В Україні останнім часом намітилася тривожна тенденція — фемінізація СНІДу, через що зростає ризик народження дітей, інфікованих ВІЛ. З моменту написання, затвердження і виходу у світ Клінічного протоколу з антиретровірусного лікування та здійснення медичного нагляду за дітьми, хворими на ВІЛ-інфекцію, і Клінічного протоколу з лікування опортуністичних інфекцій та ВІЛ-асоційованих захворювань у дітей, хворих на ВІЛ-інфекцію/СНІД, минає восьмий рік. У зв’язку із цим набувають актуальності нові настанови.
Своєчасна діагностика
Найбільшої поширеності ВІЛ набув серед вагітних Одеської, Миколаївської, Дніпропетровської та Донецької областей. Але останніми роками до лідерів приєдналися Київщина, Чернігівщина та Кіровоградщина. Щодо інших регіонів, то в Україні немає жодної області, де не було б зафіксовано пологів у ВІЛ-позитивних пацієнток. Якщо раніше 80% жінок дізнавалися про свій ВІЛ-статус уже після настання вагітності, то зараз більше половини з них знають про нього ще до вагітності, і відмовляються від материнства на 40% рідше. Загальна кількість ВІЛ-інфікованих новонароджених дітей в Україні становить близько 3 тис. на рік (на жаль, наразі немає достовірних статистичних даних по АР Крим і Східному регіону).
Наталія Котова, професор кафедри педіатрії № 1, неонатології та біоетики Одеського НМУ, доктор медичних наукОстання надія на те, що дитина буде здоровою, — сумлінна праця неонатологів і педіатрів. Ранню діагностику новонароджених здійснюють методом ПЛР (сухої краплі або цільної крові). Його застосовують для виявлення ВІЛ-інфекції у 62% дітей. Це досить низький показник, оскільки несвоєчасно розпочата антиретровірусна терапія призводить до інвалідності та смерті дітей. Підвищені показники за результатами двох тестів свідчать, що дитина таки інфікована ВІЛ. Згідно з новими рекомендаціями перше тестування варто проводити через 48 годин після народження. Якщо цей тест позитивний — дитину інфіковано антенатально. У разі негативного результату першого тесту і позитивного другого (в 1 місяць) говорять про інтранатальне інфікування. Антенатальне інфікування ВІЛ супроводжується вищим вірусним навантаженням і пов’язане з високим ризиком летальності в перші місяці життя. Тому раннє виявлення вірусу (протягом перших 48 годин) дає змогу своєчасно розпочати терапію і зберегти життя дитини. Якби ці самі 62% малюків, яких у нас перевіряють на СНІД протягом перших двох місяців життя, проходили тест у перші 48 годин у стаціонарі, то ми мали б значно кращі результати. При цьому виникають ще й технічні проблеми: якщо робити ПЛР із застосуванням цільної крові, то її зразок потрібно доставити в лабораторію протягом 24 годин. Це, на жаль, можливо лише у великих містах, де є такі лабораторії. Для того щоб діагностика методом ПЛР стала доступною по всій Україні, потрібно впроваджувати метод сухої краплі. Однак поки що обстежити дитину протягом 48 годин технічно не завжди можливо.
Медикаментозні нюанси
Варто відзначити гарну роботу українських неонатологів: 98% дітей, народжених ВІЛ-позитивними матерями, вчасно отримують антиретровірусні препарати. Такі малюки становлять групу ризику щодо неонатологічної патології. Для них характерні недоношеність, підвищений рівень загальної захворюваності та певна кількість вад розвитку.
Особливості ведення дітей, народжених ВІЛ-інфікованими матерями, такі: постконтактна терапія, безпечне вигодовування, уточнення ВІЛ-статусу, вакцинація відповідно до Наказу МОЗ України від 11.08.2014 р. №551 «Про удосконалення профілактичних щеплень в Україні» (БЦЖ таким дітям не роблять!) та профілактика пневмоцистної пневмонії. Принципово новим моментом у протоколі є зміни термінів антиретровірусної профілактики в новонароджених. Як відомо, при контакті медичного працівника із хворим на СНІД або аварії, він має отримувати антиретровірусну терапію протягом 4 тижнів. Такий самий підхід наразі запропонований і для дітей. Їх постконтактну профілактику потрібно починати в перші 4 години життя та здійснювати протягом 4 тижнів. Якщо вірусне навантаження не визначене, достатньо одного препарату, у разі його наявності — призначають три. Завданнями неонатологів є забезпечення імунопрофілактики та наявності препаратів у пологовому будинку, а також консультування матері з усіх питань імунопрофілактики. Лікарю-неонатологу варто знати всього три препарати: зидовудин, ламівудин та невірапін.
Принципово новим моментом є те, що тривале вживання зидовудину може спричинити більше побічних ефектів, ніж лікування іншими антиретровірусними препаратами. Окрім цього, така терапія може зумовити анемію, тому до початку лікування та обов’язково після (рівень доказовості 1А) потрібно робити загальний аналіз крові. Доза препарату для недоношених дітей має бути меншою (залежно від терміну гестації). Ламівудин не спричинює жодної побічної дії та має гарну переносимість. Невірапін призначають усього на два тижні через тривалий термін виведення: наступні два тижні в організмі «працюватиме» накопичена речовина. Цей препарат не рекомендовано застосовувати в дітей із гепатитом через його гепатотоксичність.
Формування та підтримка прихильності до лікування
Слід відзначити дуже швидке формування стійкості ВІЛ до антиретровірусних препаратів. Правильне застосування препарату — основна умова пригнічення вірусу й запобігання потраплянню його в ті клітини, де він буде реплікуватися все життя (рівень доказовості 1А). Прихильність до тривалого лікування (комплаєнс) — це дотримання режиму вживання всіх антиретровірусних препаратів: у повній призначеній дозі; у точно визначений час, без пропусків і запізнень; з урахуванням рекомендацій щодо споживання їжі та прийому інших препаратів; із дотриманням правил зберіганням лікарських засобів (у тому числі під час поїздок). Комплаєнс — вирішальна умова досягнення клінічної, імунологічної та вірусологічної ефективності антиретровірусної терапії (АРТ). Дослідження прихильності до лікування серед дорослих і дітей у країнах з високим рівнем економічного розвитку показали, що дотримання режиму лікування гарантує кращу вірусологічну відповідь. Для отримання максимального ефекту АРТ потрібно приймати не менше 95% призначених доз антиретровірусних препаратів — прихильність менше 80% вважається незадовільною. Ризик вірусологічної невдачі зростає пропорційно збільшенню пропущених доз антиретровірусних препаратів.
Штучне вигодовування
Окремо має бути вирішене питання щодо вигодовування дитини, народженої ВІЛ-інфікованою жінкою. Для дітей із цієї групи ризику рекомендують штучне вигодовування. І дійсно — більшість таких дітей годують молочними сумішами (99%). Коли Український центр контролю за соціально небезпечними захворюваннями МОЗ України підрахував трансмісію в дітей, які перебували на грудному та штучному вигодовуванні, виявилося, що в малюків, які отримували молоко матері, її рівень становив близько 75%. Але цей показник швидше за все був обумовлений не типом харчування, а тим, що такі жінки нещодавно дізналися про свій ВІЛ-статус і не отримували первинної профілактики. Високі показники трансмісії спостерігають у дітей, матерям яких не проводили антиретровірусну профілактику під час вагітності.
У принципі той факт, що відмова від грудного вигодовування повністю усуває можливість постнатальної передачі ВІЛ від матері до дитини, — це аксіома. Відповідно до рекомендацій Європейського регіонального бюро ВООЗ (2009) ВІЛ-інфікованим жінкам рекомендується повністю відмовитися від годування дітей груддю, якщо штучне вигодовування відповідає таким критеріям:
- прийнятність для матері та людей з її близького оточення — немає жодних перешкод до штучного вигодовування дитини, пов’язаних з культурними традиціями, соціальними умовами або обумовлених страхом стигматизації чи дискримінації;
- доступність якісних адаптованих замінників грудного молока;
- фінансова доступність — мати (і члени родини) за підтримки громадських організацій або системи охорони здоров’я (за потреби) здатна оплачувати витрати, пов’язані з придбанням, приготуванням і використанням замінників грудного молока, а також усі інші витрати на штучне вигодовування (паливо, чиста вода, мило тощо), не завдаючи шкоди здоров’ю і харчуванню сім’ї;
- здійсненність — у матері (членів родини) достатньо часу, знань, навичок та інших умов для приготування молочної суміші й годування дитини до 12 разів на добу;
- стабільність — постійне і безперервне постачання і надійна система розподілу всіх інгредієнтів і продуктів, необхідних для штучного вигодовування; вони мають бути доступні протягом усього часу, доки дитина їх потребує (до 1 року і більше);
- безпечність — суміш для штучного вигодовування правильно готується (з дотриманням гігієнічних норм) і правильно зберігається; дитина отримує її в достатній кількості з дотриманням гігієнічних вимог (миття рук і чиста пляшка або — що краще — чашка). Доведено, що це мають бути лише адаптовані молочні суміші, розведені на безпечній воді. У жодному разі не коров’яче молоко чи кринична вода, які можуть спричинити кишкові розлади.
В умовах, коли штучне вигодовування не відповідає вищевказаним критеріям, перевагу віддають грудному. На жаль, деякі жінки свідомо замовчують своє бажання годувати груддю, тому родина має довіряти лікареві та дослухатися до його рекомендацій, усвідомлюючи відповідальність та ризики. Такі сім’ї можуть отримувати адаптовані суміші за рахунок держави, і завдання лікаря — донести цю інформацію до них.
Результати наукових досліджень доводять: якщо мати або дитина отримують антиретровірусні препарати, ризик передачі ВІЛ дитині в разі грудного вигодовування знижується (але не усувається). Якщо жінка почала АРТ під час вагітності, вона повинна продовжувати її протягом усього періоду грудного вигодовування. Є підстави вважати, що поступове припинення грудного вигодовування до 12 місяців безпечніше, ніж раптове у 6-місячному віці.
Діагностику ВІЛ-інфекції в дітей, які перебувають на грудному вигодовуванні, здійснюють серологічними методами в разі отримання позитивного результату тестування на антитіла до ВІЛ методом ІФА після 18 місяців життя зі стандартною процедурою підтвердження. Виключають діагноз ВІЛ-інфекції на підставі негативних результатів серологічних досліджень за стандартною процедурою у віці дитини понад 18 місяців за умови, що зразки крові були взяті не раніше, ніж через 6 місяців після повного припинення вигодування груддю.
Харчова підтримка
У всіх стадіях ВІЛ-інфекції дітям потрібна харчова підтримка для забезпечення достатнього надходження поживних речовин з використанням доступних продуктів і додаванням необхідних вітамінів і мікроелементів відповідно до добової потреби. Згідно з рекомендаціями ВООЗ (2009) є три варіанти харчової підтримки дітей з ВІЛ-інфекцією.
Перший варіант харчової підтримки для ВІЛ-інфікованих дітей у І або ІІ клінічній стадії, які добре розвиваються, або отримують АРТ і не мають клінічних проявів захворювання: рекомендується підвищити енергетичну цінність раціону на 10% від норми для цього віку. Нутритивний статус визначають під час кожного планового оцінювання фізичного розвитку.
Другий варіант харчової підтримки для ВІЛ-інфікованих дітей із помірною затримкою фізичного розвитку, стагнацією цих показників, втратою маси тіла або в разі підвищення потреби в продуктах харчування при клінічних проявах інфекцій або в період одужання: рекомендується підвищити енергетичну цінність раціону на 20-30% від норми для фактичної маси тіла з урахуванням віку. Білок має становити 12-15% енергетичної цінності раціону. У разі появи ознак панкреатичної недостатності або стеатореї доцільно призначати панкреатичні ферменти. Оцінку нутритивного статусу проводять через 1-2 тижні після початку корекції харчування, потім кожні 1-2 місяці (залежно від динаміки показників фізичного розвитку).
Третій варіант харчової підтримки для ВІЛ-інфікованих зі значним виснаженням, вкрай недостатньою масою тіла або з тяжкими клінічними проявами ІІІ-IV клінічної стадії: рекомендується лікувальне харчування з підвищенням енергетичної цінності раціону на 50-100% від необхідної норми для фактичної маси тіла (додатково 60-220 ккал/кг на добу) з урахуванням віку дитини. Доцільно додатково призначати вітаміни і мікронутрієнти. За наявності ознак панкреатичної недостатності або стеатореї рекомендують застосовувати панкреатичні ферменти. Вибір лікувального харчування і його тривалість (як правило, не менше 6-10 тижнів) залежать від клінічної ситуації.
ВІЛ-інфікованим дітям з тяжкою імуносупресією не можна давати продукти, що містять живі мікроорганізми (наприклад, кисломолочні). Малюкам з порушенням кишкового всмоктування з розвитком непереносимості лактози або білків коров’ячого молока доцільно призначати спеціальні молочні суміші/молочний продукт, які не містять лактози або білка коров’ячого молока. При тяжкому порушенні всмоктування білків рекомендовано застосовувати харчові суміші, що містять гідролізати амінокислот. У разі неможливості забезпечити ентеральне надходження поживних речовин здійснюють повне або часткове парентеральне живлення (тривалість залежить від клінічної ситуації).
Згідно з рекомендаціями ВООЗ усім ВІЛ-інфікованим дітям вітамін А призначають 1 раз на 6 місяців: у віці від 6 до 12 місяців у дозі 100 000 МО, у віці від 1 до 5 років — 200 000 МО, а також за клінічними показаннями після тяжких інфекцій або в разі значного виснаження. Але рекомендовані форми вітаміну А із зазначеними дозами не зареєстровані в Україні.
