Едуард Ґратакос: втрачати життя дітей — ганьба для держави!

Доктор Едуард Ґратакос — один із трьох найцитованіших у світі фахівців із фетальної хірургії — галузі медицини, яка здається цілковитою фантастикою. Розширити артерію або прооперувати в утробі матері бронхи дитині, щоб врятувати їй життя чи здоров’я в майбутньому, — для нього справа щоденна. У свої 46 років він провів 1700 таких операцій, більшість із яких унікальні.

ВЗ На жаль, радість вагітності іноді затьмарюється тим, що в процесі внутрішньоутробного розвитку в майбутнього малюка виявляються певні проблеми. На щастя, більшість із них не викликають сильного занепокоєння з боку лікарів, але іноді йдеться про патології, несумісні з життям. Без втручання ще до народження ці порушення розвитку можуть призвести до смерті дитини або дуже тяжких наслідків для подальшого життя. Як часто потрібна допомога хірурга?

— За статистикою 1 з 10 малюків дійсно має численні відхилення від норми, починаючи із затримки в розвитку і закінчуючи інфекціями, анемією або вродженими вадами. Але тільки в 1 випадку з 1 тис. вагітностей є показання для хірургічного втручання. У Каталонії щороку виникає потреба у 90 таких операціях, в усій Іспанії — у 450-х. В Європі це 6 тис. операцій на
6 млн пологів на рік. У більшості ж випадків, як ви і сказали, невеликі відхилення не потребують настільки кардинальних заходів: достатньо простого експертного спостереження.

ВЗ З чого починається фетальна медицина?

— Ключ до успішної фетальної медицини — компетентна діагностика. Коли під час огляду майбутньої мами на УЗД ми бачимо якісь відхилення в розвитку плода, спочатку неможливо з цілковитою впевненістю стверджувати: це серйозні порушення чи зовсім незначні зміни, через які не варто панікувати. Для успішного розвитку фетальної медицини перша і головна умова — чудова школа фахівців ультразвукової діагностики. Моя команда веде більше 4 тис. вагітних жінок на рік,
з яких 2 тис. потребують додаткових діагностичних процедур для визначення ступеня порушення у дитини. І найважливіше, що ми можемо зробити для сім’ї, це не стільки прооперувати, що все ж таки трапляється у виняткових випадках, скільки дати дуже чіткий прогноз. Крім лікаря УЗД, важливу роль відіграють фахівці з фетального магнітного резонансу.

ВЗ Багато жінок прилітають до Барселони тільки для того, щоб ви особисто або хтось із ваших фахівців зробили УЗД…

— Це відбувається тому, що іноді сім’ю можна заспокоїти тільки таким способом: компетентно аргументувати, що знайдене відхилення не становить серйозної загрози. А у випадку, коли все-таки наші висновки невтішні, для сім’ї важливо знайти оптимальне рішення. Іноді внутрішньоутробна хірургія не потрібна, але має бути забезпечений найсуворіший контроль за вагітністю та пологами. Іноді проблему можна вирішити за допомогою медикаментів або розрахувавши найкращий момент для пологів — потрібно вміти правильно зважити ризики як відстрочення пологів, так і їх провокування. Адже в результаті недоношеності ми зіткнемося з іншими проблемами. Часто діти з певними патологіями потребують саме ідеального вибору моменту пологів і експертної команди хірургів-неонатологів. Я очолюю відділення материнсько-фетальної медицини, яке об’єднує 2 госпіталі — Hospital Clnic і Sant Joan de Deu. У першому, як правило, я веду спостереження за матір’ю і плодом, а також проводжу всі внутрішньоутробні операції. Коли ж потрібно забезпечити кращих хірургів відразу після пологів, ми екстрено відправляємо маму з малюком в Sant Joan de Deu. Процес налагоджений ідеально: за кожен етап відповідає бригада експертів. Саме тому в більшості оперативних втручань у новонародженого або у плода у нас зареєстровані кращі показники у світі. Для прикладу: зі 150 вад серця (об’єктивно!) ми можемо виявити внутрішньоутробно тільки 20. Із цих 20-ти прооперувати внутрішньоутробно сьогодні можемо тільки стеноз аорти, при якому відкривається клапан серця. Але при інших 19 патологіях ми зобов’язані розпланувати процес розродження так, щоб урятувати дитину. Причому не тільки її серце, а й мозок…

ВЗ Сьогодні існує близько 13 типів фетальних операцій, ряд із них виконали вперше в світі саме ви. За яких патологій хірургічне втручання — єдиний спосіб для порятунку життя дитини?

— Перш за все це стосується проблем близнюків — монохоріальних двійнят. Коли вони ділять одну плаценту на двох, ми можемо зустріти випадки трансфузії крові від одного до іншого, що призводить до дуже тяжких наслідків: майже в 90% випадків вагітності втрачаються, а з дітей, що виживають, 40% стають інвалідами важкого ступеня. Операція з розділення цих близнюків і лазерна абляція всіх судин між ними приводить до порятунку дитини у величезній кількості випадків. Деякі фетальні центри світу утримують показник виживаності на позначці 50%. У нашої групи накопичений грандіозний досвід, тому показник тримається на рівні 90%. Інші поширені показання для фетальної хірургії — діафрагмальна кила у дитини та новоутворення, які призводять до стиснення легень. Якщо не прооперувати такий плід ще в утробі, немовля не зможе дихати при народженні. Також часто доводиться мати справу з різними проблемами нирок і сечового міхура. Такі операції відточені до ювелірної майстерності.

ВЗ Для окремої родини порятунок маленького життя або кардинальне поліпшення його якості — безцінні. А що означає фетальна хірургія для системи охорони здоров’я і для суспільства в цілому?

— Розвиток фетальної медицини «загрожує» державі мільйонами Євро. Але протилежний процес — «недорозвиненість» фетальної медицини — набагато дорожчий. І в матеріальному еквіваленті, і в моральному. Втрачати життя дітей, яких можна врятувати, — ганьба для держави! Якщо не забезпечити своєчасну діагностику та лікування, а надати батькам вибір — продовжувати вагітність чи ні, то в більшості випадків дитина не помре, але народиться з важкими вадами. Як правило, діти, яким можна було допомогти в фетальний період, народжуються і вмирають після місяця перебування у відділенні неонатальної інтенсивної терапії, де вартість дня обходиться в 1 тис. Євро. Батькам же кожен такий день завдає неймовірних страждань! Іноді такі діти виживають, залишаючись важкими інвалідами на все життя… А державі необдумані рішення і помилки обходяться надто дорого.

ВЗ До речі, скільки операцій із фетальної хірургії потрібно проводити фахівцю щорічно, щоб його можна було вважати професіоналом?

— Принаймні 50 на рік. У цьому сенсі досить одного центру фетальної хірургії на кожні 20-30 млн жителів. Якщо центрів більше, то у лікарів таких закладів просто не буде достатньої практики, щоб стати експертами.

ВЗ Всесвітньо відоме «тріо» фетальних хірургів: ви, доктор Ніколаідес із Лондона (Велика Британія) і доктор Депресто із Льовена (Бельгія). Кожен із вас виконує понад 150 фетальних операцій на рік. За дверима ваших кабінетів черги пацієнток з усього світу… Але відомо, що ви втрьох — справжні друзі. Як вам удалося зберегти дружні стосунки в умовах конкуренції?

— За всіма показниками результатів, за обсягами (приблизно 3 тис. випадків фетальних патологій, які ми контролюємо на рік) та науковою діяльністю ми йдемо нога в ногу. Тому ані я не можу сказати, що Ніколаідес кращий, ані він — що кращий Ґратакос. І ми часто працювали в одній команді: так, першу в світі операцію з приводу діафрагмальної кили ми зробили спільно. Крім того, Ніколаідес — наш старший товариш, він кілька разів знаходив для нас із Депрестом пацієнтів, яким ми вперше в історії робили унікальні операції.

ВЗ Фетальна хірургія — terra incognita для більшості лікарів. Розкажіть, як відбуваються такі втручання.

— Це складні операції: ти, як пірат, ідеш на абордаж, а навколо все хитається… Для початку ми робимо невелику седацію мамі дитини, а потім через міліметровий отвір у животі проходимо з ендоскопом у середину матки. Дитину, до речі, потрібно ще до початку цих дій покласти в ідеальне для доступу положення. Потім ми уколом усипляємо плід на короткий період, а далі підходимо фетоскопічно до того органу, який нам потрібно прооперувати. Як правило, це відбувається через рот малюка: накладати зовнішні шви на «піратському кораблі» — не з руки. Сама операція триває не так уже й довго, адже наркоз шкідливий для плода. Набагато більше часу я витрачаю на ретельну підготовку. Оперувати дитину в утробі — як грабувати банк! Успіх багато в чому залежить від ретельного планування: ти повинен дуже добре знати, де зберігаються гроші, як краще зайти, вийти. Ідеально підготуватися і зробити все з такою швидкістю, щоб ніхто й отямитися не встиг. У нашому випадку важливо «обдурити» маленький організм і не розбудити в ньому сигнали тривоги.

ВЗ Це у вас у госпіталі такий фірмовий стиль? Ваш легендарний колега доктор Бругада ті випадки абляції серця, на які інші фахівці витрачають весь ранок, виконує за 10 хвилин і з еталонними результатами!

— Напевно, ви праві. Барселонська медична школа вчить: якщо вже ти зважився на «пограбування» — ретельно плануй, а далі дій впевнено і швидко. Що, з іншого боку, неможливо без величезного досвіду. Чим більше часу ти проводиш за маніпуляціями в організмі (особливо у вагітної жінки), тим більша вірогідність ускладнень. Будь-яке втручання провокує запалення, і чим довше триває це втручання, тим більше запалення, яке може призвести до найтяжчих наслідків, насамперед передчасних пологів. Тільки на відміну від грабіжника банку нам потрібно діяти впевнено і швидко, виконуючи при цьому ювелірну роботу. Наприклад, розмір трахеї, яку ми оперували сьогодні вранці, 2 мм завширшки, а поруч знаходяться аорта, серце! Трубочка — товщиною в цигарковий папірець, неправильний міліметровий рух — і ти вб’єш дитину. Але в цілому ми оперуємо вдвічі швидше, ніж кращі команди в Європі. У більшості випадків моя операція триває 7 хв, тоді як в абсолютній більшості госпіталів, котрі займаються фетальною медициною, та ж сама процедура виконується за годину. Ми уникаємо зайвих 50 хв подразнювання тканин — і це те, що дозволяє домогтися відмінних результатів.

ВЗ Чому ви обрали таку непросту спеціальність?

— Лікарем я хотів бути завжди. В університеті зрозумів, що хочу бути хірургом і при цьому дослідником. Спочатку думав займатися онкологічною хірургією в розділі гінекологіі. Але потім мені здалася фантастичною ідея оперувати патології ще ненародженої дитини. Це давало можливість займатися і благородною справою, й інноваціями одночасно. У моїй спеціальності прогрес відбувається майже з тією ж швидкістю, що у світі комп’ютерів (чого не скажеш про інші галузі медицини). 35 років тому лікар практично не міг точно визначити стать майбутньої дитини, а зараз ти оперуєш немовлят в утробі матері та щороку можеш зробити дещо зовсім нове — таке, що ще вчора здавалося фантастикою і в хірургії, і в діагностиці, і в лікуванні…

ВЗ Що нині в діагностиці нового, неможливого ще пару років тому?

— Кілька років тому, наприклад, ми не могли робити висновків щодо розвитку кори головного мозку, а зараз — можемо. У нас є нові знання, інноваційні вміння і надзвичайні лікарі. Цікаво, мабуть, те, що удосконалилися навіть не стільки технології, скільки рівень фахівців.

В жодному разі не варто думати, що лише за допомогою техніки реально кардинально змінити рівень діагностики. Це станеться тільки тоді, коли ви «виростите» блискучих фахівців, які зможуть ідеально інтерпретувати побачене. Ось цей ехограф, який стоїть у мене в кабінеті, коштує 100 тис. Євро, МРТ в 1,5 Тесла — 1 млн, а в 3 Тесла — 2 млн Євро. Але я покажу
100 гінекологам зріз картини головного мозку плода, зроблений на цьому апараті, і нічого конкретного від них не почую. Так, вони побачать незначну дилятацію шлуночків мозку, але не скажуть, чи вона є ознакою легкого порушення, чи призведе до розумової відсталості. А в нашій команді принаймні 5 фахівців одразу зможуть дати прогноз розвитку кори головного мозку цієї дитини. І він у 98% випадків підтвердиться при народженні. Багато легендарних хірургів часто починають першими у світі користуватися якоюсь методикою або технологією, але суть у тому, що це наслідок їх умінь, а не причина успіхів.

ВЗ Що найважливіше для хірурга?

— Структурована голова, в якій у певній системі укладені знання та навички. В усіх геніальних лікарів такі голови! Тому вони і складають унікальні комбінації зі знайомих елементів. Крім того, важливі вмілі руки і сміливість, що дозволяє працювати під тиском. Можна дуже багато всього вміти, але бути нездатним робити те саме в екстремальних умовах: під час пожежі, скажімо, майже нереально набрати номер телефону — пальці не потрапляють на кнопки. Так от, для хірурга рішучість, відвага і витримка в будь-якій ситуації є обов’язковими. Якщо ж казати про хірургів на керівних позиціях — тут взагалі нереально утриматися без таланту. Каталонське явище в охороні здоров’я — меритократія — унікальне. Років 20-30 тому найбільші каталонські госпіталі — і лідером цього руху був наш Hospital Clnic — прийняли рішення про те, що просування по кар’єрних сходах тут будуть забезпечувати тільки здібності. І для цього були створені чудові механізми. Хоча донині в інших областях Іспанії найважливішим є критерій відпрацьованих років. У каталонських же госпіталях беруть до уваги тільки реальні досягнення і талант.

ВЗ В якому віці ви стали завідувачем відділення фетальної медицини?

— У 38 років. І це було б абсолютно неможливо навіть у сусідньому Мадриді: там стають завідувачем років у 59-60. При цьому шлях наверх лежить тільки через некролог твого попередника. Але куди частіше лікар і вчений знаходяться в розквіті сил саме років у 40.

У цьому випадку, якщо він талановитий, то, крім здібностей, вік дає ще й додаткову фору: мозок гострий та гнучкий, тебе ще переповнює енергія і ти не боїшся ризикувати. Керівник відділення престижного каталонського госпіталю — це зав-
жди динамічний керівник. Інакше йому просто не втриматися на цьому місці. Мені кожні 4 роки потрібно подавати найдокладніший звіт про виконану роботу і плани розвитку екзаменаційній комісії, яка складається й із керівництва, й із підлеглих, — так відбувається переобрання на пост завідувача. Ось чому у провідних фахівців немає спокуси почити на лаврах із тих пір, як у нас була прийнята американська система: потрібно володіти великими здібностями, щоб піднятися нагору, і ще більшими здібностями, щоб залишитися нагорі.

ВЗ Це відповідно стимулює і всю команду?

— Безумовно! І керівники роблять усе можливе, щоб оточити себе кращими фахівцями з Європи. У мене в команді є ще 3 людини, які виступають на всіх світових конгресах за нашим фахом. У госпіталі працюють 8-9 фахівців, які своїми виступами відкривають найбільші світові конгреси. Це все завдяки жорсткій системі відбору.

ВЗ Більшість проблем при вагітності мають генетичну природу. Іноді це результат порушень «біологічної мови» між тілом жінки і дитини. Але є фактори ризику, яких можна уникнути?

— Тут усе зрозуміло: алкоголь і куріння під час вагітності не дозволені в жодній кількості! Ефект той самий, що дати новонародженому зробити пару-трійку затяжок цигаркою. Від однієї цигарки, яку викурює вагітна, кілька затяжок отримує безпосередньо дитина. До речі, науково доведено, що діти мам, які курять, у середньому мають більш низький коефіцієнт інтелекту. Причому це стосується дітей як активних, так і пасивних курців.

ВЗ Дуже часто лікарі лякають вагітну грипом, перенесеним у першому триместрі…

— Ні, порушення, спровоковані грипом, — рідкісний випадок. Більшість мам, які зачали дітей в осінньо-зимові місяці, проходять через грип у першому триместрі, і нічого страшного не відбувається! Тут стрес і страх навіть небезпечніші, ніж сам грип.

ВЗ Як часто у вашій практиці доводиться вдаватися до амніоцентезу, і які ризики при цьому?

— Надійність сучасного тесту крові сягає 99,5%. Так що в більшості випадків, якщо комбінація тесту й УЗД компетентного фахівця не знаходять підстав для хвилювань, цього буває достатньо. Особливо беручи до уваги, що ризик утрати вагітності при амніоцентезі становить 1%. Наша звичайна пацієнтка — жінка 40-42 років, якій насилу вдалося завагітніти, часто завдяки ЕКЗ. Вона чудово розуміє, що, з одного боку, в неї не буде багато шансів, щоб знову завагітніти, але, з іншого, хоче бути абсолютна впевненою в тому, що у дитини немає жодних серйозних порушень. За таких обставин у більшості випадків скринінгу і хорошого УЗД буває достатньо.

ВЗ Ви згадали про допоміжні репродуктивні технології. У країнах пострадянського простору недавно відбувалася активна полеміка навколо дітей «із пробірки». Наводилася статистика, що у малюків, зачатих завдяки ЕКЗ, ймовірність різних вад і порушень набагато вища… Це дійсно так?

— Порівнювалися непорівнювані речі… Це дійсно дуже поширена помилка: співставляти відсоток дітей із порушеннями серед загальної популяції та дітей, народжених за допомогою репродуктивних технологій. Природньо, при цьому виявляється, що у дітей «із пробірки» відхилення зустрічаються частіше. Але це наслідок не ЕКЗ, а віку та стану здоров’я батьків. Якщо ми порівняємо кількість порушень серед дітей «із пробірки» і у звичайних, народжених жінками однієї вікової категорії, то різниця буде незначною. А якщо ми будемо порівнювати не тільки жінок одного віку, а й жінок, які насилу завагітніли, то виявиться, що співвідношення кількості здорових і хворих дітей в обох групах абсолютно однакові.

ВЗ Окрім активної практики ви завідуєте кафедрою Барселонського університету і виховали понад 100 фахівців із фетальної медицини з більш ніж 20 країн. Крім цього, ви займаєтеся і науковими дослідженнями, і випробуваннями… Причому дослідженнями дуже практичної спрямованості, які дозволили вам створити Spin-offs та захистити патенти. А чим зараз ви захоплені?

— Сьогодні бути висококласним лікарем і не займатися дослідженнями взагалі неможливо!
А для того щоб проводити серйозні дослідження, потрібно багато грошей і пацієнтів. Щоб домогтися і того, й іншого, нам довелося створити фонд, який би з-поміж іншого займався створенням різних продуктів. За його допомогою ми організували ряд курсів із фетальної медицині oнлайн. У перший рік ми продали 1,5 тис. таких курсів і створили нашу громадську веб-сторінку. Вона одразу ж мала шалений успіх: до нас почали звертатися дуже багато людей. Довелося займатися всіма цими речами, оскільки тільки завдяки нашій веб-сторінці й викладанню oнлайн ми могли отримати значні кошти на дослідження — мені це було необхідно, як повітря! І зараз ми запатентували наші винаходи, продаж яких знову дасть кошти на нові дослідження. Ми, наприклад, запатентували тест на визначення зрілості легенів плода —
на його створення пішли 8 років, протягом яких було зроблено більше 13 тис. УЗД легенів. Приблизно у 2% вагітностей абсолютно необхідно знати ступінь зрілості легенів у малюка для прийняття рішення про термін пологів. Наш тест дозволяє будь-якому лікарю в будь-якому куточку світу зробити звичайне УЗД, надіслати нам його по інтернету, і через 20 хв наша комп’ютерна програма відправить у відповідь точний звіт. Ми проводили міжнародні дослідження всліпу: вони підтвердили, що точність нашого тесту дорівнює точності лабораторного дослідження амніотичної рідини! Отже в нашому випадку робити настільки агресивну процедуру, як амніоцентез, не потрібно — лише звичайне УЗД.

ВЗ І наостанок: який випадок із практики вам запам’ятався найбільше?

— В пам’яті залишаються найтрагічніші та найуспішніші випадки. В моїй професії багато і тих, і інших. Розповім найщасливіший.

2 роки тому ми виявили, що у 26-тижневої дівчинки була закрита гортань, й рідина з легенів не могла знайти виходу. Запалення через деякий час вбило б цю дитину — ще до пологів.

Не було впевненості, що ми знайдемо мембрану, яка перегороджувала шлях до легенів. У мене не було впевненості, що вдасться це зробити. Але я вирішив спробувати: і ось, коли зайшов з інструментами до гортані — справді виявив і зміг видалити цю мембрану. В усієї команди було таке відчуття тріумфу, яке просто неможливо описати!

Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»

Коментар

Олексій Соловйов, завідуючий відділення медицини плода клініки «Надія», м. Київ