На тлі епідемії туберкульозу в Україні медики наразі фіксують стрімке поширення цієї недуги серед ВІЛ-позитивних пацієнтів. Особливо гострою ця проблема постає в педіатрії. Кількість дітей, одночасно хворих на ВІЛ і туберкульоз, за останні роки зросла на 18%. Найбільше випадків поєднаної патології зафіксовано у Донецькій, Одеській та Дніпропетровській областях (40% від загальної кількості
в Україні).
Під час лікування ко-інфекції українські лікарі і пацієнти стикаються із низкою проблем, адже питання поєднаної патології ВІЛ/туберкульоз у дітей недостатньо вивчені та висвітлені у науковій літературі. Сьогоднішня наша розмова — із завідувачкою відділення дитячої фтизіатрії НІФП НАМН України, головним позаштатним дитячим фтизіатром МОЗ України, доктором медичних наук, професором Ольгою БІЛОГОРЦЕВОЮ.
ВЗ Ольго Іванівно, якою на сьогодні є ситуація з дитячою ко-інфекцією? Чи залишається гострою проблема співпраці двох служб — фтизіатричної та протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу?
— Основна частка хворих на ко-інфекцією в Україні — це, звичайно, дорослі. Але і серед дитячого населення проблема стоїть досить гостро. Служби з контролю за туберкульозом та ВІЛ/СНІДом роз’єднані лише територіально. Співпраця між цими двома службами дуже тісна. Оскільки питаннями раннього виявлення (і виявлення взагалі) туберкульозу у людей з ВІЛ-інфекцією займаються й у загальній лікувальній мережі, і там, де діти перебувають на обліку з приводу ВІЛ-інфекції — це Центри профілактики та боротьби зі СНІДом, кабінети інфекційних захворювань (де пацієнт перебуває на обліку у зв’язку з тим, що входить до групи ризику). Державна служба з питань протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань, як відомо, створена з метою реалізації державної політики у сфері протидії ВІЛ-інфекції/СНІДу та інших соціально небезпечних захворювань і здійснює методичне керівництво цього процесу. І потрібно відзначити, що доволі ефективно, адже всі етапи виявлення, обліку та лікування хворих достатньо чітко стандартизовані, що має велике значення для оптимізації роботи медиків у цій ситуації.
ВЗ Які основні методи діагностики доступні в Україні?
— У дітей основний метод виявлення туберкульозної інфекції — туберкулінодіагностика і тест із алергеном туберкульозним рекомбінантним (як локального туберкульозу, так і латентної туберкульозної інфекції), у підлітків та дорослих — рентгенологічне обстеження (профілактичний огляд або за зверненнями). Якщо за результатами обстеження підозрюється туберкульоз або латентна туберкульозна інфекція, пацієнта обов’язково має обстежити фтизіатр.
Слід враховувати, що на результат будь-яких імунологічних тестів може вплинути пригнічення імунітету, тому методи дослідження повинні застосовуватись у комплексі з усіма загальноприйнятими методами. У будь-якому випадку контакт між інфекціоністом та фтизіатром досить тісний, оскільки навіть призначення протитуберкульозної терапії має співвідноситися з тим, яку терапію хворий отримує з приводу ВІЛ-інфекції. Тож, без тісного контакту цих двох спеціалістів лікування неможливе.
ВЗ У чому ж проблема?
— У педіатрії ця проблема набагато гостріша, адже це діти з туберкульозом/ВІЛ (як і у дорослих) і діти з перинатальним контактом (успадковує ВІЛ від матері, як відомо, незначна кількість новонароджених, але вони не прищеплюються в пологовому будинку вакциною БЦЖ і тому є групою високого ризику захворювання на туберкульоз, особливо, з огляду на тісний контакт із дорослими, хворими та інфікованими ВІЛ, серед яких багато хворих на туберкульоз). Отже, основне завдання полягає у тому, щоб унеможливити або хоча б мінімізувати контакт дітей із групи ризику з такими хворими. Ці діти в жодному разі не мали б відвідувати туберкульозний диспансер, але, з іншого боку, їх не можна залишати без контролю дитячого фтизіатра, а такі спеціалісти ведуть прийом, як правило, у туберкульозних диспансерах. От і виходить, що через таку прикру організаційну недосконалість кількість маленьких пацієнтів із цією недугою постійно зростає.
ВЗ Як забезпечується профілактика перинатального зараження?
— Абсолютна більшість жінок в Україні в період вагітності перебувають на обліку в акушера-гінеколога в жіночій консультації (зазвичай за місцем проживання), отже обов’язково проходять обстеження на ВІЛ-інфекцію.
Як правило, ВІЛ-інфекція виявляється, крім тих рідкісних випадків так званого сіро-негативного вікна: коли у матері ще не можливо доступними методами виявити антитіла. Але такі випадки поодинокі.
Якщо при обстеженні вагітної встановлено наявність ВІЛ-інфекції, ведення вагітної проводять фахівці територіального Центру профілактики та боротьби зі СНІДом та акушер-гінеколог у жіночій консультації за місцем проживання. Профілактика перинатального зараження ВІЛ включає призначення антиретровірусних препаратів жінці у період вагітності, пологів, а також новонародженому. Найбільш успішні результати — під час проведення всього комплексу терапевтичних заходів (три ступені), однак якщо якийсь із етапів здійснити не вдається (наприклад, внаслідок пізнього виявлення ВІЛ-інфекції у жінки), це не є підставою для відмови від наступного. Отже, у випадках, коли було проведено триступеневу профілактику, більшість дітей з’являються на світ здоровими. Коли ж немовля народилося ВІЛ-інфікованим, то, звичайно, цю інформацію обов’язково передають до служб охорони здоров’я (і в Центр СНІДу, і в педіатричну службу, де спостерігатиметься дитина). У цьому випадку дитині призначають необхідні дослідження відповідно до протоколу: пробу Манту, рентгенологічне обстеження тощо. Якщо батьки не перешкоджають цьому процесу, всіляко сприяють проведенню повноцінної діагностики, лікуванню ВІЛ-інфекції та туберкульозу — прогноз сприятливий.
Але ризик, звичайно, дуже високий, тож протокол передбачає проведення проб Манту у таких пацієнтів частіше, ніж за звичайної ситуації. Основна проблема у тому, що всі діти, народжені ВІЛ-інфікованими матерями, до 18 місяців, а ВІЛ-інфіковані діти — до 18 років, мають стояти на контролі у дитячого фтизіатра, але, як я вже неодноразово наголошувала, не повинні відвідувати туберкульозний диспансер, аби не наражатися на ризик інфікування. Дитячий фтизіатр має здійснювати контроль за місцем, де дитина стоїть на обліку з приводу ВІЛ-інфекції (перинатального контакту щодо ВІЛ-інфекції) — у Центрах профілактики та боротьби зі СНІДом (кабінетах інфекційних захворювань). Для цього потрібно ввести в них хоча б півставки дитячого фтизіатра. Інфекціоніст не в змозі дотримуватися всіх правил, прийнятих у фтизіатрії. Доки це питання не розв’яжеться, повноцінної роботи не буде.
ВЗ Тобто, ціна питання — півставки фтизіатра?
— У значній мірі так, адже цей крок дозволив би налагодити раннє виявлення туберкульозної інфекції у ВІЛ-інфікованих дітей та дітей з перинатальним контактом щодо ВІЛ-інфекції, проведення профілактичних заходів з метою запобігання захворюванню. Звичайно, робота ведеться величезна і коли виявляється випадок поєднаної інфекції, фтизіатри намагаються бути в контакті з інфекціоністом, але сам процес раннього виявлення був би набагато успішнішим, якщо б нам вдалося виправити існуючу ситуацію. І це можна зробити, наприклад, перепрофілювавши наявні в Центрі півставки фахівця, що допускається нормативною базою МОЗ України. Все залежить від компетентності головних лікарів центрів профілактики і боротьби зі СНІДом та співпраці з туберкульозною службою. Потрібно сказати, що в деяких областях цю проблему вже розв’язали: ввели по півставки, по чверті ставки дитячого фтизіатра тощо. Звичайно, це складно, оскільки пов’язано, у першу чергу, із тим, що дитячих фтизіатрів мало. Як правило, такий фахівець один на район. У великих містах ситуація трохи краща, там хоча б раз на місяць фтизіатр у дитячій поліклініці консультує хворих. Але це лише у великих містах і тільки раз на місяць, в той час як такі діти потребують постійного спостереження лікарем.
ВЗ Як відбувається профілактика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих дітей?
— Профілактика описана у різних міжнародних документах, у тому числі Всесвітньої організації охорони здоров’я. Звичайно, вона застосовується в Україні. Але знову-таки, призначає хіміопрофілактику і контролює її проведення дитячий фтизіатр, раз на місяць необхідно обстежувати (аналізи крові, сечі, біохімічні дослідження функції печінки; кожні шість місяців — оглядова рентгенографія тощо) такого пацієнта.
Щеплення проти туберкульозу ВІЛ-інфікованим дітям не проводиться у зв’язку з ризиком розвитку генералізованої БЦЖ-інфекції.
ВЗ У чому основні причини росту кількості випадків ВІЛ-асоційо-ваного туберкульозу серед дітей?
— В Україні спостерігається постійне збільшення частки жінок репродуктивного віку з ВІЛ-інфекцією. Як наслідок — збільшується кількість народжених ними дітей. У 2011 році ми спостерігали тенденцію до її зменшення, але настільки незначне, що серйозної ролі вона не відігравала.
Отже, хоч як сумно, але логіка така: якщо в популяції накопичується кількість ВІЛ-інфікованих дітей (а це група ризику по туберкульозу), природно, буде зростати і кількість дітей з поєднаною інфекцією. Їх кількість постійно збільшується і у 2011 році загальна захворюваність на туберкульоз/ВІЛ серед усього населення склала 9,1 (4157 вперше виявлених випадків, але ж були й ті, що захворіли в минулі роки). Якщо порівнювати 2005 і 2011 роки, відсоток випадків ТБ/ВІЛ серед усіх випадків вперше діагностованого туберкульозу суттєво збільшився: у дорослих ця кількість зросла в чотири рази, у дітей — втричі. Найвища захворюваність ТБ/ВІЛ у дітей віком від 1 до 4 років.
Ну і, звичайно, не можна забувати про епідемію туберкульозу в Україні, тобто наявність великої кількості дорослих, які виділяють мікобактерії, — це також є важливим чинником збільшення кількості дітей, хворих на поєднану інфекцією.
Інтерв’ю підготувала
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
