Система реабілітації післяінсультних хворих в Україні нагадує цілину — формально вона існує, але користі від неї мало, оскільки підходи до такої реабілітації не відповідають світовим. Відтак у серпні 2012 року наказом МОЗ України було затверджено клінічні настанови та уніфікований клінічний протокол з надання медичної допомоги хворим з ішемічним інсультом. Ці документи вперше включають принципи реабілітації інсультних хворих на засадах доказової медицини. Доки ці рекомендації буде взято на озброєння вітчизняною системою охорони здоров’я в цілому, окремі лікувальні заклади вже втілили їх у життя. Про світовий досвід реабілітації післяінсультних хворих, вітчизняні реалії і можливості в цій галузі — наша розмова із завідувачем відділення «Інсультний центр» Універсальної клініки «Оберіг», лікарем-неврологом, доцентом, кандидатом медичних наук Юрієм ФЛОМІНИМ.
ВЗ Хто і як займається реабілітацією хворих в Україні?
— Пацієнт з інсультом зазвичай потрапляє до стаціонару, де перебуває від 1 до 4 тижнів. Якщо у хворого є такий поширений прояв інсульту як геміпарез (слабкість м’язів кінцівок однієї половини тіла), за час стаціонарного лікування він не зникає, однак пацієнта виписують додому. Коли про це чують наші зарубіжні колеги, вони дивуються і не розуміють, чому далі доглядати і виходжувати такого пацієнта повинні родичі. Щоб доглядати — потрібно звільнитися з роботи, а щоб виходжувати — стати професіоналом і замінити собою цілу групу фахівців! Щоправда, в Україні чимало організацій, які працюють на комерційній основі і заявляють про себе як про такі, що займаються реабілітацією інсультних хворих. Однак вони не дотримуються протоколів і стандартів реабілітації, які мають доведену ефективність та використовуються у розвинених країнах.
У державних лікарнях реабілітація, значною мірою, зводиться до поняття «лягти прокапатись», тобто до медикаментозного лікування. Наші зарубіжні колеги переконані: жодні ліки не допоможуть відновити можливості хворого, якщо вони не застосовуються на тлі відповідних фізичних реабілітаційних втручань, відновлення когнітивної сфери та порушень мовлення.
Із точки зору доказової медицини, нині не існує жодного лікарського засобу з доведеною ефективністю щодо зменшення наслідків інсульту. У клінічних настановах, якими користуються наші колеги у розвинених країнах, не вказаний жоден препарат для відновлення діяльності нервової системи людини після інсульту чи черепно-мозкової травми, особливо за межами гострого періоду. І абсолютна більшість тієї великої кількості ліків, яка застосовується в Україні і на які держава та родичі пацієнтів витрачають величезні кошти, взагалі не зареєстрована та не застосовується у розвинених країнах. Багато таких ліків недостатньо досліджені, і ми навіть не впевнені у їх безпечності.
Дуже часто у нас називають реабілітацією те, від чого у світі давно відмовилися або ніколи не використовували. Наприклад, жодні наукові дослідження не підтвердили, що масаж сприяє відновленню порушених функцій у пацієнтів після інсульту. Масаж може хіба що зменшити больовий синдром, розслабити м’язи. Це ж стосується і голкорефлексотерапії або електростимуляції. Я вже не кажу про застосування «космічних» костюмів (створення умов невагомості), гіпербаричну оксигенацію, застосування реабілітаційних роботів та інші «новинки». На перший погляд, це видається дуже привабливим. Наприклад, якщо у людини не працює права нога, комп’ютер аналізує амплітуду руху лівої ноги, і спеціальні маніпулятори таким само чином рухають правою ногою. Це дуже підтримує пацієнта психологічно, зміцнює його думки, що він зможе ходити. Але хто довів, що «віртуальне» вміння ходити стане реальним?
ВЗ Яку альтернативу можна запропонувати?
— Нічого вигадувати не потрібно. Все вже придумано до нас. У розвинених країнах світу, коли хворого після інсульту виписують зі стаціонару додому, йому надає допомогу соціальна служба. Скажімо, у Великій Британії до хворого щодня до 6 разів на день приходять люди, які його всіляко підтримують: приносять готову їжу, допомагають переодягнутися чи помитися (навіть якщо пацієнт не самотній). У багатьох країнах існують стаціонари тривалого догляду, у яких пацієнт може перебувати пожиттєво (держава та страхові фонди беруть на себе таку відповідальність). У такому стаціонарі лікарі з’являються лише за викликом — усю роботу виконують медичні сестри та інший персонал. Так, реабілітація в усьому світі є високовартісною, але її вважають економічно виправданою, якщо роботу з відновлення функцій у пацієнта розпочати одразу після інсульту. Інакше страхова компанія чи держава будуть змушені оплачувати догляд хворого до кінця його життя, тому їм вигідніше поставити людину на ноги в буквальному сенсі цього слова.
ВЗ У вашій клініці дотримуються принципів сучасної реабілітації?
— Так. Хворий перебуває у нас в середньому 1-2 місяці. До нас потрапляють пацієнти як у гострому періоді хвороби, так і в подальшому для післяінсультної реабілітації. Обмежені через хворобу можливості пацієнта можна значною мірою відновити. Однак це тривалий та копіткий процес, що потребує зусиль як пацієнта, так і мультидисциплінарної команди фахівців, які розуміють, що таке догляд за пацієнтом з обмеженими можливостями, вміють годувати пацієнта з порушеннями ковтання, правильно викладати його у ліжку (аби запобігти пролежням, контрактурам, болю тощо). До такої команди обов’язково входить логопед (який працює з порушеннями не лише мовлення, а й функції ковтання, яке спостерігається у 30-60% пацієнтів і може зумовити потрапляння їжі у дихальні шляхи та спричинити запалення легенів — до 25% пацієнтів з інсультом помирають у гострому періоді саме через легеневі ускладнення), нейропсихолог, кінезотерапевти, які займаються переміщеннями пацієнта, відновлюючи його здатність до пересування, та ерготерапевти.
ВЗ Ерготерапевт — термін, який на теренах України почуєш рідко…
— Ерготерапія — галузь реабілітації, яка допомагає пацієнту зменшити залежність від сторонньої допомоги та повернутися до повноцінного життя. Ерготерапевти займаються відновленням навичок самообслуговування хворих у повсякденному житті. Для проведення ерготерапії хворому слід відтворити модель житла, де він мешкатиме, та відпрацювати з ним навички, що потрібні у побуті, — налити чай, розігріти їжу, відрізати шматок хліба, вмитися, відвідати туалет, відкривати ланцюжок на дверях, повертати ключ у замку дверей тощо. Разом з ерготерапевтом хворий також відновлює порушені функції кисті та пальців: складає кубики, викладає із зерняток малюнки та виконує інші завдання, які розвивають дрібну моторику рук. Крім того, ерготерапевт може порадити родичам пацієнта, як облаштувати побутові «дрібниці» відповідно до потреб хворого: прибрати пороги, змінити висоту стола, прикріпити поручні тощо.
Коли пацієнт вперше потрапляє до нас, мультидисциплінарна команда фахівців за допомогою стандартизованих шкал оцінює його стан і складає індивідуальну програму реабілітації, яка враховує фізичні та когнітивні можливості хворого, цілі та завдання реабілітації в даний період. Кінцевий результат, якого ми прагнемо досягнути, обов’язково обговорюється із пацієнтом та його родиною. Ми пояснюємо хворому, що повністю усунути наслідки тяжкої черепно-мозкової травми чи інсульту зазвичай неможливо. Завдання мультидисциплінарної команди — зробити так, щоб ці наслідки мінімально обмежували життя людини. Мультидисциплінарний підхід у реабілітації забезпечує послідовність роботи окремих учасників команди. Кінезотерапевти від початку звертають увагу медичного персоналу на необхідність правильного позиціонування уражених кінцівок пацієнта, вчать медичних сестер правильно переміщати пацієнтів із ліжка у крісло або візок — це дозволяє забезпечувати реабілітаційний процес цілодобово з урахуванням потреб кожного пацієнта. Для реабілітації дуже важливі деталі та індивідуальний підхід. Приміром, звичне явище — після інсульту у хворого кисть ураженої руки залишається зігнутою. А щоб цього не сталося, кисть необхідно фіксувати у фізіологічному положенні, при цьому уникаючи надмірного розгинання, яке провокує виникнення спастичності. Також часто паралізована нога повернута назовні, і, якщо не виправляти таке положення валиками, у подальшому хворий страждатиме від болю в кульшовому суглобі, що заважає ходьбі. Якщо пацієнта піднімати з ліжка за уражену руку, розтягується капсула плечового суглоба, і виникає біль, що обмежує можливості подальшої реабілітації.
ВЗ Де ж брати кадри, які все це повинні знати і вміти?
— В Україні поки що не створено таку систему реабілітації після інсульту, як у розвинених країнах. І щоб її впровадити, потрібно мати не тільки матеріальні ресурси, а й фахівців із відповідною кваліфікацією. В Україні в системі закладів охорони здоров’я відсутні ставки фахівців фізичної реабілітації. Підготовкою цих спеціалістів займаються ВНЗ фізичної культури та спорту на факультетах «фізична реабілітація», але офіційної можливості приймати їх на роботу в заклади охорони здоров’я немає. Фахівці фізичної реабілітації нашого Центру постійно підвищують свою професійну підготовку на спеціалізованих тренінгах, які проводять сертифіковані закордонні фахівці, запрошені з Німеччини, США, Ізраїлю, Росії. За три роки кінезотерапевти та ерготерапевти Центру оволоділи спеціальними реабілітаційними методиками, що використовуються для реабілітації неврологічної групи пацієнтів: метод Бобат, метод пропріоцептивного нервово-м’язового полегшення (PNF), тейпування та багато інших спеціальних реабілітаційних втручань.
На жаль, фахова підготовка лікарів та інструкторів лікувальної фізкультури, на яких покладають надію, що вони будуть займатися реабілітацією лежачих пацієнтів, є недостатньою. Лікувальна фізкультура — справа хороша, але тільки для роботи з відносно здоровими людьми, а не з лежачими хворими. Реабілітація — невід’ємна частина ефективної медичної допомоги. Про підготовку відповідних спеціалістів, як і про створення повноцінної системи реабілітації післяінсультних хворих повинна подбати держава.
Наталія ВИШНЕВСЬКА, спеціально для «ВЗ»
