Не так давно психосоматика сприймалася офіційною медициною дуже скептично. Але сьогодні на емоційний компонент як невраховану проблему пацієнтів із поширеними хронічними патологіями вказують результати багатьох авторитетних досліджень. Психосоматичний аспект знайшов собі місце у свіжих рекомендаціях ВООЗ і Європейського співтовариства кардіологів. І тепер новий підхід до відомих хвороб може стати в нагоді й українському лікарю.
Бігти нікуди
Отже, чому саме зараз психосоматична концепція набуває такого значення у медицині?
Ще на початку ХХ ст. відомий американський психофізіолог Уолтер Кеннон описав реакцію організму на надмірне напруження і назвав її «реакцією боротьби або втечі» (fight or flight). Адже відомо, що тварина у відповідь на загрозу бореться або тікає. На думку У. Кеннона, сильні негативні емоції, наприклад, гнів або страх, відіграють важливу роль у згаданому процесі, готуючи організм до вступу в бій або порятунку втечею. Активація симпатичної системи, яка при цьому відбувається, допомагає насичити м’язи киснем для розвитку їх максимального зусилля. Цей філогенетичний механізм у далекі часи рятував людину під час явної загрози.
«Особливостями сьогодення є переважання психоемоційних навантажень над фізичними. Сучасна людина у більшості випадків не може відповісти на стрес фізичною агресією або втечею від нього. Тому виникає дисбаланс між стрес-реалізуючими і стрес-лімітуючими системами. Інтенсивна і тривала стрес-реакція організму є причиною як виникнення, так і прогресування захворювання. І в результаті формуються психосоматичні прояви», — розповіла Ольга Ковальова, доктор медичних наук, професор, завідувачка кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №1 Харківського національного медичного університету. Вона нагадала, що, згідно з класифікацією ВООЗ, найбільшого значення для здоров’я людини сьогодні набуває спосіб та стиль її життя. І серед усіх чинників найагресивнішим є стресогенна ситуація на роботі та в побуті.
Тягар на серці
Згідно з класифікацією швейцарського психіатра Ейгена Блейлера, виділяють психосоматичні функціональні синдроми — «неврози органів», системні неврози або вегетоневрози. Це, насамперед:
- мігрень;
- аритмії, кардіалгії;
- психогенні запори і проноси;
- психогенні розлади дихання;
- сексуальні розлади.
Класичні психосоматичні хвороби об’єднані під назвою «чиказька сімка» (F. Alexander, 1968), до яких належать:
- артеріальна гіпертензія;
- виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки;
- ревматоїдний артрит;
- гіпертиреоз (тиреотоксикоз);
- бронхіальна астма;
- виразковий коліт;
- нейродерміт.
«Минулого року Європейське співтовариство кардіологів опублікувало нові рекомендації, згідно з якими психосоціальні моменти є незалежними факторами ризику ішемічної хвороби серця. На додаток до підвищення ризику першої події і погіршення прогнозу ішемічної хвороби серця ці чинники можуть стати бар’єром для комплаєнтності і поліпшення способу життя людини», — відзначила О.Ковальова. Спеціаліст звернула увагу на те, що у хворих на ішемічну хворобу серця часто спостерігається емоційна лабільність, підвищена дратівливість, неспокійний сон із неприємними сновидіннями, раннє тривожне пробудження. Також у них легко виникають астенічні реакції, стан невмотивованої тривоги. Окрім того, їм властива постійна внутрішня напруженість, підвищена вразливість, образливість. Нерідкими є прояви кардіофобії і постійне тривожне очікування чергового нападу. Усі ці психосоматичні порушення підвищують ризик розвитку інсульту, інфаркту міокарда та збільшення загальної смертності в популяції. Також вони є предикторами раптової коронарної смерті, спричиненої фібриляцією шлуночків.
Через низку медико-соціальних причин, таких як матеріальні витрати на діагностичні процедури та купівлю ліків, зниження фізичної активності, поступова втрата працездатності, необхідність постійного прийому препаратів тощо, у пацієнтів формується депресивний стан. За класифікацією Killip депресію після інфаркту міокарда можна прирівняти до такого прогностичного чинника летального наслідку, як серцева недостатність. Із цим висновком погоджуються й інші вчені. Зокрема, за результатами першого проспективного етапу російського багатоцентрового дослідження «Координата» (2007), депресивна симптоматика погіршує прогноз у хворих на артеріальну гіпертензію та ішемічну хворобу серця.
Згідно з висновками найбільшого багатоцентрового дослідження INTER-HEART Study, депресія і стрес є третім за значимістю і цілком незалежним чинником ризику інфаркту міокарда. Нарешті, відмічається, що ризик смертності після аортокоронарного шунтування у пацієнтів з депресією сягає 12,5%, у той час як за її відсутності він становить 2,2% (Fraguans J.R. et al., 2000).
«Прогресування психосоматичної патології є однією з провідних причин захворюваності та інвалідизації населення, особливо в розвинених країнах. З’явився навіть спеціальний термін «психологічний суїцид» — це коли стиль життя людини в кінцевому результаті призводить до передчасної смерті», — зазначила О.Ковальова.
Прості речі рятують життя
Навряд чи в Україні знайдеться медичний працівник, якого здивували б згадані факти. Проте завжди актуальним залишається питання, що з цим робити. Європейське співтовариство кардіологів пропонує для вирішення проблеми збирати психосоматичний анамнез. Це допоможе виявити у кардіологічних пацієнтів фактори ризику, такі як депресія або стрес, і вжити відповідних заходів. Рекомендується проводити інтерв’ю за допомогою стандартизованих опитувальників. На відміну від звичного збору анамнезу, обов’язково потрібно ставити запитання щодо життєвої ситуації на момент появи симптомів кардіальної патології. І в тому випадку, коли неможливо встановити зв’язок між життєвою кризою і початком захворювання, його психосоматичну природу слід поставити під сумнів. Важливо також враховувати картину особистості, конфлікти, з’ясовувати ставлення пацієнта до світу, його таємні бажання.
Приклад опитування:
1. Скарги, які ґрунтуюються на симптомах, що проявилися.
→Що саме привело вас сюди?
2. Точний час появи скарг.
→День і година.
→Періоди загострень і ремісій.
3. Життєва ситуація до моменту появи симптомів.
→Що відбувалося у вашому житті останнім часом, протягом одного чи кількох років (розлучення, хвороба або смерть близьких людей, чи мало місце насильство, тривалий ремонт у квартирі тощо)?
4. Анамнестична ретроспектива.
5. Картина особистості та її конфлікти.
→Як ви це пережили?
→Що це означає для вас?
Важливий момент: ініціатива розмови повинна бути надана пацієнту.
«У нас був випадок, коли у пацієнтки з’явилися симптоми хвороби на тлі довготривалого ремонту. Ми порекомендували її чоловікові негайно його закінчувати. Він прислухався до поради і жінка дуже швидко почала одужувати. Тож, збір психосоматичного анамнезу — досить корисний підхід. На жаль, у наших реаліях часто зустрічається ситуація, коли лікар не збирає навіть звичайного анамнезу. Тому не слід очікувати, що ускладнену схему опитування пацієнтів буде легко впровадити. Звісно, велику роль тут відіграє і надмірне навантаження на кожного практикуючого лікаря», — висловила власну точку зору О. Ковальова.
Рекомендації щодо корекції психосоціальних факторів на тлі кардіоваскулярних захворювань включають модифікацію способу життя людини, інтеграцію до нього фізичних навантажень, підвищення стресостійкості. У разі значних проявів депресії можливе використання психотерапії та медикаментозного лікування. Вважається, що така подвійна стратегія допоможе зменшити симптоми та підвищити якість життя, хоча, як відмічають спеціалісти, її ефекти на кінцеві результати потребують подальшого вивчення.
Біль та душевні страждання
Дуже часто емоційний компонент залишається неврахованою проблемою пацієнта із хронічним болем. Згідно з визначенням Міжнародної асоціації з вивчення болю (International Association for the Study of Pain, IASP), біль — це неприємний сенсорний та емоційний досвід, пов’язаний із реальними або можливими ушкодженнями тканин, чи той, що сприймається як ушкодження тканин.
«Чому сьогодні настільки загострюється увага на тому, що біль є фізичним та/або емоційним стражданням? Річ у тім, що біль у сучасному суспільстві тісно пов’язаний із поняттям тривоги. Проте тривогу людина не завжди може проявити. Вона повинна бути адаптованою до соціуму, успішною в роботі. І коли прояви усього комплексу вегетативних і соматичних реакцій тривоги пригнічуються, починається відчуття болю», — розповів Олег Чабан, доктор медичних наук, академік АНВО України, професор кафедри психології та педагогіки медико-психологічного факультету Національного медичного університету імені
О.О. Богомольця. За його словами, у такого пацієнта відбувається внутрішній діалог, який часто відображає безпомічність, втрату надії або контролю, хворобливу уяву, зміну мотивації та очікування, що реалізуються у больовому синдромі.
Хронічний біль корелює з розладами настрою, особливо депресією. За статистикою, пацієнти з депресією частіше скаржаться на біль, ніж пацієнти без емоційних порушень.
«Тривога людини заснована на її здатності до прогнозування. На відміну від неї, страх є предметною емоцією, тому він може служити способом полегшення тривожного стану пацієнта. Коли хворий боїться, він знає, що йому робити: знаходити рецепти, ходити на прийом до лікаря, на обстеження тощо. Тривога пов’язана з неясним очікуванням біди і в цьому її небезпека. Тож, нехай це і парадоксально звучить, але коли до вас приходить пацієнт із тривожними розладами, подаруйте йому… страх», — порадив О. Чабан.
В одному із сучасних досліджень (Монреаль, Канада) був встановлений зв’язок між сімейними таємницями пацієнтів та процесом позбавлення болю. Градація сімейних таємниць соматичної клініки виглядає наступним чином:
- алкоголізм у сім’ї;
- насилля в сім’ї;
- небажана вагітність;
- незручні та ганебні хвороби.
Ставлення до власних таємниць — це здебільшого такі емоції, як страх, гнів, безсилля, розпач, провина. Саме з них виростають класичні психоемоційні хвороби. Більш того, емоції та їх відлуння залишаються незалежно від того, чи пам’ятає людина, чим вони були спричинені.
«Від пацієнтів із хронічним болем не слід очікувати комплаєнса та партнерських відносин із лікарем. Якщо пацієнт знаходиться в емоційно тривожному стані вже на рівні патології, йому складно делегувати лікарю свою проблему. Простіше говорити слово «болить». Кардинально відмінною рисою пацієнтів із генералізованим тривожним розладом є те, що вони зовсім не можуть переносити невизначеність, тому «намагаються» трансформувати свою тривогу в інший афект», — констатував О.Чабан.
Проблеми пацієнта із хронічним болем:
- досить часті коморбідні соматичні розлади;
- частіші субклінічні прояви психічних розладів, у першу чергу тривожних розладів та депресії;
- низька якість життя навіть при досягненні терапевтичного ефекту;
- проблеми формування прихильності до терапії та якісних партнерських відносин;
- формування песимізму як риси характеру.
«Зазвичай хворі з тривожними розладами йдуть до сімейного лікаря, терапевта, невролога з порушеннями сну, настрою, нейропатичним болем. Тільки 13,3% пацієнтів із генералізованими тривожними розладами скаржаться на тривогу. Понад 1/3 таких пацієнтів звертаються з основною скаргою на біль», — пояснює О.Чабан.
Він підкреслив, що сьогодні вже стало зрозумілим: фізичний і душевний біль — це єдина проекція на один мозок. І необхідно замислитися: можливо, не варто збільшувати дози анальгетиків, а слід вплинути на ту саму зону, але з іншого боку і через інші рецептори або навіть через психотерапію.
Далі буде?
Отже, підходи до вирішення проблеми психоемоційних розладів можуть бути різними. Але у їх основі лежить увага до особистості пацієнта. Звичайно, не завжди є час із цим працювати. Проте, як показує досвід провідних вчених, іноді одне правильно поставлене запитання може допомогти більше, ніж десятки медикаментозних призначень. Враховуючи те, що найпоширенішим приводом для звернень у лікувальні заклади є больовий синдром, а найчастішою причиною смертності — кардіоваскулярна патологія, ігнорувати психосоматичний аспект не можна. Однак він потребує проведення великої роботи щодо адаптації світових норм із цієї проблеми до українських реалій.
У статті використані матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю «Проблеми атеросклерозу як системної патології»; науково-практичної конференції з міжнародною участю «Больові синдроми в практиці невролога».
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
