Недолікували чи перелікували? Такі підозри виникають у пацієнтів, коли їм призначають антибіотики чи забороняють їх вживати, радять більше пити або поставити крапельницю, зробити КТ чи чекати доки стане зовсім кепсько. Все це вирішує сімейний лікар. Чи завжди правильно?
Помилка №1: Ігнорування протоколу
Сергій ДУБРОВ, президент Асоціації анестезіологів України, доктор медичних наук, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, член оперативного штабу МОЗ УкраїниУ світі напрацьовано багато гайдлайнів та стандартів надання медичної допомоги при COVID – 19, які, до речі, досить швидко змінюються. Зрозуміло, що українські лікарі повинні керуватися вітчизняними нормативними актами, зокрема, наказом МОЗ України від 20.11.2020 № 2693 «Про внесення змін до протоколу «Надання медичної допомоги для лікування коронавірусної хвороби (COVID-19)».
Наш протокол включає рекомендації державних регуляторів розвинених країн світу і адаптований до них. Часто лікарі первинної ланки запитують, чому немає протоколу для лікування хворих на COVID -19 на амбулаторному етапі. Це не так. У згаданому документі міститься окремий розділ «Амбулаторне лікування». Щодо фармакотерапії там чітко прописано: хворому з легким та помірним перебігом хвороби (а саме такі пацієнти зазвичай лікуються на амбулаторному етапі) показане симптоматичне лікування, наприклад, при температурі вище 38, 5 – жарознижувальні засоби (парацетамол або ібупрофен), а також адекватне харчування й відповідна регідратація. У якості додаткової чи альтернативної терапії у пацієнтів із середнім ступенем тяжкості в перші 5 днів можна призначити «Фавіпіравір», але поки що в Україні він недоступний. На жаль, сьогодні сімейні лікарі «пропускають» цей розділ протоколу і навіть не помічають його й одразу починають вишукувати препарати, які передбачені для застосування на подальших етапах лікування і призначати їх пацієнтам.
Помилка №2: Безпідставне призначення антибіотиків
Це одна найрозповсюдженіших помилок лікарів первинної ланки. Хтось призначає антибіотики «для профілактики ускладнень», хтось – для лікування так званої ковідної пневмонії. Хоча нині пропонують називати це явище не пневмонією, а пневмонітом або вірусним враженням легень, для якого типові двобічні полісегментарні зміни на рентгенограмі чи КТ. Для лікування таких змін антибактеріальні препарати не потрібні – вони не ефективні, їх призначають лише у разі приєднання бактеріальної інфекції (бактеріальна пневмонія, сепсис). І це також регламентовано в протоколі. Підозра на приєднання бактеріальної інфекції підтверджується просто – якщо в загальному аналізі крові має місце лейкоцитоз зі зсувом формули вліво й паличкоядерних форм до більше ніж 10%, або ж підвищується рівень прокальцитоніну. У будь-якому разі такі дослідження набагато дешевші й безпечніші, аніж призначення кількох антибактеріальних препаратів, як це нині дуже поширено. Так само вони не профілактують приєднання бактеріальної інфекції. Якщо ж факт її приєднання підтверджено, при легкому перебігу хвороби доцільно призначати або захищені пеніциліни, або макроліди чи цефалоспорини другого покоління; при середньому чи середньо-тяжкому перебігу – захищені пеніциліни, цефалоспорини 2-3 покоління або ж респіраторні фторхінолони; при тяжкому перебігу – цефалоспорини третього покоління, як правило, захищені цефалоспорини, часто в комбінації з фторхінолонами. Втім, у переважній більшості випадків призначення антибіотиків амбулаторним пацієнтам є недоцільним. Одне з американських досліджень підтвердило, що бактеріальна флора була виділена лише у 3, 5% із 1700 пацієнтів, яких лікували на амбулаторному етапі. Та навіть у нашій лікарні, куди привозять найтяжчих пацієнтів, на разі 54 із 56 госпіталізованих хворих на COVID-19 не отримують антибіотики, оскільки їх не потребують.
Помилка №3: Часті направлення на КТ
КТ дійсно є найбільш інформативним методом обстеженням легень при COVID-19. Однак не потрібно його призначати через тиждень «аби чого не пропустити» (а дехто робить і двічі на тиждень), навіть пацієнтам з підтвердженим ПЛР, особливо якщо це легкий або середньотяжкий перебіг захворювання. Адже ми лікуємо не дані КТ, а симптоми хвороби. Досить часто при виражених інфільтративних змінах в обох легенях(60 -70%) сатурація у хворого не нижча ніж 96% навіть без кисню, у нього немає задишки, він може легко піднятися на другий-третій поверх. І навпаки, при ураженні легень в 30% сатурація може бути занадто низькою. І саме остання визначає тактику лікування Тому орієнтуватися потрібно на клінічні показники, показники КТ не змінюють тактики лікування в жодному разі. До того ж динаміка на КТ з’являється лише через 3-4 місяці. Тобто навіть при повному клінічному одужанні пацієнта та абсолютно нормальній сатурації на самостійному диханні, залишкові явища на КТ чи рентгенограмі ще будуть помітними. Препаратів для профілактики фіброзу на сьогодні немає.
Помилка № 4: Невизначеність у потребі госпіталізації
Зрозуміло, що сімейному лікарю суб’єктивно важко прийняти рішення щодо необхідності госпіталізації пацієнта. У стандартах надання допомоги чітко прописані об’єктивні критерії до цього : частота дихання понад 30 рухів за хвилину, зниження сатурації нижче 92% при диханні атмосферним повітрям, виражена задишка або фактори тяжкого перебігу наявних у пацієнта захворювань. Також існує шкала, за якою відстежується 4 основних показники (порушення свідомості, частота дихання, артеріальна гіпертензія та значний вік пацієнта), котрі просто визначити і вони не потребують жодних додаткових інструментальних обстежень. Позитивна відповідь на кожен з цих пунктів дає 1 бал, негативна – 0 балів. Якщо пацієнт з пневмонією має 0-1бал за цією шкалою, в більшості випадків його можна лікувати в амбулаторних умовах. 2 бали означає, що лише частина таких пацієнтів можуть лікуватися амбулаторно, інші – стаціонарно (все залежить від факторів ризику тяжкого перебігу захворювання). Три і більше балів – хворого слід обов’язково госпіталізувати.
Помилка № 5: Дистанційний контроль без належних обстежень
Як сімейний лікар може контролювати стан хворого, котрого лікує амбулаторно? Він повинен спрямувати його на дослідження рівня прокальцитоніну та D-димеру, якщо на 5- 8 –му добу утримується висока температура, погіршується стан. За легкого перебігу таких обстежень проводити не потрібно. Всім лікарям первинки слід бути особливо уважними до пацієнтів наприкінці першого тижня хвороби, особливо якщо моніторинг дистанційний. Якщо рівень D-димеру підвищений в 4-5 разів, варто призначити низькомолекулярні гепарини (пацієнти можуть робити ін’єкції самостійно). У разі середньотяжкого перебігу захворювання й підозри на приєднання бактеріальної інфекції також потрібно направити хворого на загальний аналіз крові з формулою й дослідження рівня прокальцитоніну. Щодо рівня С-реактивного білка, то багато дослідників пишуть про те, що приблизно 90% пацієнтів навіть з легким перебігом COVID-19 мають підвищені значення цього показника. Тож орієнтуватися на нього як на фактор бактеріального запалення не можна.
Помилка № 6: Гормональна терапія – для «підстраховки»
Застосування кортикостероїдів передбачено лише у тих пацієнтів, яким потрібна оксигенотерапія (незалежно від методу надання кисню). Натомість ми часто спостерігаємо, як сімейні лікарі призначають їх невідомо з якою метою. Це порушення вимог протоколу. Якщо ми говоримо про надання допомоги пацієнтам з тяжким перебігом, схема їх лікування є більш розширеною. Вона включає застосування оксигенотерапії, призначення низькомолекулярних гепаринів, розглядається можливість використання альтернативних препаратів, наприклад, «Ремдесивіру». Кисневозалежним пацієнтам показано застосування Дексаметазону або інших гормональних препаратів (такими є рекомендації ВООЗ і вони включені до останньої версії вітчизняного протоколу)
Помилка №7: Неврахування рівня сатурації
Ігнорування вимірювання рівня сатурації – ще одна проблема на первинці. Для оцінки цього показника у кожного сімейного лікаря має бути пульсоксиметр. Цільові показники насичення гемоглобіну в артеріальній крові киснем у дорослих мають становити понад 90% при диханні атмосферним повітрям. Досить ефективним методом підвищення сатурації й покращення оксигенації артеріальної крові є застосування методу «Prone position» абсолютно у всіх пацієнтів. При утрудненні дихання рекомендовано перебувати в положенні лежачи на животі, оскільки це допомагає розкрити альвеоли – внаслідок цього рівень сатурації підвищується на 5 – 15%. Положення тіла змінюють кожні 3-4 години, але пацієнт має перебувати в такому положенні якнайдовше 12 годин. Однак якщо рівень сатурації менше, ніж 92%, то в більшості випадків пацієнта треба госпіталізувати.
Помилка №8: Захоплення інфузійною терапією
Я працюю у відділенні інтенсивної терапії і часто бачу пацієнтів, які потрапляють до нас не лише після курсу призначення двох антибактеріальних препаратів, а й тих, кому на амбулаторному етапі призначали посилену інфузійну терапію (до 4 л на добу!). Раджу лікарям не захоплюватися таким методом. Адже чим більше інфузії, тим гірша дифузія газів через альвеоло -капілярні мембрани, що лише погіршує оксигенацію. Тож якщо пацієнт може вживати рідину перорально, цього достатньо і слід відмовитися від інфузійної терапії. Водночас хотів би застерегти сімейних лікарів від тактики переведення сухого виснажливого кашлю, на який скаржаться пацієнти з COVID-19, у так званий продуктивний. З цією метою вони призначають муколітики, які призводять до гіперсекреції та появи мокротиння. Цього робити не потрібно. При сухому кашлі краще підійде «Гербіон сироп Ісландського моху». Якщо немає в’язкої гнійної мокроти – муколітики не потрібні.
Помилка №9: Антикоагулянти як панацея
Сьогодні всі бояться виникнення тромбозів у хворих на COVID-19. Хоча на початку епідемії американські протоколи й протоколи ВООЗ не рекомендували проводити тромбопрофілактику таким пацієнтам. Адже всі пам’ятають сумний досвід пандемії грипу H1N1, коли у багатьох пацієнтів з тяжким ушкодженням легень траплялися легеневі кровотечі. Однак вже через кілька місяців з початку нинішньої пандемії стало зрозуміло, що причиною переважної більшості смертей хворих на COVID-19 стали тромбози дрібних гілок легеневої артерії, а також інфаркти та інсульти. На сьогодні є достатньо публікацій, які засвідчують суттєве зростання ризику тромбоутворення у пацієнтів з тяжким перебігом COVID -19, навіть якщо вони отримували стандартні профілактичні дози низькомолекулярних гепаринів (27% мали венозний тромбоз і 3, 7% – артеріальний). Тому в рекомендаціях Європейської фундації судинних хвороб вказано, що стаціонарні хворі потребують тромбопрофілактики і перевагу слід надавати низькомолекулярним гепаринам. Всі пацієнти відділень інтенсивної терапії потребують високих доз згаданих препаратів.
Ризики венозного тромбозу в амбулаторних пацієнтів слід виявляти на підставі лабораторних досліджень і лише після цього приймати рішення щодо доцільності призначення низькомолекулярних гепаринів. Але це в жодному разі не означає, що фармакологічна тромбопрофілактика необхідна всім пацієнтам на амбулаторному етапі. Для оцінки такого ризику також існує спеціальна шкала. Важливий момент – якщо пацієнт з COVID-19 раніше приймав антикоагулянти з інших причин (миготлива аритмія, штучний клапан серця тощо), він має й надалі приймати призначені йому терапевтичні дози, сімейному лікарю не потрібно їх коригувати. Також у протоколі чітко прописані протипоказання до антикоагулянтної терапії, на них обов’язково потрібно зважати. Також існує чіткий алгоритм продовження тромбопрофілактики на амбулаторному етапі після виписки зі стаціонару (залежно від факторів ризику та стану конкретного пацієнта), яка може тривати до 4-6 тижнів. Амбулаторним пацієнтам зручніше вживати нові оральні антикоагулянти. Ми підготували запит до однієї з компаній світових лідерів з виробництва таких ліків, однак отримали офіційну відповідь : краще все-таки використовувати низькомолекулярні гепарини. Хоча ще раз повторюю – у більшості амбулаторних випадків вони не потрібні. Сьогодні сімейні лікарі часто призначають аспірин з метою профілактики і заперечувати проти цього не варто.
Помилка № 10: Негативний тест – привід забути про пацієнта
Сьогодні багато запитань виникає з приводу того, який слід по собі залишає ковід -інфекція, як надовго, а також чи можна підхопити її вдруге. Однозначну відповідь на них дати важко. Це нова хвороба, хотілося б вірити в те, що реінфекції не буде, але факти повторного інфікування вже спостерігаємо на практиці, хоча й зрідка. Зокрема, наша колега перехворіла у травні, і нещодавно лабораторно підтвердила високий рівень імуноглобулінів G. Це було … за два дні до клінічних проявів повторного захворювання на COVID -19, також підтвердженого лабораторно. Незрозуміло й те, впродовж якого терміну пацієнт після перенесеної інфекції позбудеться її «слідів». Часто після довготривалого стаціонарного лікування у хворих утримується субфебрильна температура ще впродовж місяця. У такому разі сімейний лікар зобов’язаний продовжити діагностичний пошук причин, можливо, приєдналася бактеріальна інфекція. Також потрібно налаштувати пацієнта на раціональне харчування з адекватним вмістом всіх вітамінів та мікроелементів. Хоча на пацієнтів більш позитивне враження справляє факт призначення вітамінів у пігулках. Не відмовляйте їм у такому задоволенні – вітамін С (до 1, 5 г на добу), вітамін D, цинк не зашкодять. Хоча переконливої доказової бази щодо користі вітамінотерапії немає, попри те що у світі зареєстровано понад 2 тис клінічних досліджень з вивчення їх ефективності. Щодо мелатоніну в комплексі лікування пацієнтів з COVID-19, то це також спірне питання.
Також часто сімейні лікарі запитують, скільки тримати хворого на COVID -19 на лікарняному. Адже дуже багато пацієнтів, які перенесли тяжку форму хвороби, протягом 1-1, 5 місяця скаржаться на дуже виражену слабкість і задишку при мінімальному фізичному навантаженні. А комусь лікарняний можна закрити через три дні після зникнення клінічних симптомів. Тому ці питання щодо кожного конкретного випадку мають вирішувати сімейний лікар, а також медико-соціальні експертні комісії.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
