Децентралізація влади, проголошена в Україні, стосується усіх сфер життя суспільства. Про неї заговорили не тільки в чиновницьких кабінетах (здебільшого із захопленням), а й в операційних та сільських амбулаторіях (переважно з острахом). Чого чекати від нового поділу медичного простору? Як поєднати адміністративну і медичну карти країни? І чи не опиняться лікарі та пацієнти на різних полюсах у новому атласі?
ВЗ Чи варто об’єднувати децентралізаційні процеси в медичній галузі й адміністративно-територіальному устрої країни?
Валерія ЛЕХАН, завідувачка кафедри соціальної медицини, організації та управління охороною здоров’я ДЗ «Дніпропетровська медична академія», доктор медичних наук, професоріншими важливими управлінськими функціями). Зрештою, така деценталізація порушить безперервність надання медичної допомоги. Тобто, якщо амбулаторія розташована на території однієї громади, а міська лікарня, де раніше пацієнт, отримавши направлення від лікаря первинки, міг пройти відповідне лікування, — на території іншої ОТГ, відтепер такого хворого потрібно буде направляти безпосередньо в область — у заклад третинного рівня. Хіба це відповідає маршрутизації пацієнта? І чи ефективно використовуватимуться ресурси, якщо обласні установи третинного рівня прийматимуть непрофільних хворих, котрі потребують лікування на вторинному рівні?
ВЗ Як узгоджуються ідеї децентралізації та створення національного агентства з фінансування охорони здоров’я?
— Досі не зрозуміло, на кого (на регіональному рівні) покладатимуться функції укладання договорів із цим агентством, хто контролюватиме їх виконання. Тобто питань значно більше, ніж відповідей. Як і стосовно фінансування галузі в цілому. Медичних субвенцій, наданих державою на місця у 2015-2016 роках, не вистачає ні на первинну, ні на вторинну ланки. Якщо громади вважають, що завдяки отриманим коштам вони зможуть розвивати якісну медицину, то вони просто нічого в цьому не розуміють. Коштів мало, і з кожним роком їх меншає, тож роздрібнені громади не зможуть самостійно придбати нове обладнання, доведеться накопичувати необхідні кошти впродовж десятиліть. Або ж оновлювати матеріальну базу в складчину: спочатку купили рентгенапарат одній громаді, потім — іншій (якщо вийде). Тобто оптимізму щодо ефективності «дружби після розлучення» також мало. Принаймні, на сьогодні можна говорити про знищення районного рівня охорони здоров’я. Не зрозуміло, хто координуватиме діяльність медичних закладів на цій території, з ким потрібно буде укладати угоди на надання медичної допомоги населенню. Договірні відносини в охороні здоров’я — це сучасна форма взаємодії між замовником і виконавцем, а хто нині є замовником?
ВЗ Можливо, створення госпітальних округів не обросте такою кількістю проблем, оскільки цей процес обговорюється вже давно?
— На жаль, я бачу, що представники Мінрегіонбуду розуміють госпітальні округи як об’єднання установ із власним управлінням. Тобто замість міських, районних та обласних департаментів охорони здоров’я (чи нарівні з ними) створюватимуться ще якісь управлінські структури для округів. При цьому значно збільшиться кількість управлінців (навіть за умови ліквідації нинішніх департаментів) — це додаткові витрати і відсутність можливості координувати діяльність закладів. Хоча ідея створення госпітальних округів дійсно обговорюється давно, однак методика їх формування досі, як-то кажуть, «у головах», кожна з яких бачить це на свій лад. Наприклад, у Дніпропетровській області свого часу планувалося створити 5 таких округів, нині пропонують 7. Ніхто не проти, але чому саме стільки, які аргументи, принципи, критерії? Змінилася концепція формування госпітальних округів чи як домовилися, так і буде? Ідеологія реформ, концептуальні засади мають передувати змінам, а не навпаки. Я просто приголомшена тим, що такі речі ніде не прописано, і часто вектор змін задають егоїстичні інтереси окремих громад, які прагнуть отримати ресурси і розпоряджатися ними на власний розсуд. Це може спричинити соціальний вибух, оскільки через деякий час населення не зможе отримати належної медичної допомоги в окремих «удільних князівствах».
ВЗ Але ж деякі з них обіцяють збудувати власні лікарні, утримати кваліфіковані кадри, закупити сучасне обладнання…
— Навіть якщо окрема заможна громада і може збудувати приміщення нової лікарні й навіть придбати МРТ, це не означає, що вона забезпечить якість надання медичної допомоги в цьому закладі. Наскільки ефективною буде лікарня, де хірург зробить одну операцію на півроку, де фахівці інших напрямків не зможуть підтримувати високий рівень професіоналізму через відсутність достатньої практики? Рано чи пізно це закінчиться катастрофою: втратою людського здоров’я чи навіть життя. Не кажу вже про собівартість послуги, наданої таким закладом. Та головне — це високі ризики для пацієнтів через «розпорошення» системи. Вони набагато вищі, ніж у дореформний період — тоді хоч якась координація існувала! Нині ж райони «розсипаються» на дрібні громади, й охорона здоров’я, особливо в сільській місцевості, потрапляє «під ніж». Чи зможуть маленькі місцеві лікарні проводити стентування при інфаркті міокарда, який «косить» українців, чи будуть там фахівці, здатні оперативним шляхом лікувати інсульти, чи зможуть ці заклади придбати ангіографи? У великих містах таку допомогу надаватимуть, а от сільські мешканці залишаться ні з чим. Я не знаю, на кого орієнтуються автори ідеї подібної децентралізації. У світі такої «моделі» немає.
ВЗ Тоді хто відповідатиме за її наслідки: громади, які отримали субвенцію, чи держава, яка передала турботу про здоров’я в інші «надійні» руки?
— А де прописана така «місцева» відповідальність? Ніде! Тож там, де розуміють, що не впораються зі складними завданнями, укладають угоди з ЦРЛ, передають кошти з отриманої субвенції на лікування своїх громадян іншим, потужним, закладам. Керівники громад, які не усвідомлюють своєї відповідальності, відмовляються це робити. Тому мешканці таких громад, як і раніше, звертаються до ЦРЛ, і їм ніхто не відмовляє в наданні медичної допомоги, але ж це — за рахунок коштів іншої громади! Вихід один — реформа охорони здоров’я не повинна бути в центрі адміністративної реформи. Вона має відбуватися окремо, до того ж, шляхом формування насправді об’єднаних (а не крихітних) й економічно спроможних громад. Тоді на них можна покласти відповідальність за утримання підвідомчих установ охорони здоров’я, за мотивацію медичних працівників (наприклад, шляхом муніципальних надбавок, забезпечення житлом тощо). Але вони не мають права втручатися своїми рішеннями в процес надання медичної допомоги! Потрібно чітко прописати критерії відповідальності громад за здоров’я мешканців, тоді охочих «князювати» в медицині значно поменшає, і все стане на свої місця. Зможете зменшити на своїй території смертність, захворюваність на туберкульоз, кількість задавнених випадків раку тощо — будь ласка. Не можете — подумайте про свою відповідальність, перш ніж розпоряджатися коштами на власний розсуд. Поки що громадам обіцяють тільки блага децентралізації і мало хто говорить про відповідальність. Але «букетний» період швидко минає. І такий варіант децентралізації загрожує скороченням медичного персоналу, неефективним використанням ресурсів, зниженням якості медичної допомоги і навіть її доступності. Натомість інший варіант децентралізації в медицині — автономізація медичних закладів — також передбачає, що вони самостійно розпоряджатимуться своїми коштами, але при цьому керівники лікарень (на відміну від керівників громад) знають специфіку охорони здоров’я. Та навіть за таких умов в угоді між замовником і надавачем медичних послуг потрібно прописати конкретні зобов’язання постачальника, які він має виконати за отриману суму коштів. Інакше і цей варіант децентралізації також виявиться небезпечним.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
Точки зору
Микола Дейкун, головний лікар КЛПЗ «Чернігівський обласний протитуберкульозний диспансер», Голова постійної комісії Чернігівської обласної ради з питань охорони здоров’я, Заслужений лікар України, кандидат медичних наукНа місцях повинні навчитися розраховувати на власні можливості й жити відповідно до своїх прибутків. Під час створення громад обов’язково має враховуватися економічна складова — громада повинна бути економічно самодостатньою, тільки тоді вона зможе успішно утримувати власну інфраструктуру. І третя складова успіху — запровадження обов’язкового медичного страхування як регулятора і гаранта якості надання медичних послуг.
Децентралізація в медицині пов’язана з адміністративно-територіальною реформою. На мою думку, вони повинні відбуватися паралельно або ж адміністративно-територіальні зміни мають передувати реформам, щоб не довелося потім перекроювати «медичну карту». Наприклад, у нашій області є невеликі райони, кожен з яких утворить свою громаду, тобто перебудови інфраструктури там не передбачається (центр ПМСД як був, так і залишиться). Труднощі можуть виникнути в районах, які претендують на створення кількох громад, — тут усе залежить від мудрості майбутніх керівників громад і районних лікарень.
Новоствореним ОТГ потрібно не вигадувати власний велосипед («свої» лікарні), а укладати договори з наявними закладами, які надають якісні послуги за прийнятною ціною (центрами ПМСД, районними лікарнями тощо). Безперечно, деякі громади — заможні й зможуть утримувати розвинену інфраструктуру. Але їх небагато. Натомість існують такі, як, наприклад, в Ічнянському районі нашої області, де функціонує лише одне відділення ЦРЛ, чи в Носівському районі, де об’єдналися жителі двох сіл, але мають лише один ФАП.
ішенням сесії обласної ради ми затвердили максимально прораховану модель адміністративно-територіального розподілу області. Однак що довше Верховна Рада України затягуватиме розгляд наших пропозицій, то більший ризик створення на території області економічно неспроможних об’єднань. До того ж, враховуючи демографічну ситуацію в регіоні, потрібно передбачити долю громад через 10-15 років: чи збережуть вони свою життєздатність. Ми розробляли згадану модель з урахуванням демографічних прогнозів обласного статистичного управління, які, на жаль, є вкрай песимістичними. За прогнозами статистиків, через 20 років в області проживатиме 850 тис. осіб (у 1991 році нараховувалося близько 1,4 млн мешканців).
Створення госпітальних округів (нині це вимога часу) також взаємопов’язане зі складною демографічною ситуацією в країні: висока смертність населення, низька народжуваність та міграційні процеси призвели до суттєвого зменшення населення районів. Це стосується й нашої області.
У процесі створення госпітальних округів потрібно врахувати, що з 1 січня наступного року всі заклади вторинного та третинного рівнів передбачається фінансувати з обласного бюджету. Тож маємо прорахувати, чи зможе область профінансувати наявну кількість ліжок (104 на 10 тис. населення за нормативу 60).
Безперечно, ми плануємо їх скорочення, але не згодні, що це потрібно робити настільки кардинально, без урахування особливостей нашої області. У зв’язку із цим керівництво регіону звернулося до Міністерства охорони здоров’я з пропозицією провести зовнішній аудит системи медичної допомоги Чернігівщини. Відповідна робоча група вже працює, очікуємо на її пропозиції.
Є в нас і власна модель реформування охорони здоров’я області, розроблена нашими спеціалістами з урахуванням досвіду колег із країн Балтії. Наприклад, у Ризі працює єдиний медичний заклад (окрім приватних) — Ризький східний госпіталь, до складу якого ввійшли центри онкології, кардіології, психіатрії, протитуберкульозний, шкірно-венерологічний, інфекційних хвороб, педіатрії тощо. Ми також хочемо налагодити систему надання спеціалізованих і високоякісних медичних послуг, створивши із 26 закладів обласного підпорядкування один, але потужний, з різнопрофільними центрами.
Районні лікарні в перехідний період будуть закладами планового та відновного лікування, які функціонуватимуть паралельно із центрами ПМСД. Уся невідкладна допомога надаватиметься жителям області на рівні новоствореного центру. Безперечно, у районних лікарнях частково скоротять стаціонарні ліжка, здебільшого функціонуватимуть мікс-відділення (терапевтичне та хірургічне), де медичну допомогу надаватимуть лікарі різних спеціальностей. Громади самостійно вирішуватимуть, створювати відділення хоспісної допомоги на базі районних лікарень чи ні.
Поки що не визначилися з тим, чи ввійдуть до складу обласного госпіталю медичні заклади міста Чернігова, чи функціонуватимуть вони і в якій кількості. Це питання вирішуватиме в першу чергу громада міста.
Хочу лише нагадати своїм колегам: якість надання медичних послуг залежить не від кількості ліжок, а від професійності, якості та зацікавленості медичних працівників. Хочу навести приклад латвійського містечка Прейлі, де у міській лікарні на 42 ліжка діє маленьке затишне пологове відділення на 10 ліжок, яке уклало договір із фінансовою компанією на прийом понад 450 пологів щорічно. Так от: до відділення приїздять роділлі з Риги та інших міст країни, адже тут пропонують якісні послуги за невисоку ціну. В лікарні цілодобово працюють чотири лікарі: хірург, гінеколог, реаніматолог і травматолог. Для порівняння: у нашій області налічується майже 300 пологових ліжок і відбувається приблизно 9 тис. пологів на рік. Тож маємо орієнтир, у якому напрямку рухатися, щоб інтенсифікувати лікувально-діагностичний процес і галузь загалом.
Мені також імпонує досвід роботи первинної ланки в Естонії. Там кошти на кожного жителя виділяються безпосередньо сімейному лікарю, і він сам вирішує, куди направляти пацієнта на лікування або обстеження та, відповідно, кому платити за нього. Це стимулює лікаря підвищувати свій професійний рівень, аби менше грошей витрачати на консультантів. Якщо лікар сам виконує ендоскопію, ультразвукове, кардіографічне дослідження, щеплення — має високу зарплату, якщо ні — лише базовий оклад, тобто мінімальну заробітну плату. Таким чином, це стимулює лікарів первинки до надання максимального спектра медичних послуг. Запозичивши таку систему, ми теж матимемо якісну первинну медичну допомогу. Тож, аби уникнути ризиків децентралізації медичної галузі, неодмінно маємо враховувати апробовані варіанти світового досвіду замість пошуків «особливого шляху», який може завести у глухий кут.
Вікторія Коваль, Голова Профспілки працівників охорони здоров’я УкраїниФінансова й адміністративна децентралізація, яка нині запроваджується в Україні, не узгоджується з реформуванням системи охорони здоров’я (розмежуванням медичної допомоги за видами, формуванням центрів екстреної медичної допомоги та медицини катастроф, центрів ПМСД тощо) і містить низку загроз як для трудових відносин у сфері охорони здоров’я, так і для діяльності медичних закладів.
Наприклад, в Україні створюються ОТГ, вони отримали медичну субвенцію безпосередньо від держави і тепер хочуть керувати первинкою на свій розсуд. Свого часу галузь пережила подібний стрес, коли сільські медичні заклади було передано під «опіку» сільських рад. Туди ж передавали й трудові книжки медпрацівників амбулаторій, а первинкою «керували» сільські голови, які почасти витрачали медичні кошти на зовсім інші потреби.
І ось нові приклади «мудрого керівництва» — уже як наслідки децентралізації. Важко в це повірити, але Голова однієї з ОТГ упродовж трьох місяців не виплачував зарплати медпрацівникам амбулаторії, яка перейшла під його управління, оскільки був упевнений, що, як і раніше, це — обов’язок центру ПМСД, а медичну субвенцію він отримав на інші цілі. Якщо говорити про загальну ситуацію, то в процесі децентралізації виникають проблеми із забезпеченням трудових прав працівників та функціонуванням закладів охорони здоров’я. Адже період перебування в трудових відносинах із сільською (селищною, міською) радою ОТГ не зараховується до медичного стажу, відтак і до стажу, який дає медичним працівникам право на пільгову пенсію, надбавку за вислугу років тощо. Крім того, у них може перериватися стаж, що негативно вплине на розмір надбавки за тривалість безперервної роботи. Тому галузева Профспілка наполягає на внесенні змін і доповнень до нормативно-правових актів для врегулювання цих та інших питань. Зокрема там мають бути положення про те, що в разі переведення працівника на роботу із центру ПМСД (або районної лікарні) в селищну (сільську) раду територіальної громади йому буде збережено визначені надбавки за тривалість безперервної роботи.
Несвоєчасне надходження субвенції на формування інфраструктури ОТГ, недостатнє врегулювання договірних відносин щодо міжбюджетних трансфертів для надання допомоги мешканцям громад негативно позначається на системі охорони здоров’я в цілому. Процес децентралізації відбувається особливо болісно там, де вже створено центри ПМСД, тобто первинну ланку знову ріжуть по-живому. Парадокс, але однією рукою в нас децентралізують охорону здоров’я, а іншою — продовжують створювати центри ПМСД там, де їх не було. Навіщо? Щоб потім знову розформовувати? Дуже багато керівників на місцях не розуміють такої «логіки». Потрібно нарешті визначитися з курсом реформ! Кожен крок має бути прораховано наперед. Інакше такі «гойдалки» остаточно зруйнують систему охорони здоров’я країни.
Не менше питань і до створення госпітальних округів. ОТГ ще не сформувалися остаточно, і якщо до завершення цього процесу ми «накреслимо» госпітальні округи, то чи не доведеться їх знову ламати під запити громад? Подібні питання не можна вирішити ні за ініціативою знизу, ні за вказівкою згори — має бути узгодженість дій, яка ґрунтується на послідовності процесу, здоровому глузді та відповідному фінансовому і кадровому забезпеченні.
Нині громади перебувають у стані певної ейфорії від того, що їм віддали повноту влади й медичні субвенції. Їх навіть не насторожує те, що субвенцію з кожним роком зменшують. І вже на сьогодні її не вистачає навіть на зарплати медикам — у регіонах виникла заборгованість, медичних працівників відправляють у безоплатні відпустки. Така ситуація склалася в Коломиї, що на Івано-Франківщині (щоправда, після протесту медиків місцева влада таки знайшла 1,5 млн грн для погашення боргів). На Львівщині заборгованість по зарплатах медпрацівникам перевищила 15 млн грн (нині питання вирішується). Не обійшла ця біда й інші області. Нові борги наростають, а старі (невиплачена індексація заробітних плат медиків за минулий рік) залишаються. До речі, з індексацією відбувалися дивні речі. На місцях, де отримали субвенцію, стверджували, що коштів на такі виплати в них немає. Наприкінці ж минулого року виявилося, що по країні залишилося понад
2 млрд грн медичної субвенції! Цих коштів ніхто не забрав, але їх уже не можна використати на зарплати медикам (хіба що на капітальний ремонт, будівництво тощо). Там, де начальники департаментів і керівники закладів дбали про людей, індексацію було виплачено, інші «економили» кошти, масово відправляючи медиків у неоплачувані відпустки. Але ж і за попередньої системи фінансування ми бачили, що лікарні в різних областях країни відрізняються, дарма що отримують однакові кошти: десь зроблено ремонт, облаштовано територію, обладнано кабінети, сучасні палати в пологових будинках тощо, а десь — суцільна руїна. Виходить, що успішний менеджмент не пов’язаний із децентралізацією? Натомість вона значно загострює проблему недофінансування вторинного рівня медичної допомоги (центральних районних лікарень) через впровадження прямих міжбюджетних відносин з ОТГ. До кінця року там не вистачить коштів навіть на зарплати медпрацівникам, і вони змушені будуть знову іти у відпустки за власний рахунок, із них знімають усі надтарифні виплати. Не кажу вже про те, що такий стан речей не сприятиме підвищенню якості надання медичної допомоги та її доступності для населення.
Альтернативою було б укладання договорів на обслуговування населення між громадами та центрами ПМСД і ЦРЛ (відповідно, це має супроводжуватися передачею частини медичної субвенції з бюджетів ОТГ до районних бюджетів на фінансування вторинної медичної допомоги у розмірі 70% від загального обсягу субвенції). Тоді це не впливало б на трудові відносини. Трудові книжки медпрацівників залишалися б у відділі кадрів або центру ПМСД, або ЦРЛ, медики продовжували б обслуговувати пацієнтів на первинці, а ЦРЛ надавали б вторинну допомогу. Однак громади не дуже пристають на таку пропозицію МОЗ України, яке їм, як-то кажуть, не указ. На жаль, багато керівників ОТГ не розуміють специфіки охорони здоров’я населення. Як наслідок, трапляються випадки, коли громади укладають такі договори із ЦРЛ не лише сусіднього району, а навіть сусідньої області чи з міською, а не з районною лікарнею. Деякі громади не бажають ділитися субвенцією
із ЦРЛ «авансом», мовляв, ми заплатимо за своїх мешканців лише за фактом їх лікування. А де ЦРЛ взяти кошти, щоб їх пролікувати? Лікарня повинна повноцінно працювати.
Сьогодні розподіл коштів між первинною і вторинною ланками надання медичної допомоги потребує законодавчого врегулювання, чіткого визначення та наукового обґрунтування. Необхідно узгодити професійне, функціональне підпорядкування центрів ПМСД громадам, їх взаємодію у випадках надзвичайних ситуацій, запровадити методику планування мережі медичних закладів ОТГ, визначити особливості оплати праці, соціальних гарантій, професійної підготовки й атестації медичного персоналу. Передавати функції та кошти щодо надання медичної допомоги на рівень територіальних громад можна лише після остаточного завершення адміністративно-територіальної реформи в Україні. А кидати медичну галузь на амбразуру такої реформи неприпустимо. У медиків і без того песимістичні настрої й тривожні очікування, особливо після урядового рішення про скорочення нормативу забезпечення ліжками (до речі, Профспілка оскаржує правомірність відповідної постанови в суді, уже призначено слухання справи). Виникає чимало питань і до змін до 33-го наказу МОЗ, адже якщо відтепер у формуванні штатного розпису головні лікарі керуватимуться «обсягами медичної допомоги», тоді чому не визначено критеріїв цього поняття? Навіть коли Уряд дійсно обґрунтує необхідність скорочень працівників галузі, не можна відпускати цей процес на самоплив. Тому Профспілка звернулася до в. о. Міністра охорони здоров’я, Прем’єр-міністра України, Голови Верховної Ради та Президента України з вимогою розробити і затвердити державну програму соціально-економічного захисту медичних працівників в умовах реформування, яка передбачатиме перенавчання та працевлаштування вивільнених осіб (у медичній чи навіть в інших галузях). Медики не повинні поповнювати лави безробітних, бо на підготовку таких фахівців витрачається багато коштів, і це розуміють в усьому світі. Тож нехай наша держава також порахує, що вигідніше — звільняти людей, які отримали медичну освіту, чи перенавчити їх. Бо спроби провести великі реформи з маленькими затратами або за рахунок медиків зазнають краху. Не можна тримати людей в постійному страху перед скороченнями, особливо за нинішнього економічного становища. Вони не терпітимуть такого ставлення. Через затримки заробітної плати, переведення працівників на неповний робочий день, відпустки без збереження заробітної плати та загрозу масового вивільнення медиків у трудових колективах зростає соціальна напруга. За інформацією з місць, працівники галузі готові активно відстоювати свої трудові права і вимагають від Профспілки проведення акцій протесту. Чи відбудуться такі акції — залежить від подальших кроків Уряду. Профспілка розпочала збір підписів під своїми вимогами, які стануть серйозним попередженням владі.
