У Програму медичних гарантій-2021 впроваджено новий пакет медичних послуг для спостереження за дорослими та дітьми, хворими на туберкульоз, на первинному рівні надання медичної допомоги. Де сімейному лікарю здобути знання щодо дитячого туберкульозу?
Про ситуацію в Україні щодо дитячого туберкульозу, нові схеми лікування дітей без болючих ін’єкцій та гірких пігулок «ВЗ» розповідає лікар-фтизіатр, заступник директора Проєкту РАТН/USAID «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні» Ольга ПАВЛОВА.
Туберкульоз у дітей: сучасний стан проблеми
Ольга ПАВЛОВА, лікар-фтизіатр, заступник директора Проєкту РАТН/USAID «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні
ВЗ На початку червня цього року в рамках Проєкту РАТН/USAID «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні» відбувся семінар з міжнародною участю щодо найпроблемніших аспектів дитячого і підліткового туберкульозу. Що є найактуальнішим у цьому контексті?
— Так склалося історично, що в усіх міжнародних підходах до лікування туберкульозу (ТБ) і контролю над цією недугою акцент завжди робили на дорослих пацієнтах, дітям же не приділяли достатньої уваги.
Так було в програмах, ініційованих ВООЗ у 2010–2012 роках. Тоді з’явилася спочатку стратегія «STOP TB», а потім й інші міжнародні програми, зокрема «Зупинимо туберкульоз» тощо.
Це було обумовлено тим фактом, що дитячі форми захворювання є менш заразними, а самі маленькі пацієнти вкрай рідко стають епідеміологічним джерелом туберкульозної інфекції (ТБІ).
До того ж відомо, що, запровадивши виважені ефективні програми протидії ТБ серед дорослого населення як головного джерела зараження, можна подолати й проблему дитячої захворюваності.
Отже, більше ніж 10 років загальноприйнятою була саме така стратегія. Але зрештою ситуація змінилася. У Глобальній стратегії ВООЗ «Покласти край ТБ» на період 2016–2035 рр. акцент зроблено на всіх уразливих групах.
Дізнавайтеся більше: Україна підписала меморандум з USAID для посилення боротьби з туберкульозом
Одним із головних показників досягнення глобальної цілі є зниження катастрофічних страждань від тягаря хвороби на сім’ї, де виявлено ТБІ. Хоча захворюваність на ТБ серед дітей не така вже й висока (1–2% у структурі), насправді проблема дуже актуальна, оскільки майже кожна сім’я, де виявлено ТБІ, має діток, і вони теж страждають, навіть якщо самі не хворіють. Не кажучи вже про те, що латентна туберкульозна інфекція (ЛТБІ) супроводжуватиме їх усе життя.
Латентна туберкульозна інфекція – стан стійкої імунної відповіді на стимуляцію антигенами M. tuberculosis без клінічних проявів активної форми ТБ.
Мусимо усвідомлювати, що це приховані ризики — підводна частина айсбергу, яка живить епідемію ТБІ і перешкоджає досягненню повної перемоги над ТБ, оскільки ми не в змозі передбачити, як складеться життя цих дітей.
Діток, які хворіють на ТБ в Україні, менше тисячі — 600-700 нових випадків і діти, які, на жаль, продовжують хворіти на резистентні форми туберкульозу.
Тож нібито і невелика кількість, але, як я вже казала, в осередках захворювання дітей значно більше. Не кажучи вже про проблему латентної туберкульозної інфекції і контактних осіб, яку ми сьогодні в Україні, мабуть, до кінця і не усвідомлюємо через втрату системної профілактичної роботи, особливо серед дітей.
Ще одна серйозна проблема, якої дотепер не вдалося позбутися, — стигма. І щодо дітей вона тільки посилюється через школу, батьків і безліч інших факторів. Тож, хоча з точки зору епідеміології, ситуація в Україні не кричуща, рівень страждань дітей неприпустимий. Особливо дітей, які захворіли, адже тоді йдеться про доволі важке і тривале лікування — унаслідок несформованого імунітету перебіг захворювання в дітей тяжчий, аніж у дорослих.
Виявлення та профілактика туберкульозу у дітей — тепер справа сімейних лікарів
ВЗ Як зараз організовано профілактичні огляди, хто зі спеціалістів залучений до роботи з виявлення хворих, їх лікування? Що змінюватиметься?
— В Україні, як і раніше, фтизіатрична служба опікується всіма питаннями, пов’язаними з туберкульозом, у тому числі дитячим.
Але змінилася сама ситуація: з часом кількість дітей, хворих на ТБ, зменшувалася, а кількість дитячих фтизіатрів при цьому не змінювалася, тож у якийсь момент їх стало навіть більше, аніж хворих дітей. Тому виникла потреба оптимізувати роботу служби та реорганізувати нерентабельні стаціонарні протитуберкульозні відділення.
Наразі ж необхідно активніше передавати роботу з профілактики ТБ на первинну ланку — сімейним лікарям, оскільки всі питання профілактичної медицини є завданням саме цих спеціалістів. А це потребує додаткових знань, що й спонукало нас організувати семінар. Сподіваюся: надалі будуть й інші заходи, що сприятимуть підвищенню рівня знань і зацікавленості сімейних лікарів, розумінню суті їхньої роботи ув цьому напрямку.
А для того, аби не втратити нічого з набутого досвіду, на теперішньому етапі фтизіатри працюватимуть спільно із сімейними лікарями, поступово передаючи питання профілактики ТБ та ведення пацієнтів на первинну ланку.
Скринінгова анкета для батьків або законних представників дитини стосовно чинників ризику та симптомів, що можуть свідчити про ТБ*
|
№ з/п |
Запитання |
Так |
Ні |
|
Симптоми, що можуть свідчити про туберкульоз |
|||
|
1 |
Чи є у Вашої дитини кашель або покашлювання понад 2 тижні? |
|
|
|
2 |
Чи помітили Ви останнім часом підвищену втомлюваність та слабкість, або, навпаки, збудженість дитини, втрату цікавості до ігор та звичайних занять? |
|
|
|
3 |
Чи помітили Ви підвищене потовиділення в дитини, особливо вночі? |
|
|
|
5 |
Чи виникали в дитини впродовж останнього часу підвищення температури тіла (має значення навіть незначне підвищення — до 37,1–37,2°С)? |
|
|
|
6 |
Чи реагує дитина на фізичні навантаження так, як і раніше? Чи з’явилася задишка навіть за незначного фізичного навантаження? |
|
|
|
7 |
Чи скаржилася дитина на біль у грудній клітці? |
|
|
|
8 |
Чи уповільнився ріст та збільшення маси тіла в дитини останніми місяцями? |
|
|
|
Чинники ризику |
|||
|
9 |
Дитина не отримала вакцинацію БЦЖ? |
|
|
|
10 |
Чи перебувала дитина в контакті з хворим на туберкульоз протягом останніх двох років? |
|
|
|
11 |
Чи проходила дитина обстеження на ВІЛ-інфекцію? Чи відомо, матір дитини є ВІЛ-позитивною або ВІЛ-негативною? |
|
|
|
12 |
Чи хворіла дитина на туберкульоз у минулому? |
|
|
|
13 |
Чи є в дитини хронічне захворювання, що призводить до зниження імунітету (ВІЛ-інфекція, цукровий діабет, бронхіальна астма, онкологічні захворювання, вроджений імунодефіцитний стан тощо)? |
|
|
|
14 |
Чи проводилася (планується) дитині трансплантація органів (кісткового мозку)? |
|
|
|
15 |
Чи отримує дитина упродовж періоду більше 1 місяця лікування преднізолоном або іншими препаратами, що впливають на імунітет (зазвичай застосовуються під час лікування злоякісних новоутворень, бронхіальної астми, ревматоїдного артриту тощо)? |
|
|
|
16 |
Чи зазнала сім’я дитини несприятливих соціальних впливів, серед яких низький рівень матеріального забезпечення, міграція, вживання алкоголю та наркотичних речовин дитиною або батьками, безпритульність? |
|
|
*Відповідь «так» на більше ніж три запитання та відповідь «так» на хоча б одне з перших 8 запитань не означає, що Ви маєте туберкульозну інфекцію, але означає, що Вам необхідно обстежитись на її наявність негайно, тому що немає жодної поважної причини ризикувати здоров’ям та життям.
ВЗ Чи мають сімейні лікарі відповідні клінічні протоколи?
— Сьогодні є певний дисонанс між нормативною базою і життям. Адже медичної документації — стандартів, протоколів, наказів тощо — у фтизіатрії напрацьовано більше, ніж в інших медичних спеціальностях. Саме це і стало мінусом, адже така велика кількість документації дезорієнтує лікаря, особливо, якщо він не є фтизіатром. Отже, маємо певною мірою парадоксальну ситуацію: всі підходи опрацьовані, алгоритми дій прописані докладно, але… Усе це міститься в окремих документах: з ТБІ; з роботи із контактними особами в осередках; з ведення випадку; з діагностики тощо.
Тож сімейному лікареві розібратися в цьому несила через брак часу і досвіду. Та й самі фтизіатри ледь встигають за оновленнями. Тому зараз у рамках Проєкту USAID «Підтримка зусиль у протидії туберкульозу в Україні» ми компілюємо всю цю інформацію, аби створити прості й зручні алгоритми для сімейних лікарів. Думаю, незабаром роботу буде закінчено і ми зможемо надати колегам простий у використанні та дієвий робочий інструмент.
ВЗ У літературі часто можна натрапити на твердження, що діти є індикаторами поширеності ТБ серед населення. Що це означає?
— Діти — індикатори добробуту і якісної роботи з протидії туберкульозу. Якщо все відбувається правильно і своєчасно щодо виявлення контактних осіб, профілактичного лікування і спостереження, то випадків захворювання дітей взагалі не повинно бути! А якщо такі випадки й трапляються, то це мають бути нетяжкі форми хвороби зі швидким одужанням.
Таким чином, рівень захворюваності та тяжкість перебігу — індикатори, що свідчать про рівень успішності виконання програми з протидії туберкульозу.
В Україні, приміром, ніколи не було високої захворюваності на ТБ серед дітей, а чи свідчить це про те, що профілактична робота проводиться належним чином? Адже дуже часто, майже у 50% випадків, джерело зараження не вдається з’ясувати. До того ж перебіг захворювання, як правило, тяжкий, і щороку в нашій країні, на жаль, декілька дітей помирають від туберкульозу. Такого не повинно бути взагалі!
ВЗ Хто входить до груп ризику і як вести таких пацієнтів?
— Оскільки туберкульоз — це інфекційне захворювання, під загрозою передусім контактні особи. У дітей не виникає туберкульозу без контакту з людиною, яка на нього хворіє. Тож своєчасно виявлені контакт та інфікування й проведене профілактичне лікування можуть гарантувати, що дитина не захворіє.
Групи ризику захворювання на ТБ серед дитячого населення
І. Особи з підвищеним ризиком прогресування ЛТБІ до активної форми туберкульозу:
- діти, які живуть з ВІЛ;
- діти із захворюваннями, що призводять до ослаблення імунітету (хворі зі злоякісними новоутвореннями, пацієнти, які отримують імуносупресивну терапію, діаліз, терапію інгібітором ФНП-α, які готуються до трансплантації органів або гематологічної трансплантації, із вродженими імунодефіцитними станами).
ІІ. Особи з підвищеною ймовірністю захворювання на туберкульоз:
- діти, які мали контакт із хворим на ТБ (особливо діти до 5 років та ВІЛ-інфіковані з побутовим, бактеріологічно підтвердженим контактом);
- діти, які вживають наркотики;
- бездомні діти;
- діти, які перебували в закладах Державної кримінально-виконавчої служби;
- діти із родин мігрантів із країн з великим тягарем ТБ, у тому числі внутрішньопереміщених;
- діти із родин, які отримують соціальну допомогу як малозабезпечені;
- діти з уперше виявленими ущільненими вогнищами, фіброзом у легенях, які не отримували лікування від ТБ та потребують виключення активної форми захворювання.
NB! Для хворих на діабет, осіб, які вживають алкоголь, курців та осіб із недостатньою масою тіла не рекомендується систематичний скринінг та надання ПЛТ (можуть розглядатися в кожному конкретному випадку для зменшення ризику виникнення ТБ, особливо у випадках наявності двох і більше факторів ризику)
