Діабетична нейропатія (ДН) — одне з найчастіших і найтяжчих ускладнень цукрового діабету (ЦД), що однаково часто виникає у хворих з обома типами ЦД. Однак у пацієнтів із ЦД 2-го типу діабетична нейропатія виявляється вже на момент діагностування діабету і потребує негайного лікування.
Варіабельність нейропатії
Вікторія Сергієнко, асистент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наукЗа прийнятою в медичному світі класифікацією розрізняють дифузні, симетричні, фокальні та множинні мікросудинні ускладнення. Автономна нейропатія належить до дифузно-симетричних форм. У свою чергу, виділяють кілька типів нейропатії: кардіальний, гастроабдомінальний, урогенітальний, а також порушення трофіки та живлення. Розвиток ДН пояснюють посиленням неферментативного гліколізу, підвищенням активності альдози-редуктази, протеїнкінази С, ендотеліальною дисфункцією, накопиченням сорбітолу з розвитком демілієнізації нервового волокна, вазоконстрикції та ішемії.
Що ж таке діабетична автономна нейропатія і чи потребує вона уваги? Це одне з найпоширеніших ускладнень ЦД. Діапазон його виявлення досить лабільний і широкий: від 8 до 76% випадків. Патологія характеризується ураженням спочатку парасимпатичного, а потім — симпатичного відділу вегетативної нервової системи. Основними проявами автономної нейропатії є тахікардія в стані спокою, аритмія, ортостатична гіпотензія та безбольова форма інфаркту міокарда. До факторів ризику розвитку ДН відносять тривалий перебіг і декомпенсацію ЦД, гіперінсулінемію, дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, порушення реологічних властивостей крові, вік і стать хворого.
Діагностика стану
Діагностика починається із заповнення пацієнтом відомого опитувальника Вейна, який складається з 11 запитань. У випадку, коли хворий набирає 15 і більше балів, приймається рішення про подальший діагностичний пошук. На сьогодні «золотим стандартом» діагностики автономної нейропатії серця вважають п’ять кардіоваскулярних тестів за Ewing:
- тест для визначення дихальної аритмії;
- тест, що контролює парасимпатичний відділ нервової системи;
- пробу опіонізації;
- тести для встановлення функцій симпатичного відділу нервової системи;
- тест Вальсальви.
Результати оцінюють як фізіологічні, межові та патологічні.
Актуальним є визначення варіабельності частоти серцевих скорочень. Враховуючи велику різноманітність методів аналізу цього показника, в 1996 р. на спільному засіданні Європейського товариства кардіологів і Північноамериканського товариства електростимуляції і електрофізіології були вироблені єдині стандарти для аналізу варіабельності серцевого ритму. Сьогодні з цією метою застосовують часовий (статистичний аналіз кардіоінтервалів, варіаційна пульсометрія, аутокореляційний аналіз серцевого ритму) і частотний аналіз (спектральний аналіз серцевого ритму), нелінійні методи та математичний аналіз.
Інший діагностичний тест — добовий моніторинг артеріального тиску (особливо важливими є нічні показники). Наявні на сьогодні методики дають змогу проводити й неінвазивну артеріографію осцилометричним методом під час добового моніторингу артеріального тиску. Завдяки цьому дослідженню вдається визначити основні показники, за якими можна оцінити стан серцевої стінки та її еластичність.
Сучасна терапія
Питання лікування ДН сьогодні широко вивчається. Як і при всіх інших ускладненнях ЦД, при нейропатії варто досягти стійкої компенсації основного захворювання: нормалізації показників ліпідограми й артеріального тиску. Колектив нашої кафедри досліджував різні біологічно активні сполуки та їх вплив на розвиток автономної полінейропатії серця. Деякі не виявляли жодної активності, інші навіть були токсичними. Достатню доказову базу нині має альфа-ліпоєва кислота, яка впливає на основні ланки розвитку патогенетичних мікросудинних ускладнень: активацію протеїнкінази С, гіперпродукцію кінцевих продуктів неферментативного глікування й оксидантний стрес. Ефективність альфа-ліпоєвої кислоти оцінювали в багатьох масштабних дослідженнях, більшість із яких стосувалася діабетичної дистальної сенсомоторної полінейропатії і лише одне — автономної діабетичної нейропатії серця.
Було доведено, що застосування альфа-ліпоєвої кислоти в дозуванні 800 мг на добу протягом тривалого часу покращує показники варіативності серцевого ритму. Препарат має нейропротекторну дію, зменшує прояви оксидантного стресу, нормалізує показники ліпідограми та покращує енергетичний баланс і гепатобіліарну функцію. Застосування альфа-ліпоєвої кислоти зменшує прояви як сенсомоторної, так і автономної нейропатії.
Нарівні з альфа-ліпоєвою кислотою ми застосовували вітаміни групи В (комбінацію В1, В6 і В12). У разі виникнення ЦД вміст вітамінів групи В в організмі різко зменшується — практично в чотири рази. Основна причина — зниження абсорбції тіаміну в ниркових канальцях. У дослідженнях ефективності бенфотіаміну — сучасного аналога вітаміну В1 — продемонстровано його нейротропні властивості та здатність запобігати мікро- і макросудинним ускладненням. Відомо, що бенфотіамін зупиняє прогресування діабетичних ускладнень на початковій стадії.
Вивчаючи активність цих сполук при розвитку автономної нейропатії серця, ми намагалися досягти підвищення тонусу парасимпатичного відділу нервової системи, нормалізації вагосимпатичної взаємодії, зменшення жорсткості судинної стінки та кількості пацієнтів із порушеним добовим індексом артеріального тиску.
Досліджували дію як окремо альфа-ліпоєвої кислоти та вітамінів групи В, так і їх комбінації. Пацієнтів було розподілено на
4 групи:
- у 1-й застосовували альфа-ліпоєву кислоту;
- у 2-й — вітаміни групи В;
- у 3-й — комбінацію цих засобів;
- у 4-й (контрольній) — базову терапію.
Згідно з отриманими результатами у пацієнтів з ЦД та ДН, які отримували комбінацію препаратів, визначалися кращі показники як часових, так і спектральних характеристик варіативності серцевого ритму.
Окрім того, достовірно покращувалися значення нічного артеріального тиску, знижувалися показники регідності судин і збільшувалась їх еластичність. Тобто комбінація простих, на перший погляд, препаратів стимулює тонус вегетативної нервової системи та нормалізує вагосимпатичну взаємодію.
