У рамках ІV Міжнародного медичного форуму, що вже традиційно став площадкою спілкування та обміну досвідом спеціалістів різних галузей медицини, проходив науковий симпозіум із міжнародною участю «Залізодефіцитні стани: нове в діагностиці та лікуванні». Дефіцит заліза в організмі є актуальною медичною проблемою в усьому світі, адже захворювання, обумовлені ним, — найпоширеніші в людській популяції. Найчастіше зустрічається залізодефіцитна анемія, яка супроводжується у пацієнта зниженням працездатності, порушенням імунітету, така людина часто хворіє. Тож, з огляду на це, дефіцит заліза є не тільки медичною проблемою, а й соціальною. Отже невипадково саме цій проблематиці було присвячено симпозіум, під час якого, зокрема, відбувся майстер-клас для учасників. Його провели завідувач кафедри гематології та трансфузіології Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, доктор медичних наук, професор Станіслав ВИДИБОРЕЦЬ та асистент тієї ж кафедри, кандидат медичних наук Олександр СЕРГІЄНКО.
ВЗ Дефіцит заліза призводить до серйозних уражень. Найбільша проблема полягає в тому, що це системні ураження, боротися з наслідками яких буває дуже складно. Тож логічно, що найпершим є питання профілактики. Які профілактичні заходи пропонує сучасна медицина в цьому аспекті?
Станіслав Видиборець. Перш за все, потрібно сказати, що як для проведення будь-якого діагностичного пошуку, так і для розуміння можливих профілактичних заходів необхідно чітко уявляти причини, патогенетичні механізми розвитку і клінічні прояви (як класичні, так і нетипові) того або іншого захворювання. Усе це повною мірою стосується дефіциту заліза.
Основними причинами дефіциту заліза є недостатній вміст його у їжі і втрати з кровотечами або нерегламентованими донаціями крові. Виділяють три стадії формування дефіциту заліза:
1) прелатентну, яка характеризується нормальними показниками вмісту гемоглобіну, кількості еритроцитів, гематокриту, концентрації заліза у сироватці і депо, підвищеною резорбцією у тонкому кишечнику, наявністю сидеробластів у кістковому мозку; 2) латентну, яка характеризується нормальними показниками периферичної червоної крові, зменшенням вмісту заліза у сироватці та депо, збільшенням кількості зв’язаного заліза, підвищеною його абсорбцією у кишечнику, зникненням з кісткового мозку сидеробластів;
3) стадію гіпохромної анемії, яка характеризується зниженням показників периферичної червоної крові, зменшенням вмісту заліза у сироватці та депо, збільшенням вмісту зв’язаного заліза і його резорбції в тонкому кишечнику, відсутністю у кістковому мозку сидеробластів.
Патогенетичним фактором дефіциту заліза є його від’ємний баланс, обумовлений невідповідністю між споживанням із їжею, резорбцією, засвоєнням або підвищеними втратами. Дефіцит заліза може виникати вторинно, у разі порушень метаболізму мікроелементів — міді, цинку, марганцю, молібдену, ванадію та ін. Латентний дефіцит заліза характеризується зменшенням його тканинних запасів і транспортного фонду, але без зниження рівня гемоглобіну. Залізодефіцитна анемія характеризується, крім перерахованого, ще і зменшенням вмісту гемоглобіну. Діагноз анемії встановлюють на підставі зниження рівня гемоглобіну, нижня межа норми якого залежить від віку. В різні періоди життя показники значень рівня гемоглобіну значно відрізняються і залежать від статі.
На відміну від більшості інших анемій, залізодефіцитна, як правило, не супроводжується значним зменшенням кількості еритроцитів у одиниці об’єму крові. Відповідно до рекомендацій Міжнародного комітету по стандартизації у гематології (ICST, 1989) нижньою межею норми гемоглобіну для жінок слід вважати 120 г/л, а для чоловіків — 130 г/л. Проте слід звернути увагу на той факт, що норми рівня гемоглобіну розроблені відповідно до його визначення у венозній крові. В нашій країні у повсякденній практиці рівень гемоглобіну визначають у капілярній крові, де він на 10–20% вищий, ніж у венозній.
Терміни розвитку залізодефіцитних станів визначаються величиною запасів заліза. Зокрема, клінічні прояви залізодефіцитної анемії обумовлені наявністю як анемічного, так і сидеропенічного синдромів. Анемічний синдром проявляється неспецифічними симптомами: загальною слабкістю, підвищеною втомлюваністю, сонливістю, зниженням працездатності, головним болем, запамороченням, тимчасовими втратами свідомості, серцебиттям, артеріальною гіпотонією, задишкою під час руху і фізичних навантажень, блідістю шкіри і т.д. Сидеропенічний синдром обумовлений дефіцитом заліза у тканинах і його проявом може бути зміна як шкірних покривів (їх сухість), так і додатків шкіри — ламкість та посмугованість нігтів, випадіння волосся, неможливість відростити довге волосся внаслідок його ламкості, ангулярний стоматит, відчуття поколювання і пекучості язика, спотворення смаку (pica chlorotica) у вигляді пристрасті до неїстівних речовин (крейди, попелу, глини, землі, льоду, зубної пасти і т.д.) і нюху — пристрасті до запаху гуми, бензину, паленого, фарби, ацетону і т.д. У ротовій порожнині, як і за ходом усього травного тракту, виявляють атрофічні зміни, формується глосит. Морфофункціональні зміни травного тракту обумовлюють зниження апетиту й анорексію, сидеропенічну дисфагію, відрижку і блювання після вживання їжі. Спостерігають зменшення кислотоутворюючої функції шлунка, активності амілази, ліпази, трипсину. Наслідком вказаних змін у травному тракті є формування синдрому мальабсорбції. Проявом сидеропенічного синдрому може бути енурез та дизуричні явища. М’язову слабкість, що спостерігається у переважної більшості хворих на залізодефіцитну анемію, пояснюють дефіцитом залізовмісних ензимів. Можуть мати місце міалгії. Дистрофічні зміни склер очей проявляються специфічними змінами у вигляді симптому «блакитних склер».
ВЗ Що необхідно знати і враховувати терапевту, педіатру, виходячи з сучасних підходів у діагностиці дефіциту заліза?
Олександр Сергієнко. Для лабораторної діагностики залізодефіцитних станів використовують численні методи. Перш за все це гемоглобінометрія, визначення кількості еритроцитів та їх морфологічна характеристика, еритроцитометрія, визначення гематокритного числа, колірного показника та індексів еритроцитів, підрахунок кількості ретикулоцитів. Слід відзначити, що лікарі практичної охорони здоров’я недооцінюють діагностичне значення вищезазначених параметрів. У поліклініках і стаціонарах усе ще існує практика «короткого» дослідження крові без вивчення морфології еритроцитів і визначення кількості ретикулоцитів у хворих на анемії.
Доступним і в той же час інформативним показником, який є однією з головних ознак залізодефіцитних станів, є колірний показник. Він відображає вміст гемоглобіну в еритроциті і являє собою розрахункову величину. Проте слід підкреслити, що гіпохромія не є специфічною ознакою, характерною тільки для залізодефіцитних станів. Гіпохромними можуть бути анемії, обумовлені дефіцитом міді, цинку, марганцю, порушенням обміну порфіринів, свинцевою інтоксикацією, інфекційними і запальними процесами. Можна стверджувати, що зміни даного показника слід враховувати у комплексі з іншими лабораторними ознаками залізодефіцитних станів, зокрема залізодефіцитної анемії.
Залежно від зміни вмісту гемоглобіну перебіг залізодефіцитної анемії умовно поділяють на: легкий (рівень гемоглобіну 110–90 г/л); середньої тяжкості (рівень гемоглобіну 89–70 г/л); тяжкий (рівень гемоглобіну менший, ніж 69 г/л). Історично склалося так, що саме показник вмісту гемоглобіну менше 110 г/л, згідно з рекомендаціями ВООЗ, традиційно розглядають як анемію: саме такий рівень гемоглобіну було визначено як нижню межу норми лікарем Хелен МакКей під час першої світової війни.
За допомогою лабораторних методів дослідження можливо кількісно оцінити: вміст заліза у сироватці (визначення заліза сироватки); здатність сироватки транспортувати залізо (визначення трансферину у сироватці і відсоток насичення трансферину залізом, визначення загальної залізозв’язуючої здатності сироватки; депонування і мобілізацію заліза з депо (визначення феритину сироватки); стан еритропоезу (підрахунок еритроцитів у периферичній крові; визначення концентрації гемоглобіну; вміст гемоглобіну в одному еритроциті (МНС), середнього об’єму еритроцитів (МСV); дослідження пунктату кісткового мозку, цитохімічне визначення заліза в еритробластах і еритроцитах).
Під час дослідження заліза сироватки крові слід враховувати, що рівень його залежить від впливу індивідуальних циркадних ритмів. Найбільш високий рівень заліза відмічають вранці, до ночі він поступово знижується. Зниження або збільшення концентрації заліза у сироватці крові здорової людини протягом доби може сягати 30%, залишаючись у межах нормальних значень. Тому під час контролю рівня заліза проби крові необхідно брати в один і той само час доби. Кров потрібно брати до вживання препаратів заліза або через 4–5 днів після їх відміни. При проведенні дослідження необхідно виключити потрапляння заліза із зовні у реакційну суміш. Як пробу для дослідження беруть сироватку крові або гепаринізовану плазму. Концентрація заліза у пробі знижується у разі використання у якості антикоагулянту цитрату або оксалату натрію, а ЕДТА-плазма взагалі не придатна для дослідження. Проба для дослідження параметрів заліза не повинна мати слідів гемолізу. При зберіганні плазми в холодильнику за температури +4°С концентрація заліза у пробі практично не змінюється протягом декількох тижнів.
У клініко-діагностичних лабораторіях основним методом визначення заліза є колориметричний. Референтним методом для визначення вмісту заліза в біологічних об’єктах є атомно-абсорбційна спектроскопія.
Вважають, що для діагностики залізодефіцитної анемії морфологічне дослідження кісткового мозку є малоінформативним. Проте значимість його істотно зростає, якщо застосувати цитохімічне дослідження із забарвленням мазків на залізо. Існують три класичні методи виявлення неорганічного заліза: 1) метод Peris із берлінською блакиттю;
2) з турбуленовим синім; 3) реакції з утворенням сульфідів заліза. У гематології найчастіше використовують метод забарвлення з берлінською блакиттю, який базується на утворенні феріферіцианіду при взаємодії іонів тривалентного заліза з фероцианідом у кислому середовищі. Реакція проявляється у вигляді утворення синього або синьо-зеленого осаду феріферіцианіду.
Критерії лабораторної діагностики залізодефіцитної анемії наведено в таблиці.
Група по боротьбі з анемією ЮНІСЕФ/ВООЗ (2004) у якості верифікаційних критеріїв залізодефіцитної анемії рекомендує використовувати 3 показники: падіння рівня гемоглобіну нижче вікових і статевих норм; зниження вмісту феритину в сироватці крові менше 12 мкг/л; підвищення рівня рецепторів трансферину понад 7 мг/л. Враховуючи оснащеність наших лабораторій, для верифікації діагнозу залізодефіцитної анемії у банальних клінічних ситуаціях достатньо виявити гіпохромну анемію, яка супроводжується морфологічними змінами еритроцитів (колірний показник менше 0,85 і збільшення RDW понад 15%; зниження гемоглобіну в 1 еритроциті, зменшення об’єму еритроцитів, зниження показників МСН менше 25 пг, МСНС менше 30 г/л, МСV менше 75 фл), зменшення вмісту заліза сироватки понад 12 мкг/л, підвищення рівня загальної залізозв’язуючої здатності сироватки крові понад
70 ммоль/л і зниження концентрації феритину у сироватці крові менше 12 мкг/л.
ВЗ Як останнім часом змінилися уявлення про метаболізм заліза? У чому вони принципово відрізняються від тих, які вважаються традиційними?
Станіслав Видиборець. Абсорбція заліза, його рециркуляція, збереження й утилізація є взаємопов’язаними, хоча і дистанційно віддаленими процесами. Природно, що виникало припущення стосовно існування гуморального регулятора, що впливає на зазначені процеси. Як встановлено впродовж останніх років, роль універсального гуморального регулятора метаболізму заліза виконує гепсидин. Сучасні генно-інженерні технології з використанням трансгенних ліній мишей дали можливість показати, що гепсидин є негативним регулятором захвату заліза у тонкому кишечнику і виходу його з макрофагів, оскільки у ліній мишей з відсутнім геном USF2, тобто у разі дефіциту гепсидину, спостерігали стан, характерний для гемохроматозу. Ймовірно, у майбутньому може бути встановлено, що зазначену роль візьмуть на себе антагоністи гепсидину, які зможуть регулювати всмоктування заліза.
Отже, гепсидин можна вважати одним із ключових залізорегуляторних гормонів, медіатором анемії у разі хронічних та запальних захворювань і зв’язуючою ланкою між станом природного імунітету та метаболізму заліза. Якщо дане положення вірне, то у майбутньому можливе застосування гепсидину і його антагоністів у якості засобів терапії за гемохроматозу та за анемії запалення, резистентної до дії еритропоетину.
Ступінь розвитку біологічних і медичних наук на сьогодні дозволяє стверджувати, що гепсидин є основним регуляторним пептидом, який забезпечує гомеостаз заліза в організмі. Наукові пошуки тривають, і невдовзі ми ще глибше наблизимось до розуміння механізмів його забезпечення. Очевидно, будуть встановлені нові субстанції, можливо ключові, знання особливостей обміну яких дозволить повноцінніше справлятися з порушеннями обміну заліза.
ВЗ Якими є інноваційні підходи у лікуванні залізодефіцитних станів?
Станіслав Видиборець. З огляду на процеси оксидативного стресу в організмі хворих на залізодефіцитну анемію, порушення процесів перекисного окислення заліза та дані про те, що двовалентне залізо під час окислення спричиняє додаткові оксидативні зміни, перевагу слід надавати препаратам, що містять тривалентне залізо.
Підготувала Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
