Десять «заповідей» ­громадського здоров’я: чи вдасться їх виконати в Україні?

Рік, що минув, може ввійти в історію України як рік народження системи громадського здоров’я. Але лише за умови дотримання всіх визнаних у світі принципів її становлення і розвитку. 

На сесії Європейського регіонального комітету ВООЗ у вересні 2012 року було прийнято Європейський план дій зі зміцнення потенціалу та пок­ращення послуг системи громадського здоров’я (ЄПД). Україна підписала цей документ і зобов’язалася його виконувати. Тож альтернативи створенню системи громадського здоров’я в нашій державі не існує. Інша справа — наскільки послідовно і грамотно ми виконаємо взяте на себе зобов’язання. Адже ЄПД — не технічний документ. Це ініціатива, орієнтована на практичні дії, розробка і реалізація яких відображають цінності та принципи європейської політики «Здоров’я-2020».

Геннадій СЛАБКИЙ, директор ДУ «Український інститут стратегічних досліджень МОЗ України», доктор медичних наук, професор

ВООЗ чітко визначила десять основних оперативних функцій громадського здоров’я. Не зайве їх нагадати:

• епіднагляд й оцінювання стану здоров’я і благополуччя населення;
• моніторинг та реагування на небезпеку для здоров’я під час надзвичайних ситуацій;
• захист здоров’я, у тому числі безпеки навколишнього середовища, праці, харчових продуктів тощо;
• зміцнення здоров’я, зокрема вплив на соціальні детермінанти і скорочення нерівності за показниками здоров’я;
• профілактика хвороб, у тому числі раннє виявлення порушень здоров’я;
• забезпечення стратегічного управління в інтересах здоров’я і благополуччя;
• забезпечення сфери суспільної охорони громадського здоров’я достатньою кількістю кваліфікованих кадрів;
• створення стійких організаційних структур і забезпечення їх фінансування;
• виконання інформаційно-роз’яснювальної діяльності (адвокації), комунікації та мобілізації в інтересах здоров’я;
• сприяння розвитку досліджень у сфері охорони громадського здоров’я для наукового обґрунтування відповідної політики і практики.

Як бачимо, у перших п’яти функціях визначено найважливіші послуги громадського здоров’я, наступні п’ять забезпечують їх реалізацію, тобто всі вони тісно взаємопов’язані. Виконання зазначених функцій — важлива і водночас нова справа для української охорони здоров’я. Тому варто звернути особливу увагу на деякі надзвичайно актуальні аспекти.

Здоров’я — для всіх

Передусім йдеться про необхідність поліпшити здоров’я всіх без винятку громадян. ВООЗ висловила свою стурбованість нерівністю в питаннях здоров’я серед громадян окремих країн, а також у межах Європейського регіону в цілому. Зокрема максимальна різниця за показником очікуваної тривалості життя при народженні в різних його державах становить 16 років. Рівень материнської смертності в деяких країнах у 43 рази вищий, ніж у провідних державах. При цьому 20% населення з низьким рівнем статків відкладають звернення по медичну допомогу через страх опинитися на межі фінансової катастрофи після оплати медичних послуг. Нерівність по відношенню до здоров’я пов’язана і з ключовими показниками способу життя (тютюнопаління, вживання алкоголю, спосіб харчування, рівень фізичної активності), і з розладами психіки та поведінки, що віддзеркалює стан хронічного стресу та недос­татній соціальний захист людей.

Комісія ВООЗ із вивчення соціальних детермінант представила три головні принципи, якими необхідно керуватися в діях з покращення здоров’я для всіх та скорочення нерівності по відношенню до нього. Передусім це поліпшення умов повсякденного життя, подолання на глобальному, національному та місцевому рівнях несправедливості в розподілі влади, коштів та ресурсів, а також підготовка кадрів у сфері соціальних детермінант здоров’я й підвищення інформованості суспільст­ва щодо їх важливості.

Таким чином, основною передумовою зміцнення здоров’я населення є поліпшення політичного, соціального й економічного становища в державі. ВООЗ наголошує, що цього можна досягнути шляхом міжсекторальних стратегій. Принцип загальнодержавної відповідальності за охорону здоров’я передбачає, що система державного управління на різних рівнях враховує наслідки всіх ініціатив і рішень для здоров’я населення (у процесі розробки законодавчого регулювання, у соціальній сфері й економіці). Інвестиційна політика також має охоплювати різні сектори — охорони здоров’я, освіти, поліпшення умов праці та найму на роботу, соціального захисту і скорочення бідності. ВООЗ проголошує, що вирішення проблеми соціальної нерівності значною мірою сприяє підвищенню рівня здоров’я та благополуччя населення. Загальний соціальний захист «спрацьовує» тут краще, ніж цільові програми вузького спрямування. При тому, що метою найінтенсивніших заходів має бути захист найуразливіших категорій населення, обмежуватися ними не слід. До того ж, ці заходи не можуть бути результативними, якщо вони не передбачають усунення причин порушення здоров’я та не мають громадської й політичної підтримки.

Стратегічне керівництво — нові вимоги

Поняття «стратегічне керівництво охороною здоров’я» передбачає відповідальність за такі напрямки діяльності, як розробка та реалізація національних і субнаціональних стратегій охорони здоров’я; визначення цілей і завдань галузі для поліпшення здоров’я населення; надання високоякісної та ефективної медичної допомоги; забезпечення ключових функцій системи охорони громадського здоров’я.

Стратегічне керівництво створює стимули для поліпшення показників діяльності галузі, підвищення її підзвітності та прозорості, а також для повноцінного залучення користувачів медичних послуг до керівництва охороною здоров’я. Це можливо за умови існування такої організаційної структури, яка об’єднує ресурси, послуги та їх надавачів, забезпечує реалізацію єдиної політики і досягнення національних цілей в галузі охорони здоров’я.

За даними ВООЗ, міністерства охорони здоров’я різних країн активно ініціюють міжсекторальні підходи до охорони здоров’я і діють як посередники та захисники інтересів населення у сфері збереження й відновлення здоров’я. Цього вимагає і Талліннська хартія. Відтак галузеві міністерства та відповідні інституції охорони громадського здоров’я під час формування стратегій, спрямованих на поліпшення здоров’я і благополуччя населення, повинні виконувати нові функції і просувати їх за межами своїх відомств. Уся система державного управління потребує нових форм стратегічного керівництва в інтересах здоров’я. У європейській політиці «Здоров’я-2020» наведено визначення: «Стратегічне управління — це намагання органів державного управління (уряду) та інших діючих суб’єктів керувати суспільствами, цілими країнами і навіть групами країн в їх діях із досягнення здоров’я як невід’ємної складової благополуччя, використовуючи для цього як загальнодержавний підхід, так і підхід за участю всього суспільства». У цьому визначенні окреслено ключові атрибути успішно функціонуючого в XXI столітті суспільства.

Утім, стратегії і соціальна прихильність до охорони здоров’я не виникають самі по собі. У сучасному суспільстві вплив на здоров’я настільки різнобічний і «вмонтований» у різні сектори, що для його зміцнення потрібні нове мислення і нова парадигма — традиційних лінійних моделей планування вже недостатньо.

Нині у світі відбувається перехід від моделі стратегічного керівництва, у центрі якої перебуває держава, до моделі співробітництва, за якої стратегічне керівництво є продуктом спільної діяльності широкого кола суб’єктів, що діють на рівні держави і суспільства: парламентів, міністерств, відомств, організацій, комісій, бізнесових структур, громадських об’єднань, засобів масової інформації, громадян. Тобто стратегічне керівництво в інтересах здоров’я «розшароване» по горизонталі й передбачає спільні дії для загальної користі всіх секторів. Одне з найважливіших його завдань — включити цілі охорони здоров’я у загальний процес соціально-економічного розвитку суспільства і людського потенціалу. Це досить непросте завдання з огляду на складність питань, що потребують вирішення, «каверзність» проблем і недостатню гнучкість бюрократичних організаційних систем. До того ж, ситуація ускладнюється особливостями розподілу ресурсів у суспільстві, конфліктами інтересів усередині системи державного управління, браком стимулів і недостатньою прихильністю до вирішення проблеми на найвищому рівні.

Нова концепція стратегічного керівництва в інтересах здоров’я, запропонована ВООЗ, розширює існуючі раніше концепції міжсекторальних дій і об’єднує їх у рамках тіснішої співпраці різних секторів та спільної відповідальності держави й суспільства за охорону здоров’я.

Як управляти «з розумом»

Важливим нормативним документом у цьому сенсі є проект Світового банку «Глобальні показники стратегічного керівництва», у якому визначено важливі взаємозв’язки між належним стратегічним керівництвом і здоров’ям. У ньому вказано п’ять типів такого керівництва в інтересах здоров’я:

• шляхом співробітництва, що передбачає поєднання комунікації, довіри, прихильності та розуміння вибору інструментів і механізмів, а також необхідності прозорості й підзвітності;
• шляхом залучення громадян. Вказує на важливість партнерських відносин з населенням, розширення його прав і можливостей;
• шляхом поєднання регламентування та переконання. При цьому традиційні ієрархічні засоби керівництва доповнюються іншими механізмами: саморегулювання, керівництво через переконання, альянси, мережі, відкриті методи координації;
• шляхом залучення незалежних закладів та експертних органів, котрі відіграють важливу роль у наданні фактичних даних і спостереженні за дотриманням етики, розширенні підзвітності, оцінці ризиків, технологій охорони здоров’я, контролі якості тощо;
• за допомогою адаптованих стратегій, стійких структур та прогнозування. Не буває простих лінійних рішень складних проблем, тож загальнодержавні підходи мають відображати їх причинно-наслідкові зв’язки. Децент­ралізація прийняття рішень, формування самоорганізованих або соціальних мереж допомагає зацікавленим сторонам оперативно і нестандартно реагувати на надзвичайні ситуації;
• за принципом випередження подій, що підвищує стійкість суспільства до несприятливих зовнішніх чинників, оскільки акценти в політиці переміщуються з ризиків на вирішення фундаментальних, системних проблем. До того ж, з’являється можливість спільно обговорювати соціальні аспекти державної політики.

Таким чином, впровадження компонентів стратегії розумного керівництва створює з одного боку умови для збереження здоров’я населення, а з іншого — забезпечує справедливий і рівний доступ до якісної медичної допомоги. Усе це необхідно врахувати вітчизняним реформаторам.

Чого очікувати Україні?

В Україні створення системи громадського здоров’я триває вже більше року. Процес започатковано розпорядженням Кабінету Міністрів України від 2.09.2015 р. №909-р «Питання Міністерства охорони здоров’я» та Наказом МОЗ України від 18.09.2015 р. №604 «Про утворення державної установи «Центр громадського здоров’я Міністерства охорони здоров’я України».

Згідно із цими документами ДУ «Центр громадського здоров’я МОЗ України» є окремою юридичною особою, створюваною шляхом реорганізації та злиття певних державних підприємств і установ. Цей процес виявився надзвичайно складним. Але вже на початку минулого року частина закладів (установ) розпочала процес ліквідації для входження до складу Центру громадського здоров’я. І тільки 1 червня 2016 року його було зареєстровано. У вересні 2016-го на конкурсній основі призначено генерального директора Центру. Термін контракту — один рік. З точки зору доказового менеджменту цього часу недостатньо навіть для створення Центру, не кажучи вже про організацію його ефективної роботи. А враховуючи особливі умови (відсутність відповідної нормативно-правової бази, невизначеність структури Центру, труднощі з фінансуванням залишків ДСЕС), це практично неможливо. Утім, над вирішенням зазначених питань працює команда ентузіастів.

У Концепції розвитку системи громадського здоров’я в Україні визначено засади, напрямки, завдання, механізми і терміни формування системи громадського здоров’я з метою розробки та реалізації ефективної державної політики щодо збереження і зміцнення здоров’я, збільшення тривалості та покращення якості життя населення, профілактики захворювань, продов­ження активного й працездатного віку громадян, заохочення їх до здорового способу життя шляхом об’єднаних зусиль усього суспільства.

Можна стверджувати, що останнім часом в Україні активізувалася діяльність зі створення системи громадського здоров’я. Її розвиток відбуватиметься за кількома напрямками. Головне — реалізувати вже згаданий принцип «врахування інтересів здоров’я в усіх сферах державної політики». З цією метою має бути посилено роль і функції МОЗ як цент­рального органу виконавчої влади, відповідального за розробку політичних рішень та законодавства в галузі громадського здоров’я. На Центр громадського здоров’я має бути покладено більшість функцій дослідницького супроводу управлінських рішень у цій сфері, зок­рема створення та підтримки єдиної інформаційно-аналітичної системи медичної інформації, методичного керівництва лабораторно-аналітичною роботою регіональних центрів громадського здоров’я.

Потребує завершення процес аудиту й оптимізації мережі наявних обласних і районних установ й закладів ДСЕС України з подальшим їх перепідпорядкуванням із сфери управління МОЗ органам місцевого самоврядування. У повноваженнях МОЗ України має бути посилено функції гарантування біологічної безпеки, а також налагоджено ефективні механізми співпраці всіх центральних органів виконавчої влади в обміні інформацією щодо впливу різних факторів на стан здоров’я населення.

Водночас має бути запроваджено процес стратегічного планування розвитку системи громадського здоров’я, до якого буде залучено всі зацікавлені сторони. Це дасть змогу окреслити бачення, місію, а також спланувати заходи на національному, регіональному і місцевому рівнях. Також важливо забезпечити зв’язок системи громадського здоров’я з первинною медичною ланкою, зокрема через визначення пріоритетів та проведення спільних заходів. Реалізація функцій громадського здоров’я має бути пріоритетною на регіональному рівні, з цією метою потрібно об’єднати й оптимізувати всі наявні ресурси.

Не менш важливим напрямком є вдосконалення законодавчої бази. Передусім йдеться про необхідність прийняття спеціального закону про громадське здоров’я. Наступний крок — підготовка пакета нормативних актів, що регулюють діяльність у цій сфері, перегляд та вдосконалення санітарних норм і правил (з урахуванням міжнародних практик й нинішніх соціально-економічних умов у державі). Чинне законодавство має бути адаптоване до законодавства ЄС, зокрема це стосується переходу до застосування технічних регламентів (у частині безпечності нехарчової продукції).

Звідки кошти?

Удосконалення механізмів фінансування та консолідація державних ресурсів для системи громадського здоров’я передбачають цільові видатки на виконання загальнодержавних і регіональних програм профілактичного спрямування з державного і місцевих бюджетів, інших джерел.

Фінансування системи громадського здоров’я має бути багатоканальним: з державного та місцевих бюджетів, фондів медичного страхування, міжнародної технічної допомоги, благодійних фондів та будь-яких інших джерел, не заборонених законодавством, у тому числі й за рахунок оплати послуг з громадського здоров’я. Це забезпечить гнучкість системи і можливість її адаптації до динамічних змін, реалізацію пріоритетних напрямків в умовах обмеженого державного фінансування та дасть змогу залучати високо­кваліфікований персонал для виконання постійних і тимчасових завдань.

Центр громадського здоров’я розроблятиме процесуальні моделі виконання функцій у цій сфері, прогнозуватиме потребу у їх фінансуванні і пропонуватиме його моделі — з урахуванням можливостей використання наявної інфраструктури публічних, неурядових і приватних постачальників.

Послуги у сфері громадського здоров’я фінансуватимуться на основі моделі активних (стратегічних/пріоритетних) їх закупівель, замовником яких є МОЗ України. Передбачені послуги закуповуватимуться у закладів охорони здоров’я, наукових установ та університетів, лабораторій, громадських організацій, комерційних пос­тачальників тощо.

Програми громадського здоров’я на регіональному та місцевому рівнях фінансуватимуться за кошти відповідних органів місцевого самоврядування.

Основа — кадрові ресурси

Оновлення системи громадського здоров’я потребує відповідних кадрових ресурсів. З цією метою передбачено реформування системи до- та післядипломної підготовки працівників галузі. Зокрема запроваджуються спеціальність та спеціалізація «Громадське здоров’я».

Управлінцям, що працюють у сфері громадського здоров’я, будуть запропоновані окремі магістерські програми в університетах, а також курси підвищення кваліфікації, які передбачають зокрема й дистанційне навчання. Також буде запроваджено магістратуру для підготовки фахівців із широким спектром базових спеціальностей для здійснення науково-обґрунтованої професійної діяльності у сфері громадського здоров’я. Такі фахівці зможуть проводити комплексну оцінку і моніторинг стану здоров’я населення, виявляти чинники, що визначають громадське здоров’я, розробляти й реалізувати заходи зі збереження та зміцнення здоров’я населення і водночас оцінювати їх ефективність. Також передбачено проведення тренінгів з практичної (польової) епідеміології.

Профільна спрямованість магістратури передбачатиме поглиблену підготовку випускників до науково-дос­лідницької, науково-виробничої та проектної професійної діяльності.

Водночас до реалізації політики у сфері громадського здоров’я залучатимуть інших фахівців (лікарів усіх спеціальностей та інших медичних працівників, спеціалістів у галузі комунікацій, соціальної роботи, науковців).

Антидот проти медичної реклами

Сучасну систему громадського здо­ров’я важко уявити без рупора у виг­ляді інформаційної та комунікаційної політики.

Особливо це стосується українських реалій, де «путівником» пацієнта стала реклама — якщо не ліків «на всі смаки», то небезпечної харчової продукції та шкідливих звичок.

На противагу такому антивихованню мають бути організовані загальнонаціональні інформаційно-просвітницькі кампанії щодо профілактики захворювань та переваг здорового способу життя, формування відповідального ставлення населення до свого здоров’я, підвищення санітарної та медичної освіченості громадян, відновлення атмосфери довіри до лікаря та інших працівників системи охорони здоров’я.