Енцефаліт: сучасна тактика ведення пацієнта

Головний мозок людини надійно захищає себе від бактерій і вірусів. Однак інколи патогенні мікроорганізми виявляються сильнішими за захисні сили організму. В результаті виникає небезпечна хвороба – енцефаліт. Захворювання має різну клінічну картину і призводить до важких ускладнень.

Ураження центральної нервової системи залишаються найбільш складними у практиці лікарів-клініцистів, звертає увагу професор, доктор медичних наук, завідувач кафедри інфекційних хвороб Національного університету охорони здоров’я України імені П.Л. Шупика Олександр Дуда. Це пов’язано із відсутністю ефективних етіотропних препаратів і труднощами з діагностикою. У групі ризику – молоді люди, що вимагає подвійної ваги до даної патології.

Енцефаліт: причини і поширеність

Енцефаліт – це гострий, як правило, дифузний запальний процес, що вражає паренхіму головного мозку. У деяких випадках може бути наслідком прогресування менінгіту. Така комбінована форма диференціюється як менінгоенцефаліт.

Поширеність хвороби коливається від 0,7 до 13,8 випадків на 100 тисяч населення. У дітей ці показники є традиційно вищими – від 10,5 до 13,8 на 100 тисяч населення щорічно.

Таблиця 1. Етіологічні фактори розвитку енцефаліту

	Причини, які можуть спровокувати виникнення енцефаліту
Віруси	Вірус простого герпесу (ВПГ-1, ВПГ-2) Інші герпесвіруси: вірус вітряної віспи (VZV), цитомегаловірус (CMV), вірус Епштейна-Барра (EBV), вірус герпесу людини 6 типу (HHV6) Аденовіруси Грип А Ентеровіруси, в тому числі і поліовірус Віруси кору, паротиту та краснухи Сказ Арбовіруси – наприклад, японський енцефаліт, енцефаліт Сент-Луїса, вірус енцефаліту Західного Нілу, вірус кліщового енцефаліту Буньявіруси – наприклад, штам Ла Кросс каліфорнійського вірусу Реовіруси – наприклад, вірус Колорадської кліщової лихоманки Аренавіруси – вірус лімфоцитарного хоріоменінгіту
Бактерії	Мycobacteria tuberculosis Mycoplasma pneumoniae Listeria monocytogenes Borrelia burgdorferi Лептоспіри Бруцели Легіонелла Tropheryma whippeli (хвороба Уіппла) Нокардія актиноміцес Treponema pallidum Сальмонела тифі
Рикетсії	Rickettsia rickettsiae (збудник лихоманки Скелястих гір) Rickettsia typhi (ендемічний тиф) Rickettsia prowazeki (епідемічний тиф) Coxiella burnetti (Ку-лихоманка) Ehrlichia chaffeensis (моноцитарний ерліхіоз людини)
Грибки	Криптокок Аспергільоз Кандидоз Кокцидіомікоз Гістоплазмоз Північноамериканський бластомікоз
Паразити	Африканський трипаносомоз людини (спляча хвороба) Церебральна малярія Toxoplasma gondii Echinococcus granulosus Шистосомоз

Шляхи зараження і типи енцефаліту

Щодо факторів, які впливають на поширення хвороби, то тут важливу роль відіграють особливості навколишнього середовища – географічне розташування, сезон, вологість, температура повітря, наявність резервуару для передачі збудника.

Хвороба може передаватися через укуси кліщів і комарів, контактно-побутовим, повітряно-крапельним шляхами. Ентеровіруси, тропні до нервової й м’язової тканини, також нерідко стають причиною розвитку енцефаліту. До запалення головного мозку можуть призводити також чадний газ і отрути важких металів. Не менш небезпечними є різні алергії важкої форми, а також аутоімунні порушення.

Відповідно до перебігу захворювання виділяють кілька типів вірусного енцефаліту:

• Гострий, що розвивається протягом кількох днів- тижня.
• Підгострий – триває до 6 місяців.
• Хронічний – клінічні симптоми зберігаються понад 6 місяців.

Найчастіше енцефаліти, зумовлені вірусною інфекцією, мають гострий, рідше – підгострий перебіг і атакують молодих людей і дітей раннього віку.

Крім того, енцефаліти поділяють на:

• первинні – їх провокують нейротропні віруси. Саме така форма хвороби вважається найбільш небезпечною, оскільки найчастіше стає причиною летальних випадків;
• вторинні – у цьому випадку нервова система уражена імунною системою хворого (аутоімунна реакція);
• інфекційно-алергічні;
• постінфекційні.

Щодо вторинного ураження, то тут підвищений ризик розвитку гострого енцефаліту (ГЕ) з’являється при ВІЛ, як ускладнення при грипі, кору, вітряній віспі. Приблизно 90% ГЕ викликані ВПГ-1, 10% — ВПГ-2. Щодо останнього, він найчастіше уражає пацієнтів із глибокою імуносупресією і новонароджених.

Велика кількість вірусних енцефалітів не виявляються, через невиразність клінічної картини, легкий перебіг, а також через відсутність у широкому доступі специфічних аналізів. Відтак, часто трапляється, що у багатьох пацієнтів, у яких не було жодних скарг, лабораторні обстеження показують високий рівень антитіл до вірусів.

Клінічна картина енцефаліту: на що слід звертати увагу?

Енцефаліти (в тому числі вірусного ґенезу) не мають специфічної клінічній картини, яка б дозволила зі 100% впевненістю відрізнити, власне, енцефаліт від енцефалопатії (метаболічного, токсичного, імунного та ін. походження).

Хвороба може проявлятися такими ранніми неспецифічними симптомами:

• лихоманка;
• головний біль;
• м’язово-суглобовий біль (так звана «ломота»);
• відчуття загального нездужання.

Протягом кількох наступних годин-днів, приєднуються загальномозкові та вогнищеві симптоми:

• сплутаність (або повна втрата) свідомості, дезорієнтація;
• сонливість;
• судоми;
• розлади мовлення;
• слабкість, може бути повна втрата моторної функції або чутливості в деяких частинах тіла;
• галюцинації;
• неконтрольовані рухи очей (у тому числі, ністагм);
• порушення зору.

При менінгоенцефаліті можуть виникати усі симптоми, які перераховані вище, плюс фотофобія – біль при погляді на яскраве світло, ригідність потиличних м’язів, рідше – вимушена поза.

Обстеження пацієнта з підозрою на енцефаліт: пошук причини

Дуже важливо відрізняти інфекційний вірусний енцефаліт від енцефалопатії, тобто є досить багато патологічних станів, що супроводжуються енцефалопатичним синдромом, який може нагадувати вірусний енцефаліт. Найчастіше за клінічною картиною нагадують енцефаліт системні інфекції. Труднощі, пов’язані з діагностикою, виникають, у тому числі, і через метаболічні порушення (печінкова і ниркова недостатність, ускладнення цукрового діабету). У цьому контексті не варто виключати і ймовірність алкогольної і медикаментозної інтоксикації.

Найпоширенішими причинами енцефалопатії є гіпоксія/ішемія, метаболічні розлади, порушення харчування, інтоксикації, системні інфекції, злоякісна гіпертензія, черепно-мозкова травма, епілепсія (несудомний епістатус)

Стани, які можуть мати подібну до вірусного енцефаліту клінічну картину:

• двофазний початок із системним захворюванням, що супроводжується хворобою ЦНС, характерний для ентеровірусного енцефаліту;
• енцефаліт, викликаний ВПГ1/2, зазвичай має різкий початок із швидким прогресуванням протягом декількох днів, однак не має чітких відмінних ознак, за допомогою яких можна було б диференціювати від інших причин вірусного енцефаліту;
• церебральна форма малярії, а також африканський трипаносомоз у пацієнта, який нещодавно подорожував до Африки, японський енцефаліт у разі подорожі до Азії;
• кліщовий енцефаліт або сказ – нещодавні укуси тварин повинні викликати підозру;
• кір, краснуха, що можуть бути результатом тісного контакту з дітьми, роботи у дитячих колективах (особливо в популяціях з низьким рівнем вакцинації);
• нейробореліоз, а також кліщовий енцефаліт, зумовлений укусами кліщів (англ. tick-borne).

Крім того, важливо оцінити наявність у анамнезі пацієнта даних про професію, зловживання алкоголем/наркотиками, трансплантацію органів, прийом імуносупресантів, наявність ВІЛ-інфекції. Зокрема, пацієнти після трансплантації особливо схильні до опортуністичних інфекцій, таких як лістеріоз (лістерія інфікує центральну нервову систему і може викликати як менінгіт, так і енцефаліт. У групі високого ризику – вагітні жінки), аспергільоз та криптокок. А пацієнти з ВІЛ загалом перебувають у групі ризику щодо виникнення різних інфекцій ЦНС, у тому числі, енцефаліту, спричиненого ВПГ-2 та ЦМВ-інфекцією.

Об’єктивний огляд пацієнта: діагностичні підказки

Висипання на шкірі можуть свідчити про Varicella zoster вірус (VZV) або інші вірусні інфекції, такі як кір або рикетсіоз. Сліди укусів – про можливий діагноз хвороби Лайма або сказу.

А от частота рецидивів «лабіального герпесу» у пацієнтів з енцефалітом, викликаним HSV-1/2, не відрізняється від загальної популяції, тому ця ознака не є інформативною. Під час неврологічного обстеження особливу увагу потрібно звертати на вогнищеві симптоми. Афазія, зміни у поведінці, напади судом, характерні для енцефаліту, викликаного HSV. Однак нещодавно було встановлено, що близько 20% випадків герпесвірусного енцефаліту перебігає без типових фокальних ознак (легка або атипова форма).

Підвищення внутрішньочерепного тиску – загальна ознака всіх енцефалітів, особливо на ранніх стадіях. Розлади в периферичній нервовій системі більше свідчать про інфекцію CMV, VZV або вірус Епштейн-Барра (EBV).

Наявність мієліту або поліомієліту вказує на високу ймовірність інфікування вірусом поліомієліту, ентеровірусом або арбовірусом (особливо вірусом Західного Нілу та японським енцефалітом).

Додаткові методи обстеження: зони підвищеної інформативності

Люмбальна пункція з аналізом ліквору (ЛП) та інструментальні методи нейровізуалізації є важливими стартовими діагностичними дослідженнями для пацієнтів з вірусним енцефалітом.

Оцінка ліквору проводиться за показниками тиску, під яким витікає, цитоз (кількість клітин), концентрація білка та глюкози.

1. У пацієнтів з вірусним енцефалітом зазвичай аналіз виявляє легкий мононуклеарний плеоцитоз, хоча на початку захворювання можна спостерігати переважання поліморфно-ядерних клітин, якщо зразок отримано на початку хвороби. Стійкий нейтрофільний плеоцитоз (характерний для бактеріальних менінгітів, менінгоенцефалітів) спостерігається у пацієнтів із енцефалітом, викликаним вірусом гарячки Західного Нілу.

У разі розвитку геморагічного енцефаліту, в лікворі можуть бути виявлені еритроцити. Наявність еозинофілів може свідчити про інфікування певними мікроорганізмами. Найчастіше гельмінтами, але, крім того, і T. pallidum, M. pneumoniae, R. rickettsii, C. immitis та T. gondii, що потребує лабораторної верифікації.

2. Концентрація білка в лікворі залишається в межах норми або має незначне підвищення.
3. Знижена концентрація глюкози в лікворі є нехарактерною ознакою для вірусного енцефаліту і свідчить про захворювання, спричинене бактеріями (наприклад, L. monocytogenes та M. tuberculosis), грибками або найпростішими (наприклад, видами Naegleria).
4. Приблизно 10% хворих на вірусні енцефаліти можуть мати цілком нормальні показники ліквору.

Крім того, застосовуються лабораторні методи специфічної діагностики інфекції в лікворі. Зокрема, наявність вірусоспецифічних IgM у лікворі зазвичай є доказом етіології захворювання ЦНС, оскільки антитіла IgM важко дифундують через гематоенцефалічний бар’єр.

За допомогою полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) підтверджується наявність HSV1-2, VZV, CMV, ентеровірусної інфекції.

Додаткові серологічні обстеження для діагностики арбовірусної інфекції та тестування на ВІЛ проводяться на основі анамнезу та клінічних даних.

Культуральний метод дослідження ліквору має обмежену цінність у діагностиці вірусної етіології енцефаліту. Оскільки при обстеженні 22 394 вірусних культур зразків ліквору віруси були виявлені лише з 5,7% зразків, більшість з яких були ентеровірусами (98,4%) та вірусами простого герпесу (1,3%).

Оскільки метод ПЛР є більш чутливим та швидким, вірусологічний метод не рекомендований для рутинної практики. Однак, виділення культури з ліквору залишаються важливими методом в діагностиці невірусних причин енцефаліту (особливо, бактеріального)

Інструментальні методи обстеження: коли, кому і навіщо

МРТ або КТ діагностика є обов’язковими для пацієнтів з підозрою на енцефаліт. Разом з тим, МРТ вважається більш чутливим методом, а тому саме йому надається перевага.

Як правило, патологічні зміни візуалізуються уже на початкових стадіях хвороби, а їхня локалізація та характер можуть вказати на можливу етіологію захворювання або ж допомогти виключити інші причини неврологічних симптомів.

Хоча магнітно-резонансна томографія використовується для раннього виявлення змін при енцефаліті, однак ці ознаки не мають специфічності щодо етіологічного фактора.

Дифузійно-зважена візуалізація перевершує інформативність звичайної МРТ для виявлення ранніх ознак при вірусних енцефалітах, викликаних HSV1/2 ентеровірусом 71 та вірусом Західного Нілу.

Деякі характерні ознаки, які візуалізуються при МРТ-діагностиці у пацієнтів з вірусними енцефалітами:

1. при HSV-1/2 можуть бути виявлені значні набряки і крововиливи в скроневу частку, а також гіподенсивні ділянки на Т1-зважених зображеннях і неоднорідне посилення контрасту;
2. у випадку енцефаліту, спричиненого флавівірусами, на зображенні МРТ виявляється мозаїчність картини (змішана інтенсивність) або гіподенсивні ураження на Т1-зважених зображеннях у таламусі, базальних гангліях та середьому мозку;
3. у пацієнтів з енцефалітом, викликаним ентеровірусом 71, на МРТ виявляються гіперінтенсивні ураження (T2 та FLAIR), локалізовані в середньому та довгастому мозку.

Лікування вірусного енцефаліту: особливості терапевтичної тактики

Загальні рекомендації передбачають наявність підтримуючої симптоматичної терапії. Фокальні та генералізовані напади потрібно лікувати ефективними протисудомними препаратами, як правило, з внутрішньовенним введенням.

Хоча у багатьох випадках енцефаліт на ранніх етапах не супроводжується значним підвищенням внутрішньочерепного тиску, потрібно зберігати настороженість через ризик раптового швидкого погіршення стану. У таких випадках застосовується внутрішньовенне введення манітолу та/або кортикостероїдів. Якщо спостерігається швидке наростання внутрішньочерепного тиску, а також клінічне погіршення стану хворого, що не піддається медикаментозному лікуванню, неохідно розглянути можливість проведення хірургічної декомпресії.

Крім того, лікування потребують і інші ускладнення, такі як водно-електролітний дисбаланс, вторинні бактеріальні інфекції, аспіраційна пневмонія, дихальна недостатність та серцево-судинна недостатність.

Таблиця 2. Препарати вибору для етіотропного лікування вірусних енцефалітів.

Вірус герпесу 1 типу, Varicella Zoster вірус	Ацикловір 10-15 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год протягом 14–21 днів (для пацієнтів зі збереженою видільною функцією нирок)
Цитомегаловірус	Ганцикловір (5 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 год протягом 2-3 тижнів) Фоскарнет* (60 мг/кг внутрішньовенно кожні 8 год або 90 мг/кг внутрішньовенно кожні 12 год) протягом 3 тижнів
Ебштейн-Барр вірус	Немає препаратів з доведеною ефективністю, на практиці застосовують схеми з Ацикловіром.
Вірус герпесу 6 типу	В якості клінічних випробовувань використовуються схеми з Ганцикловіром та Фоскарнетом

* Препарат не зареєстрований в Україні.

Для решти вірусних енцефалітів немає етіотропних препаратів з доведеною ефективністю. Проте в практиці часто застосовуються препарати з неспецифічною противірусною дією з метою покращення стану пацієнта. Зокрема, рибавірин, озельтамівір ( у дітей з енцефалітом, зумовленим грипом В), препарати INF-α-2b, ввнутрішньовенне ведення імуноглобулінів.

Прогноз та можливі наслідки для пацієнта

Більшість хворих на вірусний енцефаліт одужують без наслідків. Найбільш частим довготривалим ускладненням після вірусного енцефаліту є судомні напади, які можуть спостерігатися у 10-20%.

Однак у деяких пацієнтів внаслідок недуги виникають порушення інтелекту, зміни настрою та поведінки, екстрапірамідні симптоми, гіпонатріємія (особливо після енцефаліту Сент-Луїса), енцефалопатії, мононейропатії чи млявий параліч. Також можуть спостерігатися труднощі з концентрацією уваги, порушення поведінки, мови та/або втрата пам’яті. У дуже рідкісних випадках пацієнти перебувають у вегетативному стані.

Після перенесеного енцефаліту пацієнти потребують правильної реабілітації. До цього процесу мають бути залучені сімейні лікарі, неврологи, нейро-психологи, за потреби – епілептологи, логопеди, фізіотерапевти, спеціалісти з лікувальної фізкультури, соціальні працівники.

Чи можна профілактувати хворобу?

Енцефаліт – серйозне захворювання, його перебіг і наслідки залежать від преморбідного стану пацієнта, типу збудника, тяжкості інфекції.

Специфічна профілактика передбачає проведення вакцинації проти таких захворювань:

• кору та краснухи;
• грипу типу А і В;
• вірусу вітряної віспи;
• за епідемічними показами проти кліщового енцефаліту (для лісників, ветеринарів, мисливців), сказу (після укусу твариною).

Пацієнтам з імунодефіцитами, зокрема інфікованими ВІЛ, для профілактики виникнення енцефаліту необхідно систематично приймати антиретровірусні препарати, щоб запобігти розвитку опортуністичних інфекцій.

Неспецифічні заходи профілактики включають використання на природі, де висока ймовірність укусів кліщів і комарів, захисного одягу, москітних сіток.

Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»