У Програмі медгарантій на 2021 рік передбачено 4, 7 млрд грн на лікування онкозахворювань. Чи вистачить їх для всіх, хто потребує терапії раку, які заклади «поділять» між собою ці кошти, і чи мають вони сучасне обладнання й фахівців для надання якісної допомоги таким пацієнтам?
Тарифи підвищені, а чи достатні?
ВЗ Сьогодні лікарів та пацієнтів найбільше цікавлять тарифи на пакети послуг для онкохворих. Чи підвищено їх у новій Програмі мед гарантій?
Вячеслав КОПЕЦЬКИЙ, хірург-онколог Національного Інституту раку– Так, тарифи зросли. Наприклад, вартість пакету «Хіміотерапія» минулого року становила 17 800 грн, з 1 квітня для дорослих пацієнтів вона підвищується до 25 529 грн, а для дітей віком до 18 років передбачено ще й коефіцієнт 3, 5. Також передбачено, що послуги з променевої терапії оплачуватимуться за тарифом 36 533 грн, а закладам, які використовуватимуть лінійні прискорювачі – з підвищувальним коефіцієнтом 1, 5. Варто згадати й про те, що в ПМГ -2021 виокремлено новий пакет лікування пацієнтів з гематологічними та онкогематологічними захворюваннями – це додаткові кошти для онкологічних закладів.
ВЗ Наскільки ці тарифи покривають реальні потреби в діагностиці та лікуванні?
– Сьогодні дійсно багато говорять про те, що тарифи є неринковими, недостатніми тощо. Однак слід зауважити, що в медицині завжди існує й існуватиме дефіцит коштів. Це стосується й країн Західної Європи, США, Японії тощо. Там також наявний дефіцит покриття потреб населення в медичній допомозі. Особливо це стосується дороговартісних напрямків. Інша справа – чи дозволяє той чи інший тариф знизити катастрофічні витрати населення на лікування відповідної патології? Катастрофічні витрати – це коли домогосподарство витрачає на лікування більш ніж 40% коштів, які залишилися після покриття базових потреб. Тож можу сказати, що нинішні тарифи реально знижують катастрофічні витрати наших пацієнтів. Бодай за рахунок того, що з’явились правила гри для надавачів медичної допомоги, і пацієнт точно знає, яке лікування йому гарантоване, на що він може претендувати. А коли очільники комунальних закладів кажуть, що тариф занизький, то це питання до бюджетного процесу. Бо принцип нейтральності бюджету, яким користується НСЗУ, не дозволяє встановлювати тарифи та планувати кількість послуг, які не відповідають обсягам бюджетних асигнувань. Колегами зі Львівського онкологічного центру було проведено дослідження – скільки коштуватиме хірургічне лікування пацієнтки з раком шийки матки. Так от, якщо його проводити згідно з останніми рекомендаціями Американського товариства, це обійдеться приблизно в 5 300 грн. Натомість тариф минулого року на хірургічний пакет в Україні становив 4 700 грн, тобто він майже «наздоганяє» рекомендований.
Що для світу норма, для України – новина?
ВЗ Де найбільше витрат – на етапі діагностики чи медикаментозного забезпечення, якщо, звичайно, враховувати використання інноваційних ліків?
– Цей аспект вже давно прораховано. Основні витрати припадають на хіміотерапевтичне та радіологічне лікування. Щодо інноваційних ліків – це відносне поняття. Наприклад, препарат для надання допомоги пацієнтам із раком молочної залози «Трастозумаб» у світі використовується вже понад 10 років, а в Україні й досі вважається інноваційним. І така ситуація в багатьох позиціях. На жаль, із забезпеченням онкохворих інноваційними ліками дійсно є проблеми. До тарифів входить лише вартість всіх базових ліків і витратних матеріалів. Спеціалізовані лікарські засоби, які призначаються для лікування онкопацієнтів, заклади отримують і отримуватимуть за рахунок центральних закупівель, які проводяться на основі номенклатурного переліку. Тобто є препарат в цьому переліку – його закуповують, немає – за кошти центрального бюджету його придбати неможливо.
ВЗ Чи відбудуться якісні зміни в онкопакетах?
– Так, і це дуже важливо. У порівнянні з минулим роком пакети медичних послуг стали більш деталізованими, специфікації й вимоги до них прописуються більш чітко. Але є одна проблема – пакети медичних гарантій базуються на стандартах медичної допомоги. Натомість для дуже багатьох нозологій наразі відсутні національні галузеві стандарти. З 2014 року українська медична спільнота не розробила жодного нового протоколу. А МОЗ не вистачало політичної волі або часу чи засобів, аби ініціювати створення таких документів. Свого часу МОЗ дозволило лікарям користуватися напрацюваннями закордонних колег (згідно з наказом № 1422). Але зараз, коли з’явився запит на галузеві стандарти, медичні працівники навіть більше зацікавлені в них, аніж, скажімо, МОЗ та НСЗУ. Бо закладам платять за те, що конкретно вони роблять. Водночас складається враження, що у МОЗ також з’явилося бажання «закрити» проблему й розробити галузеві стандарти для більшості патологій уже найближчим часом.
Рук хірурга замало
ВЗ Чи достатньо у закладів обладнання, аби лікувати рак згідно із сучасними стандартами?
– Це досить складне питання. В цілому більшість медичних технологій, які нині існують у світі й забезпечують лікування 80-90% онкологічних патологій, представлені й в Україні. Хіба що у нас немає якихось ексклюзивних технічних новинок, котрі потребують особливої інфраструктури чи значних витрат на утримання. Інша справа, що сучасного обладнання недостатньо. Наприклад, на всю Україну є лише три ПЕТ – цього не вистачить навіть для покриття базових потреб. Бо й утримання такого обладнання, і підготовка персоналу для його обслуговування дороговартісні. Однак навіть за великого бажання покрити нинішній дефіцит в подібних діагностичних чи лікувальних методах за рік чи два неможливо.
ВЗ А якщо пацієнт готовий за це платити кошти з власної кишені?
– Як приклад, в Україні обстеження на ПЕТ є фізично недоступним для більшості пацієнтів. За таких умов, навіть якщо пацієнт захоче заплатити, він не зможе отримати цю послугу. Підкреслю, що проблема навіть не у вартості послуги, а у можливості її отримати та відсутності стратегічних рішень мінімум 5 років тому, коли чиновників не цікавило, як надавати допомогу таким пацієнтам.
Залишаться найсильніші?
ВЗ Деяких керівників насторожує підвищення вимог для контрактування на онкопакети – вони вважають, що це робиться, аби «відсіяти» неспеціалізовані заклади. Це виправдано?
– Я абсолютно не згоден з тим, що «канонічні» онкологічні заклади повинні бути монополістами на ринку надання цього виду допомоги. У дуже багатьох державах світу взагалі не існує такого поняття, як онкохірург. Адже принципи лікування абсолютно однакові, тобто немає різниці, де хірург оперує пухлину – у якійсь міській лікарні чи в Інституті раку. Головне, щоб він мав для цього всі умови, засоби, необхідні знання й досвід. А знання підтверджує сертифікат спеціаліста. Інше питання – яким чином ці знання підтверджуються.
ВЗ Однак сьогодні говорять про те, що фахівець, який робить мало операцій певного профілю, «небезпечний» для пацієнта. Чи відстежується цей показник у онкологів?
– Його не відстежують ніде у світі. Лікаря перевіряють не на кількість проведених операцій, а на якість прийняття рішень. А вона може бути однаковою як у того, хто прооперував 100 пацієнтів на рік, так і в того, хто зробив 10 таких втручань. Можливо, останній якраз більше приділяв увагу опануванню нових знань та навичок. Інша справа, що існують рекомендовані обсяги кількості хірургічних втручань для клінік, аби надана ними медична допомога була більш якісною. Наприклад, у Великій Британії на надання допомоги пацієнтам з раком стравоходу можуть сертифікувати лише той центр, який виконує, або гарантує, що виконає, більш ніж 20 таких втручань за рік. Якщо ж виконає менше, ризикує втратити кошти за лікування таких пацієнтів в подальшому.
Фахівців на всіх не вистачить?
ВЗ Серед нових вимог – наявність мультидисциплінарної команди для лікування онкопацієнтів. Це підвищить якість наданих послуг?
– Мультидисциплінарні команди – це дійсно дуже важливий інструмент для прийняття стратегічних рішень щодо лікування, і він довів свою ефективність у світі. Тож і в Україні вирішили: якщо заклад хоче надавати допомогу пацієнтам з онкологічними патологіями, він має створити мультидисциплінарну команду фахівців, до якої увійдуть два хіміотерапевти, один онкохірург, радіолог і патоморфолог. У разі необхідності склад команди може бути збільшено за рахунок інших спеціалістів. Це свідчитиме про те, що заклад бодай здатний організувати надання допомоги. Однак я сподіваюся, що в майбутньому у нас з’являться механізми контролю роботи таких команд, аби вони не просто формально існували. Наразі ж вимога щодо їх створення – це своєрідний фільтр, щоб відібрати більш гідні заклади. Але поки що цей фільтр «паперовий» – він не відображатиме рівень роботи згаданих команд і тим більше не впливатиме на якість наданих ними послуг. Водночас ми вже створюємо підґрунтя для зміни механізму прийняття рішень щодо лікування пацієнта – з формального на дієвий.
ВЗ Де закладам набрати таких фахівців у достатній кількості?
– Вимоги не зобов’язують набирати їх у штат. Наприклад, наразі в Україні існує близько 30 онкологічних закладів, які можуть виконувати променеву терапію власними силами. Однак за хіміотерапевтичним пакетом торік законтрактувалося 118 закладів – у більшості з них немає радіологів, наявність яких передбачено вимогою до мультидисциплінарної команди. У такому разі можна залучити радіологів з обласних центрів як позаштатних фахівців, котрі працюватимуть за сумісництвом, наприклад, один день на тиждень. Той факт, що керівник зможе залучити усіх необхідних спеціалістів у штат закладу, свідчитиме про його серйозні наміри працювати в напрямку онкології і надавати якісну допомогу пацієнтам.
Рання діагностика є, скринінги – плануються
ВЗ Більше третини випадків раку в Україні виявляється на пізніх стадіях. Чи посилено фінансами профілактичний напрямок, а також раннє виявлення цієї патології?
Щодо раннього виявлення раку, то НСЗУ як і раніше пропонує 6 пріоритетних пакетів на ендоскопічні дослідження для певних вікових категорій населення. Підвищений тариф за них спонукатиме заклади поліпшувати інфраструктуру, закуповувати додаткове обладнання саме для надання таких послуг, а пацієнтів – приходити на обстеження якомога раніше, не думаючи про те, що це їм «вдарить по кишені», адже все гарантовано державою. Єдине, що дивує – чому в перелік пріоритетних послуг не потрапила кольпоскопія, яка мала б бути логічним продовженням обстеження після позитивного результату цитологічного дослідження. При том, що в Україні дуже висока смертність від раку шийки матки. Будемо сподіватися, що це врахують надалі.
На жаль, в Україні взагалі немає програм популяційного скринінгу. Нещодавно було прийнято Національну стратегію контролю онкологічних захворювань до 2030 року, якою передбачено дві такі програми: скринінг раку шийки матки і скринінг раку товстої кишки. Поки що невідомо, яким чином вони будуть реалізовані, бо стратегією це не передбачено. Успіх таких програм також багато в чому залежить від того, які стосунки вдасться налагодити сімейним лікарям зі своїми пацієнтами. Бо в жодній країні світу не залучають 100% пацієнтів до скринінгової національної програми. Але як багато буде таких серед цільових груп, залежить від лікарів первинної ланки.
ВЗ Які ще заходи передбачає згадана стратегія?
– Документ такого плану більше декларує, аніж деталізує, і є підставою для розробки подальшого плану. Найперше її завдання – забезпечити сталість прийняття рішень, щоб зі зміною керівництва держави чи галузі не змінився курс на досягнення цілей стратегії та пріоритети, які потребують серйозних фінансових вкладень.
Адже якщо, наприклад, сьогодні заявити про запровадження популяційного скринінгу раку шийки матки, то очікувати його у завершеному вигляді можна лише через 10 років. Спочатку потрібно розробити проєкт, потім провести пілотне дослідження в кількох областях впродовж 5-7 років. Оскільки в основі популяційного скринінгу лежить саме економічна вигода, все має бути добре прораховано і втілено, якщо це доцільно, незважаючи на ті чи інші зміни політичних векторів.
Як упорядкувати потоки пацієнтів в умовах недофінансування?
ВЗ Нині гроші ходять за пацієнтом, а пацієнт – по різних закладах, які він може обирати на власний розсуд. Чи не вносить це хаос у тактику лікування раку?
– Насправді це питання в Україні ще не досліджувалося. Але, на мою думку, у нас небагато пацієнтів, які часто міняють заклади, навіть якщо не задоволені умовами чи отриманими послугами. Бо онкохворі якраз розуміють: вони повинні пройти повний цикл – від хірургічного лікування до хіміотерапії та радіології, якщо це показано. Інстинкт самозбереження – за сталість. Хоча є й такі, що змінюють кількох лікарів, аби знайти того, хто пообіцяє панацею. Ми пояснюємо, що вони програють від такої «міграції», згаявши дорогоцінний час.
ВЗ Чи ж не спрацює час проти онкопацієнта, якщо в очікуванні державних гарантій йому доведеться чекати в черзі на послуги? Зокрема, такі існують на променеву діагностику.
– Обраний в Україні формат фінансування медицини (з податків громадян) передбачає механізми упорядкування потоків пацієнтів на етапах обстеження й лікування– у вигляді черги. Тобто в умовах недофінансування завжди існуватимуть механізми, які не дозволять витрачати всі ресурси одразу. Така ж модель діє у Великій Британії та Канаді. Тобто якщо пацієнт хоче отримувати допомогу в межах пакету медгарантій, він має дотримуватися й відповідних правил, зокрема, укласти декларацію із сімейним лікарем, отримати від нього електронне направлення на обстеження тощо. І на етапі променевої діагностики (якщо така виявиться потрібною) його можуть записати в чергу, наприклад, через три тижні. Пацієнт хоче пришвидшити процес? Він може звернутися у приватну клініку, але вже за власні кошти. Інша справа, що потрібно абсолютно точно регламентувати термін, впродовж якого пацієнт з онкологічною патологією може очікувати на той чи інший вид діагностики чи лікування. В Україні поки що це не регламентовано, але ми до цього йдемо. Потрібно, аби рекомендовані терміни очікування не були більшими, ніж у розвинених країнах світу. Наприклад, у Великій Британії та Канаді передбачено, що пацієнт з онкологічним діагнозом має почати лікування впродовж 40 діб з моменту підтвердження діагнозу.
ВЗ У лікуванні раку час іде на місяці чи на дні?
– Якщо йдеться про пухлини, то вони не розвиваються раптово. До того як було встановлено діагноз «рак», людина зазвичай вже кілька років «виношувала» пухлину, і лише на певному етапі у неї з’явилися певні симптоми. Тому лише незначна частина онкопацієнтів, як правило, із ускладненим перебігом захворювання (наприклад, у разі кровотеч чи порушення транзиту їжі, невідкладних станів, пов’язаних з великими розмірами пухлини чи їх взаємодією з магістральними судинами тощо) потребують негайного втручання. В інших випадках допустимо обстежуватися й очікувати лікування впродовж певного часу. Це не стосується онкохворих гематологічного профілю та пацієнтів з пухлинами центральної нервової системи – вони потребують іншого алгоритму прийняття рішень.
ВЗ Що вас найбільше вразило чи розчарувало в процесі роботи в експертній групі з напрацювання пакетів?
– Я людина, яка завжди налаштована на позитив, тому розчарувань не було. Були дискусії, але то лише на користь справі. А головним позитивом вважаю те, що органи центральної влади, зокрема, НСЗУ, почали співпрацювати зі звичайними лікарями. Для того, щоб ввійти в робочу групу,не обов’язково бути професором чи мати 30 років стажу – я, звичайний лікар, подав заявку на участь в експертних групах і мене долучили до розробки пакетів. Ще один позитив – деталізація пакетів. Оскільки я працюю у закладі, який не укладає договір з НСЗУ, мене менше цікавлять, які будуть тарифи. Однак я добре розумію колег з КНП, які відтепер можуть чітко вказати пацієнту, що йому гарантує держава, а що він має купити в аптеці. Тож їх не звинувачуватимуть у тому, що вони заглядають у кишеню пацієнта.
Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»
