Майже п’ятдесят років клінічної діяльності, більш ніж 19 000 пацієнтів із п’яти континентів, видатна команда професіоналів із величезним досвідом роботи, індивідуальний підхід до кожного пацієнта, найсучасніше обладнання і комфорт, а головне — особлива клінічна модель спеціалізованої реабілітації — все це зробило Інститут Гуттманн (Барселона) всесвітньо відомим лідером у своїй галузі.
Під час будь-яких надзвичайних подій у Каталонії має місце чітко налагоджений алгоритм дій: пацієнта намагаються відразу доправити в один із чотирьох госпіталів високих медичних технологій, де йому негайно надається найкраща хірургічна та реанімаційна допомога, можлива на сьогоднішній день. А як тільки стан пацієнта стабілізовано, обов’язок лікарів першого госпіталю — негайно відправити пацієнта до спеціалізованого центру нейрореабілітації — в Інститут Гуттманн.
Директор всесвітньо відомого реабілітаційного центру доктор Жосеп Марія РаміресПерсоналізована реабілітація
Коли пацієнт потрапляє в Інститут Гуттманн, за ним, насамперед, закріплюється його лікар-реабілітолог (який обов’язково(!) спеціалізується на подібних пошкодженнях) та власні медсестра, фізіотерапевт, психолог, соціальний працівник, а в разі уражень головного мозку — й логопед. Звичайно, в роботу з цим пацієнтом включатимуться десятки інших фахівців, але це вже його персональна команда, яка завжди буде в курсі всіх найменших змін і щоранку збиратиметься й обговорюватиме динаміку терапії та її подальші завдання. Дуже важливо, що у цих фахівців встановлюються особисті й довірчі відносини з пацієнтом.
«Реабілітаційна програма Інституту Гуттманн суто персоніфікована: ми не відновлюємо за шаблонами, — пояснює «шеф» Інституту. — Наші фахівці лікують 4,5 тис. пацієнтів на рік із найтяжчими неврологічними порушеннями. Створюється ефект високої концентрації випадків або величезної критичної маси — концепція надзвичайної важливості для того, щоб перетворитися в експертний центр. Ця критична маса — основа компетентності та досвіду фахівців. Згідно з нею вибудовується особлива клінічна модель спеціалізованої реабілітації: персоналізована, інтенсивна, інтегральна, заснована на принципах доказової медицини, із застосуванням новітніх технологій, але що надзвичайно важливо — яка враховує всі потреби конкретного пацієнта. Спочатку встановлюються реабілітаційні завдання на 3-4 місяці, які мало не щодня коригуються. Друга ключова характеристика реабілітації — її інтенсивність. З пацієнтом працюють із 9-ї ранку до 5-ї години вечора з перервою на обід. Це повноцінний робочий день, але саме при такому ритмі досягається максимальна ефективність.
І навіть поза цього розкладу свого роду «заняття» не припиняються: пацієнти спілкуються між собою, для цього створено всі умови — вони переміщуються на візочках або за допомогою персоналу по закладу, п’ють каву, обговорюють свої перемоги та стимулюють один одного…
Далі, коли, наприклад, пацієнт уже починає ходити, він потрапляє в зал кінематичного аналізу ходи з платформою рівноваги й динамічною електроміографією для діагностики функціональних порушень, об’єктивної оцінки динаміки. На цьому етапі відмінною підтримкою для фахівців центру є роботизовані системи для реабілітації функції ходьби Gait-Trainer, Lokomat і Ekso-Bionics (екзоскелет-помічник при ходьбі); а також системи для реабілітації функції контролю за рухом руки і кисті MIT Manus, Reo-Go та інтерактивні панелі з сенсорним управлінням Surface. Показники аналізуються, і програма реабілітації відразу розширюється. Далі щотижня всі результати реєструються в об’єктивних цифрах, графіках та відслідковується динаміка. Тільки так можна бути впевненими в тому, що дана програма — дійсно те, що потрібно пацієнтові. Крім того, ми реєструємо всі дані динаміки процесу одужання, в кожному випадку оцінюючи результати за міжнародними шкалами, такими, як FIM, що дозволяє порівнювати ці результати з іншими відомими госпіталями в усьому світі. Ця практика дозволяє говорити про високий рівень терапевтичної ефективності: в Інституті Гуттманн офіційно зареєстрована цифра — 95% успіху у вирішенні поставлених реабілітаційних завдань, визначених лікарями при надходженні пацієнтів».
Нейроортопедична хірургія
Інколи однією реабілітацією не вдається досягти успіху, і без ювелірної хірургії не обійтись. Мета нейроортопедичної хірургії полягає в тому, щоб запропонувати хірургічне рішення проблем опорно-рухового апарату, що виникли на тлі уражень нервової системи на рівні як головного, так і спинного мозку. Існує, головним чином, два напрямки терапевтичного втручання: корекція деформацій і техніки поліпшення функціональної автономії. У хірургічному центрі Інституту Гуттманн доведені до досконалості оперативні втручання при тетраплегії кистей рук, неврологічній стопі, нейропатичній артропатії, гетеротопічних остифікаціях і спастиці.
Приміром, хірургічне лікування спастичності здійснюється шляхом інтратекальної інфузії баклофену. Дія препарату базується на пригніченні активності рухових нейронів спинного мозку і призводить до зменшення спастичності, позно- тонічних порушень і гіперкінезів. Для досягнення ефекту від лікування препарат необхідно вводити в підпавутинний простір спинного мозку, оскільки прийом препарату внутрішньо не дає достатньої концентрації в цереброспінальній рідині. Постійна інфузія баклофену здійснюється за допомогою катетера, сполученого з баклофеновою помпою. Катетер імплантується в субарахноїдальний простір, а баклофенова помпа — під шкіру живота. У помпі зберігається запас препарату і стоїть насос, який здійснює його дозовану подачу в цереброспінальну рідину. Раз на 1,5-2 місяці помпа наповнюється шляхом черезшкірної пункції, а параметри її роботи програмуються дистанційним пультом.
Лікування невропатичного болю
Цей тип болю, спровокований ураженням чи дисфункцією нервової системи, дуже часто супроводжує пацієнтів Інституту Гуттманн. Одним із механізмів, пов’язаних із болем цього типу, є встановлення змін схеми зв’язків на рівні головного мозку.
«Наша група, спільно з центром неінвазивної краніальної стимуляції (НКС) головного мозку Berenson Allen Center Гарвардського Університету, розробила і підтвердила в ході випробувань ефективність інноваційного на міжнародному рівні методу лікування, — розповідає Жосеп Марія Рамірес. — Даний метод має на увазі поєднання стратегії безболісної неінвазивної стимуляції головного мозку (при якій відсутні побічні ефекти) зі стратегіями віртуальної реальності. Злиття цих двох технік надає знеболюючий ефект, інтенсивніший і триваліший, ніж при роздільному застосуванні цих методів, а також дозволяє уникнути небажаних наслідків для когнітивних здібностей пацієнта, тому є відмінною альтернативою або доповненням до фармакологічного лікування.
Масові нейрофізіологічні дослідження показали, що постійний електричний струм, застосовуваний за допомогою транскраніальної стимуляції, проникає в тканини черепа і зовнішні шари рухової кори, чинить винятково нейромодуляційний ефект на рівні нейронів за рахунок зміни мембранного потенціалу спокою, підвищення його сприйнятливості до модуляції зовнішніми стимулами, такими як комбінація з втручанням кондуктивного типу (сенсорні тренування типу віртуальної реальності).
Позитивний ефект від НКС можуть отримати пацієнти, які страждають на різні больові синдроми, в тому числі такі, як невропатичний біль на фоні ураження спинного мозку, комплексний регіонарний больовий синдром (відомий як рефлекторна симпатична дистрофія), фіброміалгія, мігрень, синдром постіктального болю (болю, що виникає після епілептичного нападу), біль у попереку, фантомний біль після ампутації тощо. Методи нейромодуляції, в основу яких покладені методики стимуляції мозку, є новими способами лікування, що довели свою ефективність для пацієнтів із болем, стійким до традиційного фармакологічного лікування.
Терапія НКС полягає у виконанні стимуляцій сесіями тривалістю 30 хвилин кожна. Під час сеансу пацієнт зручно сидить навпроти екрана або дзеркала. На волосяну частину голови накладають електроди. При цьому людина відчуває поколювання, тепло або свербіж — всі відчуття зникають наприкінці сеансу. Знеболюючий ефект методики — накопичувальний. Модулюючий ефект може бути довговічним (періодичність сесій індивідуальна)».
Корекція дисфагії та афазії
Нейрогенна дисфагія — це порушення, яке виникає на тлі ураження нервової системи і характеризується утрудненням підготовки харчової грудки в ротовій порожнині або переміщення її з ротової порожнини в шлунок. У цей термін об’єднані такі порушення, як затримка, порушення проштовхування харчової грудки тощо аж до некоректного вибору напрямку і проштовхування харчової грудки в дихальні шляхи, що становить значний ризик для пацієнта. Такі порушення можуть мати функціональне походження, як правило, нейрогенне (нейрогенна дисфагія) або механічне. Іноді вони виникають на тлі інших ятрогенних факторів — таких, як трахеотомічна канюля або застосування певних медикаментів. Для лікування дисфагії медики Інституту Гуттманн застосовують методику нейром’язової електростимуляції (НМЕС). Цей інноваційний клінічний метод дозволяє посилити потенціал певних груп м’язів, що беруть участь у процесі ковтання, підйомі гортані та поліпшенні процесу закриття глотки чи ковтальної відповіді шляхом посилення сигналу, переданого центральній нервовій системі. Ефективність цього методу лікування підтверджена опублікованими результатами наукових досліджень, проведених фахівцями різних країн, а також позитивними результатами застосування даного методу у пацієнтів клініки.
Афазія — втрата здатності говорити або розуміти мовлення, що виникає на тлі пошкодження певних відділів головного мозку. У більшості людей зони, що відповідають за мовлення, знаходяться в лівій півкулі мозку. Тому враження саме цих зон може спричиняти симптоми афазії. Методи транскраніальної магнітної стимуляції (ТМС), з якими працюють фахівці центру, дозволяють модулювати активність кори головного мозку безпечно і безболісно.
«Впровадження цієї техніки дозволило нам розробити процедури, спрямовані не тільки на поліпшення функції лівої півкулі відносно мовлення, а й на відновлення нормальної функції правої півкулі, — продовжує розповідь доктор Рамірес. — Ця програма призначена для пацієнтів із «неплинною» афазією, тобто переважно моторною формою (у таких пацієнтів зберігається прийнятна здатність розуміти мовлення). Дуже важливо, щоб пацієнт перебував у стабільній фазі. При інсульті, наприклад, такою фазою вважається період через 6 місяців після трагедії».
Комплексне лікування щілини хребта
Щілини хребта — вроджені вади розвитку, які виникають у процесі внутрішньоутробного формування нервової трубки. Розрізняють два основних типи щілин хребта. Перший — менінгоцеле (спинномозкова або черепно-мозкова грижа), коли рідина витікає з хребта і виштовхує шкіру. У цьому випадку на шкірі можна побачити опуклості. Другий тип — мієломенінгоцеле — більш рідкісна і важча форма. Саме її мають на увазі, коли говорять «Щілина хребта». Відкриту щілину хребта, зазвичай, добре видно. Найчастіше патологія поєднується з накопиченням спинномозкової рідини в порожнині черепа. За оцінками, від 70 до 95% випадків цієї патології проявляються спільно і в цьому випадку використовують загальний термін «Щілина хребта з гідроцефалією». Інститут Гуттманн пропонує комплексну медичну хірургічну та реабілітаційну програму Neurorehabilitador, яка спеціалізується на лікуванні дорослих і дітей з даною патологією. Комплексна програма передбачає довічну участь команди фахівців у житті пацієнта і багаторівневу хірургічну та реабілітаційну допомогу. Та інші унікальні програми…
Перелік інновацій Інституту Гуттманн вражає. Тут створена Клініка пам’яті з програмами нейропсихологічної реабілітації та когнітивної стимуляції для відновлення порушених функцій, таких як: пам’ять, увага, мовлення, виконавчі функції тощо. Функціонують спеціалізовані програми дитячої нейрореабілітації та педіатричної нейропсихології, персоналізовані пізнавальні програми когнітивної реабілітації, додаткова терапія у вигляді контрольованої мультисенсорної стимуляції для пацієнтів із важкими неврологічними порушеннями, інтерфейси відстеження напрямку погляду при роботі з комп’ютером, альтернативна комунікація за допомогою пристроїв мультимедіа, сенсорні екрани Microsoft®-Surface® для трудотерапії тощо.
В Інституті Гуттманн була розроблена і широко застосовується платформа когнітивної телереабілітації Guttmann, NeuroPersonalTrainer, яка включає в себе спеціальні програми, розроблені окремо для пацієнтів із набутими ураженнями головного мозку, дітей з ураженнями головного мозку, пацієнтів із деменцією, когнітивним дефіцитом і відхиленнями в розумовому розвитку. Дана система застосовує «розумні» алгоритми управління інформацією (система захищена патентом), який надає допомогу в прийнятті рішень, рекомендуючи найбільш адекватний у кожній ситуації терапевтичний метод, що ґрунтується як на індивідуальних характеристиках пацієнта, так і на клінічних знаннях, накопичених системою. Крім того, тут приділяють особливу увагу методиці неінвазивної стимуляції мозку за допомогою комп’ютерної нейронавігації для вивчення і модуляції збудливості кори з діагностичною і терапевтичною метою, сакральної нейростимуляції для контролю сфінктерів, а також функціональної електростимуляції. У центрі активно практикують застосування ботулінічного токсину за допомогою селективної електроміографії, приділяють увагу нейроурології і програмам допоміжної репродукції та відновлення сексуальних функцій.
— У цілому, дуже багато нового з’явилося у нас за останні роки, — підтверджує доктор Жосеп Марія Рамірес, — Але найголовніше не придбати всі ці технології, а правильно й ефективно їх застосовувати. І тут ми знову повертаємося до теми досвіду і компетентності фахівців. Наших пацієнтів потрібно заново навчити сидіти або ходити, якщо це можливо, але головне — заново жити й жити з високим рівнем автономії та радості. Ми заново їх учимо самообслуговуванню, водити машину, працювати на комп’ютері, допомагаємо вирішити проблеми сексуальної сфери і, що дуже важливо, працюємо із сім’ями пацієнтів. До слова, це і є слоган госпіталю: «Допомагаючи почати нове життя», тому наше покликання — не просто домогтися найкращих результатів фунціонально, а й зробити так, щоб люди навчилися в новій ситуації знову гідно жити самостійним, повним життям.
За права людей з обмеженими можливостями ми боремося й на рівні держави. Саме зараз, у ситуації кризи, різко скоротилася фінансова допомога сім’ям наших пацієнтів. А слід мати на увазі, що, не кажучи про оплату госпіталізації (для каталонських громадян вона в Інституті Гуттманн безкоштовна), кожній сім’ї, у якої на утриманні людина з інвалідністю цього типу, потрібно додаткових близько 30 000 євро на рік. Адміністрація компенсує тільки 6000, і ми не втомлюємося переконувати нашу владу виправити ситуацію…
А ще дуже важливо, щоб у такому місці, як Інститут Гуттманн, працювали люди за покликанням, що володіють почуттям жалю і вміють любити. Концентрація людських страждань на квадратний метр нашого Інституту — найвища. Не всі витримують. Однак, ті, хто залишаються з нами — залишаються назавжди… Щодня, разом з пацієнтами, починаючи «нове життя».
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
