Забезпечення необхідної доступності діалізної (гемо або перитонеальний діаліз) ниркової замісної терапії (ДНЗТ) — серйозна проблема для систем охорони здоров’я навіть заможних країн світу. В Україні цей показник становить у середньому 31% від потреби. Чи можна сподіватися, що наша держава — із низьким середнім прибутком і медичним бюджетом, який ніколи не встигає за зростанням потреби, гарантуватиме повну доступність діалізної ниркової замісної терапії своїм громадянам?
Лікування пацієнтів методами діалізної ниркової замісної терапії
Гемодіаліз — одна з найдорожчих медичних технологій, а кількість хворих, які потребують такого лікування, щороку збільшується в середньому на 10% — швидше, ніж зростає чисельність населення планети. І прогнози вчених невтішні: передбачається, що кожні 7-10 років кількість пацієнтів із хронічною хворобою нирок (ХХН) V стадії подвоюватиметься.
Водночас суттєвий вплив соціально-економічних факторів унеможливлює застосування універсальної організаційної моделі надання медичної допомоги пацієнтам, які потребують лікування методами діалізної ниркової замісної терапії. Кожна країна, виходячи з власних реалій, вибудовує свою національну модель. Приміром, 69 держав втілюють національні програми розвитку медичної допомоги хворим нефрологічного профілю. У нас, на жаль, такої немає.
Про ситуацію в Україні «ВЗ» розпитала директора ДУ «Інститут нефрології НАМН України», члена-кореспондента НАМН України, президента Української асоціації нефрологів і фахівців з трансплантації нирки, доктора медичних наук, професора Миколу Колесника.
ВЗ Чи функціонує Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок?
— Так, він працює. Ще у 2002 році ми створили реєстр хворих на хронічну хворобу нирок, згодом він трансформувався у Національний реєстр хворих на хронічну хворобу нирок і пацієнтів із гострим ушкодженням нирок. Він відповідає всім міжнародним вимогам і з 2006 року включений до Європейського реєстру ERA-ЕDTA. Наш реєстр оновлюється щороку і містить показники спеціалізованої медичної допомоги хворим нефрологічного профілю в усіх областях України. Це дає змогу здійснювати системний аналіз ситуації.
Я дуже вдячний своїм колегам з регіонів за цю копітку і дуже важливу роботу. Зважте, вони її виконують за відсутності будь-якої державної підтримки. Хоча в більшості країн цю необхідну складову нефрологічної допомоги фінансує і всіляко підтримує держава.
ВЗ Якою є потреба в ДНЗТ, як її розраховують і наскільки доступне таке лікування в Україні?
— За даними епідеміологічних досліджень, в Україні у 2018 році НЗТ потребували 150 осіб на 1 млн населення — це близько 6300 пацієнтів. Розпочали лікування (гемо- або перитонеальний діаліз) 1563 хворих, а 122 пацієнтам було трансплантовано нирку.
Доступність діалізної ниркової замісної терапії в Україні є найнижчою у Європі: 31,3% проти 80-95% у країнах ЄС! А трансплантація нирки доступна лише 4,9% пацієнтів, які її потребують. Отже, ХХН продовжує вбивати наших співвітчизників. Важливою складовою підвищення доступності лікування є організаційна структура спеціалізованої медичної допомоги хворим нефрологічного профілю. Ще 15 років тому, до прийняття відповідного спільного Наказу Національної академії медичних наук та Міністерства охорони здоров’я України «Про поліпшення якості та організації системи медичної допомоги дорослим хворим нефрологічного профілю», функціонували лише 44 відділення, де проводили діалізну ниркову замісну терапію. Зараз же їх 131! Тоді методом гемодіалізу лікувалися близько 1897 хворих, а перитонеального діалізу — лише 19 пацієнтів! Сьогодні діалізну ниркову замісну терапію отримують майже 9 тис. хворих.
ВЗ Нова модель фінансування — «гроші йдуть за пацієнтом» — здатна підвищити доступність ДЗНТ?
— У 2011 році ми розробили та запатентували методику розрахунку вартості лікування хворих методом гемодіалізу. Пізніше вона була трансформована в Наказ МОЗ України та НАН України і затверджена Міністерством юстиції України. Тож для того, аби розрахувати розмір необхідного фінансування ДНЗТ у кожній області, кожному районі чи місті, є всі інструменти: кількість хворих відповідно до реєстру і вартість лікування відповідно до методики.
Протягом 2016-2019 років частка державного фінансування діалізної ниркової замісної терапії становила трохи більше 1 млрд грн, у 2020-му ж потрібно забезпечити лікуванням щонайменше 11,5 тис. пацієнтів. Це обійдеться приблизно у 4 млрд грн (сюди входять прямі медичні та прямі немедичні затрати). У зв’язку із цим виникає нагальна потреба у створенні моделі диверсифікації фінасування ДНЗТ: Держбюджет, обласні, міські та районні бюджети, інші джерела, передбачені чинним законодавством. Ми виконали всі необхідні для її розробки розрахунки, хоча це й не наше завдання. Більше того, ми готові надати детальні пояснення до кожного пункту. На жаль, досі ніхто не розглянув наших пропозицій.
Тому у фахівців, які працюють у центрах нефрології та діалізу, є побоювання щодо дієздатності нової моделі та можливого хаосу внаслідок нововведення. Адже за відсутності єдиної економічної моделі кошти розподіляються дивним чином. Ситуація у 2019 році — яскравий тому приклад: найбільшу державну субвенцію на гемодіаліз отримав Київ — 87 млн грн на 545 хворих, а Львівській області виділили на 13 млн менше (560 пацієнтів!). Або, приміром, Запорізька область на 344 хворих отримала 77 млн грн, тоді як Івано-Франківська, де на діалізі перебувають 475 пацієнтів, лише 61 млн грн. І як зрозуміти таку логіку?!
ВЗ Скільки людей із тих, хто лікується гемодіалізом, потребують трансплантації нирки (ТН), і як швидко можна замінити ДНЗТ на ТН?
— Частка таких пацієнтів — 50-60% від усіх ДНЗТ-хворих, тобто близько 4500 осіб. Зараз в Україні виконують 3 трансплантації на 1 млн населення в рік. В Іспанії ж, приміром, діалізну ниркову замісну терапію отримують 1400 пацієнтів на 1 млн населення, і щороку 170 осіб на 1 млн розпочинають таке лікування. У цій країні — найвища кількість трансплантацій нирки у Європі: 100 на 1 млн на рік. Отже, навіть там щороку значна кількість пацієнтів продовжує чекати на пересадку нирки. А ми, не маючи налагодженої дієздатної системи трансплантації, серйозно розмірковуємо над такими речами! Ніхто не заперечує, що трансплантацію необхідно розвивати, але все треба робити виважено.
ВЗ Які ж перспективи? Що, на вашу думку, можна і потрібно зробити?
— Щодо найближчих перспектив, то перший квартал 2020 року ми протримаємося, а от що і як буде далі — не знає ніхто. Насамперед необхідно створити економічну модель забезпечення лікування методом діалізної ниркової замісної терапії. Ситуацію можна поліпшити, залучаючи інвестиції методом державно-приватного партнерства, функціональної приватизації, прозорої диверсифікації, завдяки фінансуванню ДНЗТ із державного, обласних, міських і районних бюджетів.
У жовтні цього року ми направили до Міністерства охорони здоров’я України Проект державної програми, де докладно описали заходи з поліпшення організації спеціалізованої медичної допомоги пацієнтам нефрологічного профілю в Україні. У додатках навели відомості про вкрай низьку забезпеченість лікарями-нефрологами: 8,2 на 1 млн проти 30 на 1 млн населення у Європі (в Іспанії, до речі, на 1 млн населення припадає 65 таких фахівців).
Також ми запропонували проект Наказу щодо організації 6 центрів нефрології, діалізу і трансплантації нирки. Відповіді поки що не отримали. Працюємо над створенням та імплементацією національних критеріїв оцінки якості діалізної ниркової замісної терапії й оцінки ефективності роботи центрів нефрології та діалізу всіх рівнів.
Україні конче необхідна Національна програма розвитку спеціалізованої медичної допомоги хворим нефрологічного профілю. Проект такої подано до МОЗ. Для її удосконалення і реалізації ми ініціюємо створення громадської організації, до складу якої запрошуємо представників пацієнтських організацій, НАМН, МОЗ та Національної служби здоров’я України, фірм-постачальників обладнання та витратних матеріалів для гемо- й перитонеального діалізу, лікарів-нефрологів, економістів і юристів. Адже йдеться про проблему державного значення, а відтак і вирішувати її потрібно спільними зусиллями.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
