У рамках Міжнародного медичного форуму, що пройшов у квітні в Києві, було порушено й обговорено безліч важливих медичних і медико-соціальних питань. Окремої уваги заслуговував єдиний майстер-клас зі спеціальності «Акушерство і гінекологія». Лекція була присвячена актуальному на сьогодні питанню ендокринного безпліддя. Власними наробками із колегами поділилась завідувачка відділення ДРТ, лікар-репродуктолог, акушер-гінеколог клініки Ilaya Аліна ПАЛАМАРЧУК.
Гіпоталамо-гіпофізарна недостатність
Пацієнтки, які до нас звертаються, мають величезну кількість скарг. Найчастіше вони скаржаться на відсутність вагітності більше року і порушення менструального циклу. Після детального обстеження, як правило, виявляється, що 92% таких жінок погано овулюють. Усі проблеми ендокринного безпліддя можна розділити на дві великі групи: функціональні та органічні. У більшості випадків ми маємо справу з функціональними порушеннями, а пацієнтки з органічними «осідають» найчастіше в ендокринологів. Є різні типи класифікацій ендокринного безпліддя. Перший — гіпоталамо-гіпофізарна недостатність. Вона так само буває функціональною та органічною. Що ж може статися з гіпоталамусом і гіпофізом, завдяки чому вони даватимуть менше гормонів, ніж необхідно для нормального менструального циклу? Це може бути стрес будь-якого характеру, важкі фізичні навантаження (особливо через надмірну «любов» до фітнесу), коливання маси тіла (як зниження, так і збільшення), прийом певних препаратів (оральні контрацептиви, антагоністи гонадоліберину) й органічні ураження (об’ємні утворення — пухлини мозку). Гіпофізарна недостатність — це гіпопітуїтаризм (наприклад, післяпологовий синдром Шихана, коли жінка, яка пережила кровотечу, перестає менструювати) і пухлини гіпофіза будь-якої локалізації. Ще одним фактором може бути гіперпролактинемія: функціональна або внаслідок пролактиноми гіпофіза. Все це впливає і на гіпоталамус, і на гіпофіз і може призводити до безплідності.
Як із цим усім боротися? Коли причини функціональні, то найголовніше — правильно зібрати анамнез. Із нього ми розуміємо, який спосіб життя веде жінка, як коливалася її маса тіла, яким видом спорту займається. Якщо це тільки функціональний момент — потрібно спробувати його скоригувати. Усім нам знайомі випадки, коли, наприклад, у разі зниження чи збільшення маси тіла до потрібної точки жінка самостійно вагітніла.
Якщо мова йде про гіпоталамо-гіпофізарну дисфункцію, то ми найчастіше маємо справу з недостатністю функції жовтого тіла. Це найпоширеніша ситуація: жовте тіло виробляє недостатню кількість прогестерону. Причинами такого стану можуть бути запальні захворювання яєчників, гіперпролактинемія, підвищення рівня чоловічих статевих гормонів, захворювання щитоподібної залози і т.д. Визначити даний стан найпростіше за різницею температур, але такий тест недостатньо показовий. Більше того, як репродуктолог я не вірю в те, що недостатність жовтого тіла може бути єдиною причиною тривалого безпліддя. Найчастіше вона поєднується з трубним чинником. Другий фактор гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції — лютеїнізація фолікула, що не проовулював. Але ми знаємо, що два цикли на рік жінка має право на «неовуляцію». Крім того, версія, що яєчники овулюють по черзі — теж помилка. Правші овулюють частіше справа, лівші — відповідно, ліворуч, і тільки 17% жінок овулююють по черзі обома яєчниками. Тому мені доводиться дуже часто заспокоювати жінок, яким сказали, що у неї один непрацюючий яєчник — і це погано. Ще одна часта проблема: під час обстеження пацієнтки на УЗД ми бачимо гематому жовтого тіла. Треба лише трохи підстимулювати овуляцію і дати тригер овуляції (хоріонічний гонадотропін), а після цього — додати трохи прогестерону, щоб жовте тіло, яке ми отримали, було функціональним.
Синдром полікістозних яєчників
Останній фактор гіпоталамо-гіпофізарної дисфункції — синдром полікістозних яєчників (СПКЯ) центрального ґенезу. Більшість пацієнток, які до нас приходять, — «полікістозні» жінки. Кожна третя пацієнтка з ендокринною безплідністю має полікістозні яєчники. СПКЯ цікавий тим, що досі нема жодного точного діагностичного критерію — ні клінічного, ні лабораторного, який дав би можливість чітко сказати — це полікістоз. «Золотого стандарту» немає, і ми щоразу, ставлячи цей діагноз, перегинаємо трохи палку. Особливо це стосується мультифолікулярних яєчників, які, як ми знаємо, є функціональним станом, що минає, на відміну від СПКЯ. Дуже багато жінок із СПКЯ мають зайву масу тіла, інсулінорезистентність, у 25% пацієнток — підвищення чоловічих гормонів і у стількох же — гіперпролактинемія і гіпотиреоз.
Також потрібно пам’ятати, що при полікістозних яєчниках жінка завжди отримує мало естрогену. Відповідно має невелику матку. Така жінка ризикує після 18 тижнів вагітності її перервати. Тому, перш ніж дозволити такій пацієнтці завагітніти, потрібно протягом 2-3 циклів провести гормонозамісну терапію (НЕ КОКами, а естрогеном і прогестином) — щоб досягти невеликого збільшення матки в розмірах.
Які рекомендації стосовно пацієнток із СПКЯ? Якщо ми маємо справу тільки з ендокринним фактором (тобто немає трубного або чоловічого) — потрібно стимулювати овуляцію. Ми застосовуємо з цією метою кломіфену цитрат. Його величезний плюс — доступна ціна і хороший результат. Є класична схема із 5 по 9 день циклу. Але я б радила починати з 2-3-го дня. Якщо після 5 днів прийому ви бачите на УЗД хороший фолікул
(10 мм), можна сміливо додавати ФСГ- і ЛГ-препарати. Якщо відповідь занадто велика (наприклад, 3 фолікула), я б не рекомендувала продовжувати такий цикл через високу ймовірність трійні (якщо це не тривале безпліддя). Недолік кломіфену цитрат — він «тисне» на ендометрій. Тому не забувайте додавати препарати, що сприяють зростанню останнього.
Часто нас запитують: чи є лапароскопія альтернативою стимуляції? У всіх світових роботах вони нарівні. Скажу одне, якщо через півроку після лапароскопії (оваріального дрилінгу) пацієнтка не вагітніє — її варто відправити на ЕКО.
І останнє, що я хотіла сказати про СПКЯ: метформіна гідрохлорид — гіпоглікемічний засіб — покращує результат усіх лікувальних програм. Я б рекомендувала його призначати жінкам навіть без ожиріння і без інсулінорезистентності — ми спостерігали пацієнток, які чудово овулюють на одному метформіна гідрохлориді.
Яєчникова недостатність
До мене дуже часто звертаються пацієнтки з двома синдромами, з якими дуже важко боротися: синдром передчасного виснаження яєчників і синдром резистентних яєчників. Чим вони відрізняються? У випадку з резистентними яєчниками на УЗД ви побачите фолікул (антральний). Просто у разі недостатності рецепторного апарату ми не можемо отримати повноцінну овуляцію. Також зверніть увагу: якщо приходить пацієнтка віком до 30 років, у якої високий рівень ФСГ, ЛГ, перше, із чого варто почати обстеження, — каріотип. Дуже часто такі пацієнтки мають каріотип 47, ХХХ або 46, Х0 і т.д.
Іншими причинами яєчникової недостатності можуть бути стани після опромінення або хіміотерапії. Ми весь час нагадуємо нашим колегам-онкологам: відправляючи жінку дітородного віку на ці процедури, подбайте, щоб їй заморозили кілька яйцеклітин. Закордоном таку пацієнтку стимулюють і заморожують клітини. Наші онкологи можуть за 2-3 природних цикла зібрати матеріал.
Не варто також забувати про автоімунні захворювання. Патологія щитоподібної залози, наприклад, може з 80% ймовірністю давати яєчникову недостатність. Будь-яка системна патологія може «вдарити» по яєчнику. У нас був випадок, коли жінка після щеплення від грипу отримала… відсутність менструації.
Та інше…
Наступний фактор ендокринного безпліддя — гіпотиреоз. Близько 30% жінок, які до нас приходять, мають проблеми зі щитоподібною залозою. Правило: всім жінкам, які планують вагітність, потрібно «дивитися» функції щитоподібної залози. Як мінімум — необхідно здати ТТГ і зробити УЗД на наявність об’ємних утворень. Без корекції функцій щитоподібної залози лікувати пацієнтку ми далі не можемо. Без досягнення еутиреозу вагітність краще не планувати. Найліпше діяти спільно з ендокринологом. У разі автоімунного тиреоїдиту рекомендується внутрішньовенно капати імуноглобулін, особливо при невиношуванні вагітності.
Гіперпролактинемія також буває функціональної природи та органічної. Ми не починаємо підготовку до вагітності, не визначивши рівня пролактину. Навіть жінкам із нормальним рівнем пролактину ми робимо УЗД молочних залоз. За потреби — нормалізуємо пролактин. Коли ми досягаємо вагітності, не потрібно відміняти препарати, що знижують пролактин, до 7-9 тижнів вагітності. В іншому випадку у половини жінок вагітність переривається. З усіх препаратів, які використовуються для зниження рівня пролактину, ми віддаємо перевагу речовині каберголіну. Під час вагітності немає дозволу на його застосування. Але згідно з раннім клінічним дослідженням цього препарату, під час якого препарат приймали більше 300 вагітних, не народилося жодної дитини з вадами розвитку. Однак, якщо пацієнтка заперечує, ми переводимо її на бромкриптин, який дозволений під час вагітності. Крім того, якщо ми спостерігаємо жінку з високим пролактином, рекомендовано робити дослідження турецького сідла (КТ, МРТ).
Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
