У вересні 2014 року затверджено уніфікований клінічний протокол надання медичної допомоги дорослим, хворим на туберкульоз, куди питання виявлення, діагностики й лікування цієї недуги у дітей не включили через розбіжності в баченні та вирішенні вказаної проблеми. Тому в березні 2015 року було скликано робочу групу з розробки нормативних документів зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія», й почалася підготовка протоколу з діагностики та лікування дітей. Проте дійти згоди не вдалося й донині.
Наталія КОЛІСНИК, завідувачка кафедри фтизіатрії ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», член робочої групи з розробки протоколу зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія», кандидат медичних наук, доцентУкраїна та низка інших країн протягом багатьох десятиріч вивчали особливості дитячого туберкульозу й накопичили величезний досвід його діагностики та лікування. Водночас у міжнародних рекомендаціях, які часто пропонуються, зазначається, що проблема дитячого туберкульозу почала вивчатися лише нещодавно. До того ж, деякі питання й досі залишаються в них невизначеними (наприклад, хіміопрофілактика у вогнищах резистентного туберкульозу). На думку експертів ВООЗ, під час підготовки клінічних рекомендацій для тієї чи іншої країни потрібно передусім враховувати епідеміологічну ситуацію із захворюванням на туберкульоз, а також позицію провідних фахівців галузі.
У процесі обговорення члени робочої групи не дійшли згоди в багатьох ключових питаннях. Найбільш суперечливі пункти протоколу розглядалися спільно із дитячими фтизіатрами з різних регіонів України. На жаль, досі ці спеціалісти працюють без належної нормативно-правової бази (користуючись у своїй практичній діяльності окремими чинними наказами МОЗ і попереднім клінічним протоколом від 2012 року, оскільки він стосувався організації медичної допомоги у тому числі й дітям, але втратив юридичну силу), тобто практично навпомацки, й намагаються вирішити спірні питання, яких досить багато.
Раннє виявлення туберкульозу
Найбільшою проблемою була розбіжність між членами робочої групи у підходах до раннього виявлення туберкульозу, зокрема багато хто висловився за скасування масової туберкулінодіагностики. Думка дитячих фтизіатрів була однозначною: скринінгову туберкулінодіагностику необхідно залишити, аби залучити до обстеження максимально більше дітей. Проте в новій концепції та програмі цього, вочевидь, уже не буде, навіть незважаючи на те, що моніторинг епідеміологічної ситуації в Україні виявив негативну динаміку як кількісних, так і якісних показників дитячої захворюваності на туберкульоз протягом останніх років.
Нам говорили, що туберкулінодіагностика — це дуже витратно і що треба працювати тільки в групах ризику. Але щоб створити ці групи, якраз і потрібно обстежити дитяче населення. Факторів групи ризику, рекомендованих ВООЗ, дуже мало, зокрема це відсутність вакцинації, вік до 5 років, контакт із хворими на туберкульоз, інфікування ВІЛ. Ми ж завжди охоплювали ширші групи, тож рекомендували, щоб їх формували залежно від наявності контакту. Слід також пам’ятати про групи ризику, які виникли внаслідок збільшення соціальної напруги в нашій країні: значного зниження життєвого рівня населення, збільшення частки соціально дезадаптованих родин, мігрантів, переселенців з територій, де проходять військові дії, тощо. Ця категорія взагалі не врахована як група ризику в міжнародних рекомендаціях (окрім дітей, які перебувають у притулках).
У нас, на жаль, робота у цій сфері дуже неефективна. Причиною є й менталітет наших пацієнтів, які все приховують, й некомпетентна діяльність медиків у вогнищах туберкульозної інфекції. Адже найчастіше контактними вважають тільки родичів першої лінії: мама-тато захворіли, тоді дитину включають до групи ризику, а якщо тітка, що живе в сусідньому під’їзді, хворіє — то ні. От і доводиться у 60% госпіталізованих дітей встановлювати контакти вже у відділенні: як детективи, прораховуємо, від кого малюк заразився.
На жаль, саме робота у вогнищах туберкульозної інфекції викликає найбільше занепокоєння, особливо останніми роками. Пізнє взяття на облік особи як контактної або взагалі невраховане контактування, несвоєчасне обстеження, неконтрольоване профілактичне лікування, відсутність злагодженості в роботі між лікарями протитуберкульозних установ і закладів первинної медичної допомоги, недостатність інформації про вогнище туберкульозної інфекції та його контактних осіб — усе це свідчить про низьку ефективність такого важливого напрямку роботи. Ось для цього й потрібно зберегти туберкулінодіагностику, аби охопити нею якомога більше населення і вже за результатами тестів формувати групи ризику. Так, їх вийшло б багато, але потім із них можна було б вибрати тих осіб, котрі дійсно потребують комплексного обстеження та лікування.
Ми пропонували включити сучасні імунобіологічні тести, подібні до проби Манту, але не зі стандартним туберкуліном, а з рекомбінантним. І знову не знайшли підтримки. По-перше, тому що це був тест російського виробництва, хоча з 2010 до 2014 року він був зареєстрований у нас — тоді його масово закуповували, і ми виявили дуже багато нових хворих. За цей період дитячі фтизіатри отримали чималий досвід його застосування, докази ефективності й інформативності тесту в діагностиці не лише легеневих, а й позалегеневих форм туберкульозу як у дітей, так і дорослих. Цей тест не потребує спеціальних лабораторних умов, і головне — дешевий порівняно з іншими сучасними тестами, які застосовують у світі. Але, на жаль, через події, які нині відбуваються в країні, реєстрацію препарату не продовжено. Для діагностики латентної туберкульозної інфекції були запропоновані інші імунологічні тести, проте вони надто дорогі: їх вартість у приватних клініках Києва — близько 4 тис. грн.
З 2007 року у Європі (Statens Serum Institute, Копенгаген) проводяться дослідження нового шкірного тесту, подібного до російського, який має назву C-Tb skin test. Згідно з рапортом дослідників інституту чутливість і, головне, специфічність тесту в діагностиці активної туберкульозної інфекції виявилися достовірно вищими, аніж у стандартної проби Манту. Згаданий препарат пройшов усі фази клінічних випробувань, його комерційна реалізація очікується на початку 2017 року.
Ми зацікавлені у використанні інформативних тестів для виявлення та діагностики туберкульозної інфекції. Проте це повинні бути прості, дешеві та доступні засоби. Постає логічне питання: чому Європа розвивається в цьому плані, а ми — ні? Адже в колишніх країнах пострадянського простору фтизіатрична служба завжди була найкращою.
Ревакцинація БЦЖ
Це — ще один спірний момент в обговоренні протоколу. Більшість членів робочої групи, спираючись на рекомендації ВООЗ, наполягала на скасуванні ревакцинації БЦЖ дітей віком 7 років. Це насправді (як, утім, і первинна імунізація вакциною БЦЖ немовлят) не захищає в майбутньому від зараження та розвитку хвороби. Проте я вважаю, що тих, у кого реакція Манту до 7 років була негативною і які раніше не були інфіковані, потрібно ревакцинувати, особливо ж враховуючи негативну епідеміологічну ситуацію та недовиявлення туберкульозу серед дорослих в Україні.
Лікування туберкульозу
Стандартні схеми і тривалість лікування дорослих, терміни спостереження, а також відсутність клінічного підходу до визначення ефективності лікування тощо призвели до зростання у 2015 році кількості рецидивів туберкульозу у 18 регіонах країни, при тому, що у 15 із них одночасно реєстрували зменшення кількості нових випадків. У нашій країні за даними Глобального звіту ВООЗ ефективність лікування хворих на туберкульоз зі збереженою чутливістю МБТ до антимікобактеріальних препаратів становить лише 44% за середньосвітового показника 77%. Ще гірше становище із лікуванням хворих з мультирезистентними формами туберкульозу. Усе це обумовлює збереження загрозливої епідеміологічної ситуації і значно підвищує ризик інфікування та захворювання на туберкульоз дітей і підлітків.
Цілком закономірним є висновок про некомпетентність і непрофесіоналізм чинних нормативних документів, зокрема уніфікованого клінічного протоколу надання медичної допомоги дорослому населенню, хворому на туберкульоз, на різних рівнях, насамперед у питаннях виявлення і лікування хворих. Тому не припустимо, щоб подібний непрофесійний протокол був затверджений і рекомендований до практичної діяльності педіатрів та дитячих фтизіатрів.
Туберкульоз у дітей має свої особливості, зокрема це стосується і динаміки зворотних репаративних змін, що пов’язано з переважно первинним генезом захворювання. Завдання дитячого фтизіатра полягає в тому, щоб у процесі терапії досягти максимально повного розсмоктування специфічного процесу в легенях, стійкого загоєння змін з відновленням усіх функцій організму. Для стабілізації туберкульозного процесу часто недостатньо 6-місячного терміну лікування, який запропоновано в клінічному протоколі. Тим більше, що нерідко ми маємо справу з атиповим перебігом захворювання. За цей період лікування й у дорослих хворих не вдається досягти загоєння деструктивних змін у легенях. Основним критерієм ефективного лікування хворих на туберкульоз наразі є стійке припинення бактеріовиділення, підтверджене всіма доступними методами, — за таких умов хворий перестає бути небезпечним для оточуючих. Надалі відбуваються репаративні зміни в ураженому органі. Але нерідко ми завершуємо лікування хворих на тлі процесу загоєння порожнин, розсмоктування інфільтративних змін у легенях або при збережених деструкціях, й незабаром констатуємо рецидив специфічного процесу. Такі випадки, на жаль, не поодинокі. Подібну ситуацію зазначаємо і під час аналізу випадків туберкульозу в дітей (частіше у підлітків), визначення ефективності його лікування, що є абсолютно неприпустимим.
Чому так відбувається? Лікування хворих на туберкульоз у нашій країні безкоштовне, протитуберкульозні ліки закуповує держава, залучаючи такі організації, як Глобальний фонд. За кожну використану таблетку ми звітуємо. У багатьох протитуберкульозних закладах вторинного-третинного рівнів надання спеціалізованої медичної допомоги працюють лікувально-консультативні комісії, які проводять корекцію лікування, за потреби продовжують термін інтенсивної фази. Але в разі збереження деструктивних змін чи позитивної динаміки у вигляді розсмоктування після завершення терміну лікування (зазвичай це 6-7 місяців) протитуберкульозна терапія не пролонгується, оскільки це суперечить стандартам, прописаним у протоколі. Інколи доводиться пропонувати хворому за власні кошти придбати антимікобактеріальні препарати, щоб продовжити лікування і досягти стабілізації процесу.
Але це неправильно! Протокол не може описати кожен випадок туберкульозу, він не є беззаперечним документом. Тому ми запропонували проводити лікування дітей з урахуванням тяжкості процесу й особливостей перебігу хвороби, динаміки запальних змін в ураженому органі тощо. Потребують перегляду і дозування антимікобактеріальних препаратів, особливо в дітей раннього та молодшого віку. Також не можу погодитися із масштабним впровадженням амбулаторної моделі лікування, у тому числі й у дітей. Вважаю, що таке лікування, зокрема у закладах неспеціалізованої медичної допомоги, супроводжується ризиком неконтрольованого прийому препаратів, несвоєчасних діагностики побічних ефектів та їх усунення, зниження ефективності лікування дітей у цілому.
Знову ж таки, чому б не налагодити в Україні виробництво власних антимікобактеріальних препаратів першого ряду, щоб не залежати від грошей Глобального фонду, інших установ? У нас достатня кількість потужних фармацевтичних підприємств, які могли б цим зайнятися. Наприклад, в Україні випускають ліки від туберкульозу в ін’єкційній формі, але в клінічному протоколі така форма препаратів не регламентована, і тому медична установа не може їх придбати. Замість того, щоб купувати препарати сумнівної якості, чому б не вкласти гроші в наші підприємства? Адже ефективність лікування залежить від якості лікарських засобів.
Профілактика
Завдяки впровадженню нових імунологічних тестів, визначенню факторів та груп ризику підхід до хіміопрофілактики повинен бути диференційованим. Більшість дітей із груп ризику, окрім контактних осіб, не потребують профілактичного лікування. Але такий висновок можна зробити після ретельного комплексного обстеження дитини і виключення активної латентної туберкульозної інфекції. Навпаки, у дітей з високим ризиком захворювання необхідно посилити профілактичне лікування. У рекомендаціях ВООЗ акцент зроблено на єдиній для дорослих і дітей схемі такої терапії. Але ж це тільки рекомендації, а останнє слово має бути за експертами кожної окремої країни, які враховують епідеміологічну ситуацію.
Щодо імунопрофілактики туберкульозу немовлят (щеплення БЦЖ), то тут треба «подякувати» нашим попереднім Міністрам охорони здоров’я, Комітету Верховної Ради з питань охорони здоров’я, Уряду, які повністю провалили програму вакцинації, позбавивши дітей можливості протягом 2-3 років захищатися від тяжких форм туберкульозу, та порушили права дитини на здорове життя. Це просто злочин.
У 2014 році в державних медичних установах проти туберкульозу було щеплено лише 11,5% дітей. Це взагалі неприпустимо в умовах несприятливої ситуації щодо цієї недуги. Через відсутність вакцини БЦЖ у 2015 році від тяжких форм туберкульозу померли 10 дітей раннього і молодшого віку (із 13 зареєстрованих випадків смерті), ще частина втратила зір та слух унаслідок перенесеного туберкульозного менінгоенцефаліту.
Спроби знайти порозуміння
У липні 2015 року до МОЗ України, Центру контролю за соціально небезпечними хворобами, робочої групи було надіслано проект протоколу, підготовленого дитячими фтизіатрами. У ньому були враховані ключові позиції ВООЗ, інших міжнародних організацій, профілактична спрямованість охорони здоров’я України, досвід українських експертів, а головне — відстоювалося право дітей на якісну протитуберкульозну допомогу. На жаль, цей проект не був винесений на широке обговорення та доведений до медичної спільноти. Експерти ВООЗ, які були залучені для його обговорення, члени робочої групи (нефахові спеціалісти) вважали, що представлені нами позиції не відповідають міжнародним підходам, рекомендаціям і гальмують інтеграцію України в ЄС.
Хочу зазначити, що інтеграція в європейське суспільство якраз і вимагає зменшити резервуар туберкульозної інфекції в країні, що можливе лише за умови чіткого функціонування системи раннього виявлення, профілактики та якісного і доступного лікування.
На перший варіант протоколу надійшло багато негативних відгуків від дитячих фтизіатрів з різних регіонів України, а також від офіційних рецензентів. Майже всі вони дотримуються єдиної з нами думки щодо основних його пунктів. Головний позаштатний спеціаліст МОЗ зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія» Лідія Суханова неодноразово направляла листи до МОЗ, у яких описувала ситуацію, яка склалася навколо протоколу з дитячої фтизіатрії, роз’яснювала позиції фахівців. Але всі вони залишилися без відповіді.
Перспективи
Сьогодні ми зіткнулися з «унікальним» парадоксом. Завдяки розшифровуванню генома людини і розумінню унікальності кожного індивідуума в медицині з’явився новий напрямок — персоніфікована медицина. З 2008 року в багатьох країнах світу генетичне консультування з метою підбору індивідуалізованого лікування стало загальноприйнятим. Ми ж всебічно пропагуємо стандартний підхід до лікування, діагностики, наче всі люди абсолютно однакові.
У медицині не обійтися без стандартів, вони життєво необхідні при ургентних станах. Але суворе дотримання стандартного лікування з урахуванням лише клінічного протоколу, як це часто зараз відбувається, на мій погляд, свідчить про низьку кваліфікацію лікаря, його небажання приймати відповідальні рішення та відсутність клінічного мислення.
Нестабільна, складна епідеміологічна ситуація щодо захворюваності на туберкульоз потребує повернення хіміотерапії у сферу компетенції відповідального лікаря, озброєного знаннями та досвідом, який постійно навчається, слідкує за міжнародними рекомендаціями, закордонними публікаціями.
Наразі стало відомо, що до затвердження та прийняття готується концепція Загальнодержавної цільової соціальної програми протидії захворюванню на туберкульоз на 2017-2021 роки. Проте жоден дитячий фтизіатр, навіть із тих, хто входить до складу робочої групи, не був запрошений до обговорення, і жодні з головних пунктів нашого варіанта протоколу не були враховані.
Анастасія ПОЙДА, спеціально для «ВЗ», м. Дніпро
