програму медичних гарантій не входить) і 18 медсестер (у тому числі хірургічного відділення та маніпуляційного кабінету). Пояснення одне: немає коштів. Ми фіксували факти порушення прав медиків та суттєві зміни умов їхньої праці під час трансформації первинки, однак на вторинній ланці ці процеси будуть ще болючішими. Поки масштабної оптимізації там не спостерігається, бо ніхто ще не бачив Програми медичних гарантій (її буде затверджено разом із проектом Державного бюджету), тож не зрозуміло, на які фінансові ресурси доведеться розраховувати кожному закладу. Наразі невідомо, як обраховувалися тарифи на послуги за всіма видами надання медичної допомоги, не визначено, якою буде частка заробітної плати в запропонованих тарифах. Програму медичних гарантій не обговорювали з громадськістю, не надсилали на погодження до СПО об’єднань профспілок, а це є порушенням.
ВЗ Які ще вразливі місця нового бюджету потребують доопрацювання?
— Медичних працівників непокоять ті самі питання, що й пацієнтів, адже, як то кажуть, усі ми — в одному човні. Наприклад, необхідно збільшити фінансування, заклавши відповідні кошти для подальшого функціонування мережі регіональних лабораторних центрів МОЗ України та їх кадрового потенціалу, зупинити процес передачі їх майнових комплексів у власність територіальних громад. Від цього залежить санітарно-епідемічне благополуччя населення. Має бути збільшено обсяги видатків за бюджетною програмою у сфері медичної освіти. Адже у 2020 році підвищення кваліфікації потребують понад 140 тис. лікарів, а вартість навчання кожного з них у середньому становить 5 тис. грн. Не скидаємо з рахунків й чисельну армію середнього медичного персоналу професіоналів без медичної освіти. Натомість з наступного року планується скорочення фінансування закладів післядипломної освіти із загального фонду держбюджету.
Принциповим питанням є достатнє фінансування служби екстреної медичної допомоги, оскільки вона катастрофічно втрачає кадри через мізерні зарплати й неймовірно важкі умови роботи. У 2019 році загальна потреба служби становила майже 11 млрд грн. Її необхідно задовольнити в наступному році для повноцінної роботи цієї ланки.
Особливої уваги потребує фінансування НАМН України, яке має відбутися в повному обсязі, інакше заклади з таким високим рівнем надання високоспеціалізованої допомоги опиняться на межі виживання, а медична наука в Україні взагалі зникне. Також пропонуємо передбачити субвенцію на розвиток системи охорони здоров’я у сільській місцевості в обсязі 1 млрд грн, оскільки в проекті Держбюджету на 2020 рік відсутні видатки на реалізацію Закону «Про підвищення доступності та якості медичного обслуговування у сільській місцевості». Згаданий Закон передбачав, зокрема, запровадження дієвих механізмів залучення кваліфікованих медичних і фармацевтичних працівників у сільську місцевість. Насамперед необхідно розробити для них додаткові гарантії оплати праці, забезпечувати необхідним медичним обладнанням та спеціальним транспортом, надавати службове житло, пільгові кредити на будівництво чи придбання житла, компенсувати оплату житлово-комунальних послуг, енергоносіїв тощо. І головне — додаткові видатки з бюджету мають бути забезпечені створенням системи мінімальних гарантій для медичних працівників, які входять у нові ринкові умови. Вони мусять бути закріплені в тому числі й на законодавчому рівні.
ВЗ А доки цього не сталося, як медичним працівникам домагатися забезпечення своїх прав?
— Труднощі полягають у тому, що процеси, які відбуваються в галузі, — нові, тому працівники не мають достатньої інформації про те, із чим матимуть справу і як із цим впоратися. Тож профспілковий актив має спрогнозувати, які права працівників можуть бути порушені, як діяти окремому спілчанину і всій організації, аби їх відстояти. Вас помітять і почують, коли вимоги будуть обґрунтовані й оприлюднені. Бо, як то кажуть, бачити несправедливість і мовчати — означає бути співучасником цієї несправедливості. Потрібно активніше застосовувати механізм колективних трудових спорів, залучати для їх вирішення Національну службу посередництва і примирення, аби про ситуацію на місцях дізнавалися на вищих щаблях влади. В нових умовах кожен має усвідомити власну відповідальність, зайняти активну громадянську позицію і стати не формальним, а справжнім членом профспілки. Адже на сьогодні вона залишилась єдиною організацією, що має закріплені на законодавчому рівні важелі впливу на адміністрацію закладів й органи влади різного рівня для відстоювання права спілчан. Тому іноді на місцях агітують «обійтися без профспілки», тобто підписати колдоговір із трудовим колективом, статус якого на сьогодні не визначений законом. Так простіше домовитися, а потім порушити домовленості. А колишні очільники МОЗ взагалі закликали лікарів вирішувати всі питання один на один з керівниками. Це шлях в нікуди.
ВЗ Чи вдалося Профспілці поспілкуватися з новим керівництвом МОЗ із цих питань і головне — порозумітися?
— Діалог налагоджено. Ми бачимо розуміння проблем медиків і намагання їх вирішувати, бодай поступово. І Профспілка, і керівництво МОЗ розуміють, що попереду багато роботи. Ми напрацювали низку пропозицій щодо створення належних умов праці, забезпечення її гідної оплати, достатнього соціального економічного захисту працівників в умовах реформи, передали їх до Міністерства. Наразі очікуємо укладання нової Галузевої угоди, яка дійсно розставила б усе на свої місця і дала можливість імплементувати основні гарантії цього важливого документа в колдоговори. А потім уже колективи доповнюватимуть їх власними ідеями, якщо знайдуть для цього додаткові фінансові ресурси.
Також ми звернулися зі своїми пропозиціями до Голови Верховної Ради, голів фракцій, комітетів, народних депутатів щодо неприйнятності проекту Державного бюджету на 2020 рік. Відповідну заяву прийняла й Федерація профспілок України, оскільки ще на етапі формування документа не були витримані процедури його погодження із профспілками. Процес роботи над Держбюджетом триває, і потрібно врахувати в ньому пріоритетні запити медичних працівників.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
