Серед найбільш актуальних проблем сучасної медицини — коморбідні захворювання та стани. Застосування ліків рослинного походження в їх комплексному лікуванні у світі визнано перспективним науковим напрямком.
Феномен взаємного обтяження
Коморбідні хвороби зустрічаються досить часто. Дедалі помітнішим стає ослаблення стану здоров’я людської популяції: за даними експертів ВООЗ, у людей віком до 40 років по 2-4 захворювання, до 60 років з’являється «букет» із 5-7 недуг, після 70 — 8-10 і більше. Мультиморбідність збільшується з 10% у віці до 19 років до 80% у осіб, яким за 80. Австралійські дослідники встановили, що 50% пацієнтів похилого віку з артритом мають артеріальну гіпертензію, 20% — інші серцево-судинні захворювання, 14% — цукровий діабет, 12% — психічні порушення. Понад 60% хворих на бронхіальну астму мали супутній артрит, 20% — серцево-судинні недуги, 16% — діабет, 10% — бронхіальну астму чи психічні відхилення. Ці явища значно ускладнюють клініко-патогенетичне розуміння клінічної ситуації, стратегії і тактики лікування, спонукають до вимушеної поліпрагмазії і зростання частоти побічних дій та ускладнень від медикаментозної терапії.
Багато дослідників відзначають, що явища коморбідності за своїм походженням, вагомістю та взаємовпливом не є рівнозначними, тому не можуть характеризуватися лише математичною сумацією. Приміром, такі відомі чинники ризику як артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, інсулінорезистентність, цукровий діабет є спільними чинниками ІХС, ішемічного інсульту, серцевої недостатності, хронічної хвороби нирок, переміжної кульгавості, еректильної дисфункції. Проте, згідно з нашими дослідженнями, у ряді випадків клініко-патогенетична залежність коморбідних захворювань не просто виражена, а чітко формує «феномен взаємного обтяження» перебігу патологічних процесів, що часто обмежує можливості лікування основної недуги. Тобто ми маємо справу не так із ускладненнями від самої хвороби, як від призначеного лікування.
В осіб молодого віку у більшості випадків коморбідність не виходить за межі однієї системи. Як приклад — поєднання патологічних процесів гастродуоденальної та гепатобіліарної систем (гастрити, гастродуоденіти та холецистити, гепатогенні гастропатії, виразкова хвороба та панкреатити), в основі яких лежать первинні чи, частіше, вторинні порушення гастроінтестинального гормоновиділення та дизрегуляторні процеси. Зазвичай вони не взаємообтяжують один одного. Із віком у пацієнтів формується клінічно окреслена або малосимптомна і навіть прихована поліморбідність у межах кількох систем, в основі якої лежать спільні неспецифічні патогенетичні ланки. У наукових центрах країн Європи та Північної Америки здійснено дослідження найбільш вагомих ланок патогенетично залежних мікст-патологій та клінічно малозалежних коморбідних патогенетичних станів, які сформувалися до виникнення провідної недуги, але можуть обмежувати її лікування чи прогресувати від застосування ліків основного захворювання та погіршувати прогноз.
Орієнтир — індекс Чарльсона
Щоб оцінити ступінь коморбідності, фахівці використовують різні методи. Одним із найбільш вживаних є індекс Чарльсона, згідно з яким оцінюється кількість супутніх захворювань відносно основної недуги, ступінь їх тяжкості та враховується вік хворих. Оцінка здійснюється в балах: наявність недуги — 1 бал, середня тяжкість її перебігу — 2 бали, тяжкий перебіг — 3 бали; вік хворого: 50-59 років — 1 бал, 60-79 років — 2 бали, 70-79 — 3 бали, старше 80 років — 4 бали. Наприклад, хворому 77 років, хворіє на цукровий діабет 2-го типу з нефропатією, полінейропатією, переніс резекцію шлунка з приводу виразки, яка кровоточить, діагностовано також керовані артеріальну гіпертензію ІІ ст., хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ) ІІ ст.
Цей індекс передусім використовують для визначення прогнозу летальності. Доведено: якщо індекс Чарльсона дорівнює 4 бали, 3-річна летальність зростає до 55%, 6 балів — до 65%, понад 6-8 балів — до 82%. Існують також кумулятивна школа рейтингу захворювань, коли оцінюють стан усіх систем організму без специфічних діагнозів, однак він застосовується рідше, а також індекс поєднаних захворювань, за яким враховуються тяжкість захворювань та непрацездатність пацієнта — він є хорошим доповненням до індексу Чарльсона. Клініцистам давно відомо, що наявність супутніх захворювань негативно впливає на перебіг та наслідки хвороб; ступінь цього впливу прямо пропорційний ступеню тяжкості основного та коморбідних захворювань. Для прикладу: у хворих ХОЗЛ зі зростанням індексу коморбідності від 4 до 8 і більше за Чарльсоном ризик смертності через 3 роки зростає до 55, 64,5 і 82,3% відповідно.
Як боротися з «букетом» хвороб
Коморбідність слід врахувати не лише для прогнозів, а й для діагностики недуг. Це особливо важливо у разі подібності клінічних та лабораторних проявів, які ускладнюють диференційну діагностику та своєчасність встановлення діагнозу. Відомо, що у хворих на ХОЗЛ у старшому віці вкрай складно діагностувати ІХС і навпаки — у хворих із ІХС, що супроводжується значними явищами хронічної серцевої недостатності, часто має місце гіперреактивність бронхів, а згодом і хронічні запальні ураження бронхолегеневого апарату.
Лікування основного захворювання також потребує врахування коморбідності. При цьому особливо важливо врахувати значні ураження печінки та нирок, які зумовлюють застереження щодо обмеження дозувань більшості лікарських препаратів. Приміром, хворим на ХОЗЛ протипоказане застосування β-блокаторів. Нестероїдні протизапальні препарати, деякі коксиби підвищують ризик тромбозів у хворих на ІХС чи атеросклеротичні ураження судин, особливо судин мозку. Досвід ведення хворих на пневмонію під час пандемії грипу AH1N1 у 2009-2010 роках засвідчив, що високий рівень коморбідності був дуже важливою причиною летальності та ускладнень і потребував додаткового лікування найважливіших коморбідних процесів.
Проблема полягає і в тому, що лікування коморбідних захворювань потребує призначення значної кількості лікарських засобів, що своєю чергою збільшує ризик побічних ефектів та ускладнень лікування. До того ж одночасна терапія кількох захворювань потребує врахування взаємодії призначених медикаментів.
Наприклад, багато хворих на артеріальну гіпертензію старших вікових груп вимушені часто вживати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) з приводу остеоартрозу. А, як відомо, НПЗП знижують ефективність гіпотензивних засобів (особливо β-блокаторів, ІАПФ). Відтак важливо відпрацювати оптимальну стратегію ведення поєднаних захворювань, вибирати ліки багатоцільової дії, які впливають і на неспецифічні загальнопатологічні ланки коморбідних хвороб. На жаль, у чинних північноамериканських, європейських і вітчизняних рекомендаціях та протоколах лікування конкретних захворювань немає достатнього висвітлення стратегії лікування хвороби в умовах коморбідності. Тому ця проблема потребує подальшого дослідження і розв’язання — шляхом включення додаткових розділів до рекомендацій і протоколів із діагностики і лікування мікст-патологій.
Повернення до джерел
Міжнародний досвід застосування навіть найякісніших та найефективніших на сьогодні синтетичних ЛЗ для лікування патогенетично-залежної мікст-патології та мультиморбідності не виправдав тих великих надій, на які розраховувала медицина. Виявилося, що організм хворих із поліморбідним фоном не витримує високого навантаження, спричиненого ліками синтетичного походження (ЛСП), особливо в разі тривалого їх застосування (виникають побічні медикаментозні ускладнення). Одним із виходів із такої ситуації міжнародна медична спільнота визнала призначення полікомпозитних ліків рослинного походження (ЛРП) різнопланової дії в лікувальних комплексах.
В останні два десятиліття, особливо після 2000 року, ведуться активні і масштабні наукові пошуки в цьому напрямку. Доказом цьому є світова динаміка публікації з фітотерапії, зареєстрованої Центром медицини при Національному центрі здоров’я США. Зокрема, якщо у 1993 році таких публікацій зареєстровано трохи більше 300, у 2000 р. — 2800, то вже на початку 2010 року — приблизно 22 000. Дедалі частіше проводяться міжнародні масштабні трайли з дослідження терапевтичної ефективності найбільш перспективних ЛРП в разі поширених та соціально значимих захворювань, особливо в країнах Європи (ФРН, Велика Британія). Доведено, що досить часто ЛРП в разі легких та помірних проявів системних недуг мають переваги навіть перед брендовими ЛСП подібної дії, а за можливостями тривалого застосування та профілактики рецидивів — значні переваги, в тому числі і фармакоекономічні. У випадках значних загострень мікст-патології ЛРП виявляють значну допоміжну дію, сприяють кращій переносимості синтетичних лікарських засобів, суттєво поліпшують віддалені результати лікування, а на амбулаторно-поліклінічному етапі ЛРП часто можуть бути й основними лікувально-профілактичними та реабілітаційними засобами.
Усі ці «плюси» зумовлені дією найбільш поширених компонентів лікарських рослин: флавоноїдів, ефірних олій, глікозидів, фенолів і фенолокислот, дубильних речовин, широким спектром вітамінів, макро- та мікроелементів тощо. Для переконливості зупинімося лише на окремих їх властивостях. Відомо, що флавоноїди є чудовими антиоксидантами, мають судинорозширювальну, капілярозміцнювальну, діуретичну, кардіотонічну (тобто діють на спільні неспецифічні ланки патогенезу різних недуг) дію тощо. Ефірні олії виявляють різнопланову регуляторну дію на всі секреторні процеси (травна, бронхолегенева, сечостатева системи), метаболізм, їм притаманні бактеріостатичні протизапальні, спазмолітичні властивості, органотропна й метаболічна дія. Жири і жирні олії (вітамін F) забезпечують антиоксидантний, протисклеротичний, метаболічний, репаративний ефекти тощо. Цілеспрямований підбір лікарських рослин із різним набором компонентів, які можуть зумовлювати імунотропні, седативні, адаптогенні та інші властивості, — це шлях до створення нових полікомпозитних ЛРП для лікування як окремих недуг, так і різних мікст-варіативних патологій. Саме цей природний шлях буде одним із визначальних на різних етапах лікування, особливо на амбулаторно-поліклінічному.
Хоча слід зазначити, що ліки рослинного походження нині непросто прокладають собі дорогу в медицину. Із кількох причин — недостатньо досліджується їх ефективність в аспекті доказової медицини, низьким є рівень обізнаності широкого загалу лікарів із фітотерапії та її досягнень на сучасному етапі, присутня не зовсім здорова конкуренція з боку фірм-виробників синтетичних ЛЗ. Не зважаючи на ці та інші перешкоди, світова практика засвідчує високий рівень довіри більшості пацієнтів до ліків природного походження і широкий попит на ЛРП навіть у країнах із потужним фармвиробництвом. До того ж із року в рік зростає кількість нових ЛРП і частота їх використання.
Погіршення екології на планеті, неприродний ритм життя, нераціональне харчування та пов’язане з цим погіршення стану здоров’я людства (в тому числі і поширення коморбідності) сприяє ренесансу наукових досліджень та широкому впровадженню в практику методів фітотерапії та інших нетрадиційних методів. Застосування ліків рослинного походження в комплексному лікуванні патогенетично залежної мікст-патології з підвищеним коморбідним фоном у світі визнано перспективним науковим напрямком, що оптимізує загальні результати лікування та його прогноз. Світові тенденції в медицині, фармацевтичній промисловості диктують потребу державного сприяння виробництву вітчизняних ліків рослинного походження та впровадження їх у клінічну практику.
