Принцип «не нашкодь» — не лише головна етична заповідь лікаря, а й його професійний обов’язок, виконання якого потребує знання юридичних аспектів.
Як повинен вчинити лікар, коли пацієнт відмовляється надати письмову згоду на проведення діагностики та лікування?
Галина МИРОНОВА, старший науковий співробітник Науково-дослідного інституту приватного права та підприємництва ім. акад. Ф. Г. Бурчака Національної академії правових наук УкраїниПерший варіант. Якщо лікар відчуває недобросовісність пацієнта та його здатність висунути згодом претензії, можна діяти за таким алгоритмом. Лікар пояснює пацієнту, що відповідно до вимог ст. 43 Закону України від 19.11.1992 р. №2801-XII «Основи законодавства України про охорону здоров’я» (далі — Основи)йому необхідно отримати від нього таку згоду. Коли ж хворий, незважаючи й на це, її не надає, він має підписати письмову відмову від медичного втручання.
Якщо пацієнт відмовляється це робити, його відмову слід задокументувати відповідним актом у присутності свідків (відповідно до абз. 3 ст. 43 Основ). Акт про підтвердження відмови від медичного втручання та її письмове оформлення мають підписати свідки, які підтвердять, що хворий у момент відмови був спроможний адекватно сприймати й аналізувати надану йому інформацію та сам відповідав на запитання. Також в акті має бути зафіксовано факт інформування пацієнта лікарем і стислий зміст наданих ним відомостей. Для засвідчення акту слід залучати тільки тих осіб, яким інформація про хворого (медична й особиста) відома в силу виконання професійних або службових обов’язків, або ж осіб, проти яких він не заперечує.
Другий варіант. У цілому чинне законодавство не передбачає обов’язкового надання письмової згоди на кожне медичне втручання (за певними винятками, передбаченими ст. 44, 47-49 Основ). Крім того, в Етичному кодексі лікаря України (прийнятому на Всеукраїнському з’їзді лікарських організацій та Х з’їзді Всеукраїнського лікарського товариства у 2009 р.) зазначено, що добровільну згоду пацієнта на обстеження, лікування чи дослідження з його участю лікар повинен одержати під час особистої розмови з ним (п. 3.5). З огляду на це, наявність усної згоди хворого не суперечить законодавству. А факт звернення пацієнта до лікувального закладу також може свідчити про його згоду.
За таких обставин особливу увагу слід приділяти роз’ясненню хворому всіх деталей пропонованого медичного втручання (мета лікувальних заходів, прогноз захворювання, наявність ризику для життя і здоров’я). І головне, грамотно та уважно вести медичну документацію — відповідно до відомчих інструкцій МОЗ України (це й буде основним доказом правомірних дій лікаря). Зокрема згідно з п. 5 Інструкції щодо заповнення вже згаданої форми первинної облікової документації №003-6/о її можна використовувати в медичній картці амбулаторного хворого (формі №025/о), яка є основним первинним медичним документом пацієнта.
Чи має право лікар приховати від пацієнта літнього віку діагноз онкозахворювання (остання стадія) і обмежити йому доступ до медичної документації, враховуючи вік, а також наявність хронічного серцево-судинного захворювання?
Згідно з положенням абз. 3 ст. 39 Основ пацієнт, який досяг повноліття, має право на отримання достовірної і повної інформації про стан свого здоров’я, у тому числі й на ознайомлення з відповідними медичними документами. Те саме положення міститься в п. 1 ст. 285 Цивільного кодексу України (далі — ЦК України). Своєю чергою медичний працівник зобов’язаний надати пацієнту інформацію про стан його здоров’я (у доступній формі), мету проведення запропонованих досліджень і лікувальних заходів, прогноз можливого розвитку захворювання, у тому числі й про наявність ризику для життя та здоров’я (абз. 4 ст. 39 Основ).
Водночас закон передбачає винятки з цього правила. Зокрема, якщо інформація про хворобу пацієнта може погіршити стан його здоров’я або зашкодити процесу лікування, медичні працівники мають право надати йому неповну інформацію, обмежити ознайомлення з окремими медичними документами (абз. 4 ст. 39 Основ, п. 3 ст. 285 ЦК України). Також відповідно до Етичного кодексу лікаря України згадана інформація може бути прихована від хворого, коли є вагомі підстави вважати, що вона може завдати йому серйозної шкоди, а в разі несприятливого прогнозу необхідно поінформувати пацієнта делікатно й обережно, залишивши надію на продовження життя, можливий успішний результат лікування.
До того ж, у ст. 10 Конвенції про захист прав та гідності людини щодо застосування біології та медицини, прийнятої Радою Європи 04.04.1997 р., зазначено: «Кожна особа має право на ознайомлення з будь-якою інформацією про її здоров’я. Однак бажання осіб не отримувати такої інформації також потрібно поважати. У виняткових випадках в інтересах хворих реалізація згаданих прав може обмежуватися законом».
Тож на практиці потрібно дотримуватися таких правил обслуговування пацієнта з невиліковною хворобою: повідомляти правдиву медичну інформацію, якщо він хоче її знати та якщо це не зашкодить його фізичному та психічному стану; обмежувати надання медичної інформації в інтересах хворого; надавати повну і достовірну інформацію особам, яких визначає пацієнт, чи його законному представнику. Отож, у ситуації, описаній автором листа, лікар має право надати не всі відомості про діагноз та прогноз захворювання. Утім, якщо він вирішить інформувати пацієнта про наявність у нього невиліковної хвороби, робити це потрібно надзвичайно делікатно й обережно. Наприклад, замість констатації: «У вас рак» краще сказати: «Обстеження свідчить, що це — різновид злоякісної пухлини». Неприпустимо вживати категоричне: «Вам залишилося жити три місяці». Правильно сказати: «Можливо, час обмежений».
Чи правомірно діяв лікар, коли після встановлення в пацієнтки діагнозу злоякісного новоутворення повідомив про це її чоловіку, а на прохання останнього приховав інформацію від самої хворої?
У цьому випадку лікар скоїв аж два правопорушення. По-перше, порушив право пацієнтки на отримання інформації про стан її здоров’я. Лікар повинен був повідомити їй про встановлений діагноз, а коли вважав, що це може призвести до погіршення стану її здоров’я або зашкодити процесу лікування, він міг надати неповну інформацію та призначити адекватне лікування. Також можна було запропонувати жінці залучити до розмови чоловіка і за її згоди повідомити йому всю інформацію.
По-друге, порушено право пацієнтки на таємницю про стан здоров’я, гарантоване ст. 391 Основ та ст. 286 ЦК України. Також згідно зі ст. 40 Основ медичні працівники та інші особи, яким у зв’язку з виконанням професійних або службових обов’язків стало відомо про хворобу, медичне обстеження, огляд та їх результати, інтимну і сімейну сторони життя громадянина, не мають права розголошувати ці відомості, крім передбачених законодавчими актами випадків.
Право на отримання медичної інформації про хворого мають лише його законні представники. Такими є (відповідно до ст. 242 ЦК України) батьки малолітніх і неповнолітніх дітей; опікуни малолітніх осіб та фізичних осіб, визнаних недієздатними в установленому порядку (судом). Згідно зі ст. 244 ЦК України представництво пацієнта може здійснюватися на підставі договору та підтверджуватися довіреністю. Інші особи, у тому числі близькі родичі та шлюбні партнери, не мають права отримувати інформацію, котра становить лікарську таємницю, без відповідної згоди пацієнта. До речі, за розголошення лікарської таємниці чинним законодавством України передбачено кримінальну відповідальність. Згідно зі ст. 145 Кримінального кодексу України (далі — КК України) умисне розголошення лікарської таємниці особою, якій вона стала відома у зв’язку з виконанням професійних чи службових обов’язків, якщо таке діяння спричинило тяжкі наслідки, карається штрафом до 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян або громадськими роботами (до 240 годин), або ж позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років чи виправними роботами (до двох років).
До відділення екстреної медичної допомоги було госпіталізовано пацієнта, котрий потребував ургентного оперативного втручання за життєвими показаннями. Лікар поінформував його про це, але хворий надав письмову відмову від операції через відсутність коштів. Тоді лікар призначив медикаментозне лікування, що виявилося неефективним. Які правові наслідки таких дій?
Хоча пацієнт має право відмовитися від лікування, однак воно обмежується невідкладними станами за наявності ознак безпосередньої загрози його життю чи здоров’ю.
Крім того, надання медичної допомоги в невідкладних клінічних станах регулюється спеціальними нормами, зокрема ст. 35 Основ. У ст. 3 Закону України від 05.07.2012 р. №5081-УІ «Про екстрену медичну допомогу» також прописано правовий режим надання цього виду медичної допомоги.
У конкретному випадку, очевидно, пацієнт відмовився не від лікування як такого, а від необхідності сплатити за операцію. Отже, лікар діяв неправомірно, адже стан, у якому перебував хворий, загрожував його життю, а відсутність коштів не є об’єктивною причиною непроведення оперативного втручання. Це правопорушення має ознаки злочину, визначеного ст. 139 КК України, — ненадання допомоги хворому медичним працівником, за що передбачена кримінальна відповідальність. Зокрема ненадання допомоги хворому (без поважних причин) медичним працівником, котрий зобов’язаний її надати, коли йому завідомо відомо, що це може мати тяжкі наслідки для пацієнта, карається штрафом до 50 неоподатковуваних мінімумів доходів громадян з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю на строк до трьох років або громадськими роботами (до 200 годин), або виправними роботами (до двох років). Те саме діяння, якщо воно спричинило смерть хворого або інші тяжкі наслідки, карається обмеженням волі на строк до чотирьох років або позбавленням волі на строк до трьох років (з позбавленням права обіймати певні посади чи займатися певною діяльністю (до трьох років) або без нього).
