Ще рік тому тема інфекційних захворювань учасників локальних війн була для українських медиків другорядною, навіть екзотичною. Сьогодні бодай крихти інформації про інфекційні захворювання в зоні АТО стали на вагу золота не тільки для епідеміологів, а й для фахівців клінічної та профілактичної медицини. Саме тому доповідь професора кафедри військової терапії Української військово-медичної академії, доктора медичних наук Володимира Трихліба викликала таку увагу на науково-практичній конференції «Епідеміологічні дослідження в клінічній та практичній медицині: досягнення і перспективи».
Повчальна історія
Після Другої світової війни у світі вже відбулося більше 200 озброєних конфліктів тривалістю понад 6 місяців.
У період війни в Афганістані в різних регіонах цієї країни санітарні втрати від інфекційних захворювань становили від 45% до 68%. У структурі інфекційних хвороб вірусний гепатит посідав провідне місце (51%), далі йшли гострі кишкові інфекції (20%), черевний тиф і паратифи А та В (27%), малярія (5%), амебіаз (11%). Досить часто спостерігалися мікст-інфекції: тифо-паратифозні захворювання об’єднувалися з малярією, вірусним гепатитом, амебіазом та іншими складовими, і хоча вони мали меншу частку (4%), але перебігали у важкій, ускладненій формі.
Володимир Трихліб, доктор медичних наук, професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академіїУсі ці проблеми і загрози сьогодні з’явилися і в Україні. Досвід наших колег-інфекціоністів з європейських країн та США є безцінним для вітчизняних лікарів, переважна більшість яких навіть не підозрює, що чекає на них в найближчому майбутньому. Уже рік як тривають бойові дії на Сході нашої держави, і військові медики вже мають першу власну епідеміологічну статистику та вважають за необхідне поділитися нею з лікарями, котрі працюють у мирних умовах.
На передовій і в тилу
Ми детально вивчили і сьогодні ділимося даними про структуру інфекційних захворювань у 2 військових частинах, які знаходяться в зоні АТО. Перша — на передовій лінії. Серед захворювань у її бійців переважали ГРЗ: 36% перехворіли на ринофаринготрахеобронхіт, 33% — бронхіт, 9% — трахеїт, 8% — ларинготрахеїт. Решта хвороб, 2-3%, — пневмонія, ангіна та ларингіт.
Серед захворювань у воїнів другої військової частини, що знаходилася в тилу, також основне місце посіла група респіраторних інфекцій — 81% солдатів перехворіли на ринофаринготрахеобронхіт.
Нас дуже здивував той факт, що бійці, як правило, заражалися респіраторними інфекціями, а діарейних практично не було, за винятком окремих випадків легкого ентериту. Головну роль зіграло те, що їжу готували для невеликих груп, і страви не залишалися надовго. Належне слід віддати й волонтерам, які забезпечували наших воїнів якісними продуктами.
До протоколу не вписується
Це стосується лікування респіраторної групи інфекцій, зростання кількості яких зараз відбувається по всій країні, а не тільки в зоні бойових дій та в армійських навчально-тренувальних центрах, розташованих в усіх регіонах. Захворювання супроводжуються вірусно-бактеріальними ускладненнями, які, на жаль, уже призвели до летальних випадків, у тому числі й серед медичного персоналу. Нинішнього сезону винним був вірус грипу В, проти якого у населення України немає імунітету, — це нагадує ситуацію 2009 року з вірусом Н1N1, що викликав епідемію та призвів до значної кількості різноманітних ускладнень.
З роками змінювалась і клінічна картина хвороби. Так, у 2009-2010 рр. у 50% хворих спостерігався діарейний синдром, а в 2011-2012 рр. відсоток пацієнтів із таким симптомом знизився.
В даному сезоні зростала кількість ускладнень у вигляді пневмонії, бронхітів, міокардитів. Ймовірно, це було обумовлено вірусно-бактеріальними інфекціями. Причому пневмонії виникали на 5-7 добу на тлі нормоцитозу в крові, практично не прослуховувалися, флюорографія в перші дні їх не виявляла — лише комп’ютерна томографія остаточно підтверджувала діагноз. Рання діагностика пневмоній реалізовувалася за допомогою ретельного огляду хворих, аускультативних даних. У результаті асимптомного перебігу в деяких випадках відбувалася затримка призначення необхідних для лікування препаратів. Та й до звичних лікарських засобів збудники були стійкими.
Нова зброя — нові ризики
Другою за значенням проблемою під час ведення локальних війн є інфекційні ускладнення при пораненнях. У наданні допомоги пораненим варто орієнтуватися на досвід, здобутий медиками під час війни на Північному Кавказі, де, як і в Україні, застосовувалися установки «Град» та мінно-підривні пристрої. Для такої зброї характерними є складні поранення кількох анатомічних областей одночасно (у більше ніж 24% поранених). Серед поранень від мінно-вибухових пристроїв лідирували травми кінцівок (до 53%), при підривах транспортних засобів — нижніх кінцівок, голови (більше 26%), грудей (більше 8%), хребта (до 2%). Ураження живота зустрічаються у 10% поранених, закриті поранення у 42% супроводжуються переважним ураженням паренхіматозних органів (печінка, селезінка, нирки), при уламкових пораненнях часто травмуються ще й порожнисті.
Існує залежність частоти розвитку інфекційних ускладнень від тяжкості вогнепального поранення: при легких — нульовий або мінімальний рівень, при середній тяжкості — до 12%, при важких пораненнях — до 32%, при вкрай важких — 76%. У поранених середньої тяжкості 75% інфекційних ускладнень припадає на місцеві і 25% — на вісцеральні та генералізовані. У бійців із важкими та дуже важкими пораненнями місцеві ускладнення зростають до 52%, вісцеральні і генералізовані — до 27% і 21% відповідно.
Це узагальнені дані, але все залежить від місця ведення війни: клімату країни, де відбувається збройний конфлікт, рівня місцевої системи охорони здоров’я, санітарно-епідеміологічної обстановки в регіоні тощо. Наприклад, на Північному Кавказі в різних госпіталях було зареєстровано від 17% до 40% інфекційних ускладнень при пораненнях легкої та середньої тяжкості, а на Фолклендах — до 25%.
В 2 українських госпіталях, де ми проводили дослідження, лише 2% поранених легкої та середньої тяжкості мали інфекційні ускладнення. Реальні показники здивували навіть досвідчених інфекціоністів, тому ми ретельно їх проаналізували. Виявилося, що низький відсоток ускладнень пояснювався насамперед дотриманням режиму профілактики інфекцій — тобто стара школа нас не підвела. З метою профілактики поранені в плечі отримували ін’єкції антибактеріальних препаратів (84% бійців), через що інфекційних ускладнень у цієї групи поранених не було.
Поранені в стегна (понад 85%) теж отримували антибактеріальні препарати. У одного пораненого зафіксовано інфекційне ускладнення у вигляді нагноєння рани — він не отримував на ранній стадії лікування антибактеріальний препарат. Така ж ситуація і при пораненнях інших анатомічних областей. Це дослідження зняло дискусію щодо того, чи слід в умовах бойових дій проводити профілактику інфекційних захворювань при легких та середніх пораненнях.
Іншим позитивним чинником була оперативна робота медиків польових госпіталів. За стандартами, що прописані у підручниках, під час евакуації пораненого з передової хірургічну допомогу йому слід надати протягом
3-6 годин від моменту поранення. На практиці в зоні АТО час доставки пораненого з передової до операційної становив 6-12 годин. Наші хірурги застосовували нові методики лікування та практикували раннє призначення антибактеріальних препаратів. І хоча вчені й досі вагаються, чи доцільні ці призначення, результати, отримані під час польової практики, — річ уперта.
Про ВІЛ, туберкульоз та інші захворювання
У період військових конфліктів і після них серед різного контингенту людей збільшується ризик інфікування ВІЛ, туберкульозом та хворобами, що передаються статевим шляхом. Література свідчить: рівні поширеності інфекцій, що передаються статевим шляхом, серед персоналу силових структур можуть бути як мінімум удвічі вищі, ніж серед населення загалом. У деяких країнах показники поширеності ВІЛ серед силових структур складають 50-60%. До початку АТО серед українського військового контингенту фіксувалися поодинокі випадки ВІЛ-інфікування — в даний час серед військовослужбовців реєструються випадки захворювання на СНІД.
Досить високий рівень захворюваності на ВІЛ і туберкульоз серед цивільного населення був і залишається на територіях Донецької та Луганської областей. Сьогодні ці хвороби можуть бути перенесені в інші регіони біженцями, демобілізованими військовими. До того ж існують проблеми з їх обліком, ніхто не знає, чи звернулися хворі в поліклініки, чи отримують лікувальні препарати. В останні роки в Україні під прикриттям реформування руйнували інфекційну, санітарно-епідеміологічну служби. Теперішня ситуація ще раз доводить необхідність розумного, виваженого підходу до проведення різноманітних реформ, аби не розгубити досвідчених фахівців.
Для порівняння наведу статистику з Північного Кавказу в період колишніх міжрегіональних конфліктів 1995-2002 рр. Поширеність туберкульозу серед біженців і вимушених переселенців складала там від 459 до 700 випадків на 100 тис. цього контингенту, тоді як у середньому по Росії — 23. Думаю, аналогічна ситуація зараз складається і в Україні. За останній рік у туберкульозних відділеннях госпіталів стало більше хворих з гостро прогресуючими, деструктивними формами туберкульозу, значна кількість із них заражена збудниками, стійкими до 2-4 протитуберкульозних препаратів. Зростає кількість захворювань на інші серйозні інфекційні хвороби, наприклад, на Харківщині, що є прикордонною з АТО областю, — вірусний гепатит, сальмонельоз, мононуклеоз. Різними шляхами вони можуть передаватися від військовослужбовців до населення і, навпаки, від населення до військовослужбовців, а звідти розповсюджуватися по всіх регіонах. Військові та цивільні інфекціоністи, епідеміологи, терапевти, сімейні лікарі, принаймні ті, кого ще не «реформували», повинні бути готовими до спалахів інфекцій.
Про звільнених полонених слід сказати окремо. Часто вони повертаються інфікованими педикульозом та коростою. Особливою категорією військовослужбовців — полонених, які піддаються високому ризику інфікування — є команди рятівників, що займаються збором тіл убитих бійців. Поки що випадків зараження не зареєстровано, але загроза інфікування туберкульозом, ВІЛ, гепатитами постійно існує доти, доки триває війна.
