Функціональна диспепсія (ФД) — це симптомокомплекс, що включає біль, печію і відчуття раннього насичення, важкості та переповнення в епігастральній ділянці. При цьому, незважаючи на ретельне обстеження, у хворого не вдається виявити будь-яке органічне захворювання, здатне пояснити ці прояви. Пострадянська медична громадськість воліє використовувати діагноз «Хронічний гастрит». Не готові до діагнозу «ФД» і пацієнти. Фукціональна диспепсія не належить до розряду тяжких захворювань, але це хронічно рецидивуючий стан, що суттєво впливає на психічне та соціальне благополуччя і зрештою погіршує якість життя хворих.
Функціональна диспепсія: симптоматика патології
У 1988 р. у Римі міжнародна група по вивченню функціональних розладів шлунка і дванадцятипалої кишки (ДПК) займалася розробкою діагностичних критеріїв для функціональної гастроентерологічної патології. В Римських критеріях I (1988), II (1999) і III (2006) послідовно переглядалися й уточнювалися поняття функціональна диспепсія і симптомів, що до неї входять. У 2006 р. міжнародні експерти в ході Римського III консенсусу запропонували нові діагностичні категорії ФД: постпрандіальний дистрес-синдром (ППДС) — диспепсичні симптоми, які провокуються прийомом їжі, та епігастральний больовий синдром (ЕБС). При ЕБС провідним симптомом є біль або печіння в епігастрії, для ППДС характерні відчуття повноти після прийому звичайного об’єму їжі та швидка насичуваність (ситість), у зв’язку з чим неможливо з’їсти звичну кількість їжі до кінця. Нудота і здуття в епігастральній ділянці нині виключені з числа симптомів функціональної диспепсії.
За даними різних авторів, диспепсичні симптоми відчувають 20-45% населення Європи та Америки, при цьому, як показали дослідження, в 33-40% випадків виявляються захворювання, що пояснюють органічну природу, а в 60-67% — встановлюється діагноз ФД. За результатами популяційного дослідження виявилося, що диспепсію відчувають 55,4% жінок і 65,2% чоловіків. Ці дані свідчать про надзвичайну актуальність проблеми.
Слід зазначити, що в більшості випадків в епідеміологічні дослідження включалися особи з печією — специфічним симптомом гастроезофагеальної рефлюксної хвороби (ГЕРХ), який був виключений із визначення ФД. Багато епідеміологічних досліджень використовували термін «дискомфорт в епігастрії», який згодом визнаний некоректним. За даними систематичного огляду, проведеного HB El-Serag і N.J. Tally в 2004 р., поширеність недослідженої диспепсії варіює від 10 до 40%, якщо включати в це поняття печію за грудиною і регургітацію.
У коло захворювань, що обов’язково виключаються при ФД, входять виразкова хвороба (ВХ), пухлини шлунка, ерозивно-виразкові ураження гастродуоденальної зони, які виникають при застосуванні нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) — НПЗП-гастропатії. Найбільшу складність представляє зв’язок «ФД — хронічний гастрит (ХГ)». ХГ досить часто є помилковим діагнозом. Для його підтвердження вимагається морфологічна верифікація змін слизової оболонки шлунка з 5 гастробіопсій, що практично не проводиться. ФД може бути асоційована з ХГ (перебігати одночасно), а може спостерігатися і без запальних та інших структурних змін слизової оболонки шлунка. Постановка діагнозу «Функціональна диспепсія» передбачає, що основним критерієм є порушення моторики шлунка, але важливо зауважити: клінічні симптоми функціональної диспепсої не залежать від морфологічного статусу слизової оболонки.
Функціональна диспепсія: ймовірні причини захворювання
Розглядають різні можливі варіанти порушення моторики шлунка, що призводять до симптомів функціональної диспепсії. Дослідження із застосуванням баростату, сцинтиграфії, ультрасонографії та комп’ютерної томографії свідчать про наявність порушеної акомодації більш ніж у 40% пацієнтів із ФД. Виявлено зв’язок порушеної шлункової акомодації з симптомами раннього насичення. Широкомасштабні дослідження, проведені в Європі, продемонстрували, що пацієнти з уповільненою евакуацією твердої їжі з більшою ймовірністю відчуватимуть переповнення в епігастральній ділянці після прийому їжі, нудоту і блювоту, хоча в двох інших великих мультицентрових дослідженнях у США такої залежності не виявлено.
У проведеному в Китаї дослідженні на додачу до цих даних був встановлений достовірний зв’язок між уповільненою евакуацією рідин зі шлунка і гіперчутливістю до його розтягнення. У дослідженні, проведеному в Італії з використанням ультразвукових методів, було підтверджено наявність сповільненої евакуації у хворих на ФД, але не виявлено кореляції з симптоматикою. Повідомляється про наявність взаємозв’язку між уповільненою евакуацією зі шлунка і постпрандіальним переповненням як причину основного симптому.
Дані ультрасонографії верхніх відділів ШКТ свідчать про наявність антральної гіпомоторики у хворих на ФД. В літературі підкреслюється значення негативного впливу психологічних факторів, головним чином тривожності, на акомодаційний рефлекс. Незважаючи на значну кількість даних, що свідчать про зв’язок порушеної акомодації з клінічними проявами функціональної диспепсії, її роль і причини виникнення до цього часу залишаються предметом дискусії.
Існує думка, що вісцеральна гіперчутливість є одним із основних патофізіологічних механізмів ФД. Так, було чітко встановлено, що пацієнти з ФД мають підвищену чутливість до ізобаричного розтягнення шлунка. Виявлено, що у 2/3 пацієнтів із ФД є відхилення в регуляції міоелектричної активності шлунка, виміряної за допомогою шкірної електрогастрографії: тахігастрія, брадигастрія, антральна фібриляція. Достовірного зв’язку між аритміями шлунка і симптомами ФД встановити не вдалося. Продемонстровано, що дуоденальна інфузія соляної кислоти спричиняє нудоту в деяких пацієнтів з ФД (на відміну від здорових осіб) — це передбачає у них дуоденальну гіперчутливість до НСl. Обговорюється можливість підвищення кислотоутворюючої функції при ФД, але встановлено, що відмінності в рівні секреції соляної кислоти у хворих на ФД і здорових людей відсутні.
Активно вивчалася можлива роль Н. pylori при функціональній диспепсії. Основний висновок: достовірних відмінностей у поширеності й тяжкості диспепсичних симптомів, рівні шлункової евакуації, релаксації шлунка у відповідь на надходження їжі та ступеня чутливості до розтягування шлунка між Н. pylori-позитивними та Н. pylori-негативними пацієнтами з ФД виявлено не було. Є дані про наявність зв’язку між інфекцією Н. pylori і курінням або болем у епігастральній ділянці, а також сповільненою евакуацією зі шлунка чи зниженою акомодацією. Однак у пізніших та більш широкомасштабних дослідженнях не вдалося встановити такої залежності.
В останні кілька років активно проводяться популяційні дослідження, що вивчають роль генетичних факторів у формуванні ФД. Є дані про вищий ризик розвитку ФД у родичів першого ступеня споріднення, ніж у подружжя. Обговорюється можливе значення поліморфізму гена GNB3 та інших, у тому числі поліморфізму (С825Т) гена β3-субодиниці G-протеїну і ФД. Результати мета-аналізу 8 досліджень продемонстрували відсутність асоціації СС генотипу з ФД (OR 1,19, 95% CI 0,84-1,67).
Показано зв’язок виникнення симптомів ФД і гострого гастроентериту, спричиненого сальмонельозом, лямбліозом. У ряді робіт вказувалося, що, порівняно з пацієнтами з ідіопатичною ФД, у пацієнтів з імовірно постінфекційною ФД частіше відзначалися відчуття раннього насичення, втрата маси тіла, нудота і блювота, була значно вища поширеність зниженої акомодації проксимального відділу шлунка за рахунок дисфункції на рівні нейронів.
Мета-аналіз 9 досліджень (5755 пацієнтів) продемонстрував підвищений ризик розвитку ФД після перенесеного інфекційного гастроентериту (OR 2,18, 95% CI 1,70-2,81). При цьому ризик розвитку диспепсії знижується з часом, а також при документально підтвердженій інфекції. ФД нерідко пов’язують з характером і порушенням режиму харчування. Повідомляється про погану переносимість жирної їжі, молочних продуктів, кави.
Крім скарг, обумовлених ФД, пацієнтів турбують симптоми інших захворювань органів травлення, можливо тих, що співіснують з ФД. Виділяють «синдром функціонального перехрeсту», тобто співіснування, наприклад, ФД із синдромом подразненого кишечнику чи ФД і дискінезії жовчовивідних шляхів. Виявлення ГЕРХ також не виключає ФД.
Функціональна диспепсія: можливості сучасної терапії
Найважливішими завданнями лікаря є виключення органічної причини диспепсії, своєчасне виявлення та інтерпретація «симптомів тривоги». Недостатня вивченість, гіпотетичність питань етіології та патогенезу ФД — причини активного обговорення підходів до лікування. Аналіз клінічних проявів ФД демонструє або виникнення симптомів після прийому їжі, або їх погіршення. На жаль, докладної деталізації немає.
Загальні рекомендації: вилучити подразливі, гострі приправи, особливо червоний гострий перець, продукти, які важко перетравлюються (гриби, горіхи). Їжу варто приймати невеликими порціями. Бажано скоротити кількість жирів. Усі ці рекомендації не мають суворої доказової бази. Доцільним є виключення тієї їжі, зв’язок якої з виникненням диспепсичних симптомів абсолютно переконливий. Куріння й алкоголь вважаються факторами ризику ФД, тому їх заборона є виправданою.
Прокінетики концептуально можна розглядати як засоби, що потенційно впливають на випорожнення шлунка і, отже, позитивно впливають на симптоми ФД. Це група препаратів, що нормалізують моторику ШКТ за допомогою впливу на різні рецептори, в тому числі ацетилхолінові, допамінові, рецептори мотиліну й серотоніну. Велика частина клінічних досліджень препаратів цієї групи ґрунтувалася тільки на оцінці динаміки клінічних симптомів, не враховуючи стану моторики шлунка і ДПК. Аналіз літератури виявляє суперечливі результати застосування цих препаратів. Прокінетики широко використовують у гастроентерології і, зокрема, при ФД, їм присвячені систематичні огляди й мета-аналізи. Так, 14 досліджень (1053 пацієнта) дозволили зробити висновок: результати застосування прокінетика при ФД несуттєві. Слід зазначити при цьому, що тривале застосування метоклопраміду і домперидону не рекомендоване через екстрапірамідні розлади, що часто виникають. А цизаприд у ряді країн не рекомендований через кардіологічні проблеми.
Увагу гастроентерологів привертає ітоприд. Передбачалося, що ерадикація Н. pylori (виходячи з його ролі в ґенезі патології шлунка) повинна зменшити симптоми ФД. Слід визнати, що значення ерадикації Н. pylori при ФД помітно менше, ніж при ВХ. Питання про призначення антихелікобактерної терапії під час лікування ФД є, мабуть, одним із найсуперечливіших. Доцільність призначення ерадикаційної терапії викликає сумніви через високе значення NNT (кількість, яка потребує лікування), що склало 18.
Проведене в Бразилії перспективне дослідження з включенням 404 хворих із ФД, відповідно до Римських критеріїв III, показало, що в групі, яка одержувала інгібітори протонної помпи (ІПП) і 2 антибіотики, симптоми ФД зменшилися на 50%, а в групі хворих, котрі лікувалися тільки ІПП, — на 37%. Мета-аналіз свідчить, що ерадикація Н. pylori протягом 12 місяців після її закінчення дає невелике, але статистично достовірне зменшення симптоматики. Незважаючи на статистичну достовірність, клінічне значення цих даних менш зрозуміле, тобто ефект проявляється набагато пізніше і є відносно маленьким — необхідно пролікувати 15 пацієнтів, щоб отримати одного вилікуваного. Мета-аналіз 14 рандомізованих клінічних досліджень продемонстрував зменшення симптомів ФД на кінець періоду спостереження (не менше 12 місяців) на тлі ерадикації H. pylori порівняно з групою плацебо (OR 1,38, 95% CI 1,18-1,62).
У попередніх версіях Кокранівських оглядів, присвячених впливу ерадикації H. pylori на симптоми невиразкової диспепсії, відзначався невеликий, але статистично значимий ефект такого лікування. При цьому обговорювалася можлива економічна ефективність такого терапевтичного підходу. Однак опублікованих на той момент досліджень було недостатньо для сформування остаточної думки з цього приводу. При цьому останнім часом відзначається зниження частоти інфікованості H. pylori, а також захворюваності та смертності, асоційованих з H. pylori. У той же час зменшується ефективність ерадикаційної терапії, пов’язана, в першу чергу, з резистентністю H. pylori до антибактеріальних препаратів, а також із поліморфізмом гена CYP2C19, що бере участь у метаболізмі деяких ІПП.
Особливо хотілося б відзначити роль пригнічення секреції соляної кислоти в терапії ФД. Дослідження, проведені з 1988 по 2006 р., показали позитивний ефект застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів при ФД. Однак критичний аналіз робіт дозволяє відзначити гетерогенність груп обстежених, різні лікарські препарати, розбіжності при визначенні показань до призначення та припинення прийому препаратів, а також відмінності в тривалості терапії. З урахуванням цього ефективність застосування блокаторів Н2-гістамінових рецепторів представляється незначною при лікуванні ФД.
Найбільш ефективними засобами, що пригнічують продукцію соляної кислоти, в даний час визнають ІПП. Безпосередній вплив на парієтальну клітину, відсутність ефекту «втоми рецепторів», оптимальна тривалість і передбачуваність ефекту — всe це висунуло ІПП на провідні позиції серед кислотопригнічуючих засобів. Застосування ІПП при ФД передбачає зменшення сили і скорочення тривалості впливу HCl на слизову оболонку шлунка і ДПК, зменшення об’єму шлункового вмісту, оптимізацію евакуації.
За даними мета-аналізу, під час використання ІПП при ФД позитивних результатів достовірно більше, ніж під час застосування плацебо. На сьогодні провідними засобами, що знижують продукцію НСl, є ІПП — вони значно переважають інші групи за ефективністю кислотопригнічувальної дії та мінімальності побічних проявів.
Перший ІПП — омепразол — був зареєстрований у Європі в 1988 році. У 1996 р. препарат став найбільш затребуваним фармацевтичним препаратом у світі. Висока ефективність і безпечність цих ліків підтверджені численними контрольованими дослідженнями. Позитивну динаміку клінічних та ендоскопічних симптомів під час прийому омепразолу відзначали при ГЕРХ, НПЗП-гастропатії.
Важливою перевагою препарату є те, що він випускається у зручній формі — таблетки МАПС (англ. MUPS — Multiple Unit Pellet System). Ця лікарська форма омепразолу — продукт високих технологій. При ВХ було показано, що омепразол МАПС чинить значну і тривалу кислотознижувальну дію. Внаслідок пригнічення кислотопродукції відзначаються швидка ліквідація больового синдрому та створення сприятливих умов для загоєння виразкового дефекту, а також позитивної ерадикації H. pylori. Позитивний ефект обумовлений коротким латентним періодом дії. Кожна МАПС-таблетка складається з безлічі мікрогранул омепразолу (понад 1000), вкритих додатковою ентеросолюбільною захисною оболонкою. Через це активнодіюча речовина не підлягає агресивному впливу соляної кислоти, омепразол вивільняється лише в лужному середовищі, що забезпечує передбачуваний і відтворений антисекреторний ефект.
У даний час відсутні рандомізовані дослідження, що дозволяють порівняти ефективність різних ІПП при лікуванні диспепсії. Однак при цьому слід звернути увагу на те, що тільки омепразол і лансопразол мають зареєстровані показання до застосування у хворих з ФД. ІПП демонструють більшу ефективність у підгрупах пацієнтів з ФД, яких, насамперед, турбують біль і кисла диспепсія. Мета-аналіз 7 плацебо-контрольованих досліджень, що охопили 3725 пацієнтів, показав: явна перевага при порівнянні з підгрупою хворих, які отримували плацебо, була у хворих на виразкоподібну і рефлюксоподібну ФД.
Позитивна динаміка симптомів ФД під час прийому засобів, що знижують продукцію парієтальних клітин соляної кислоти, переконливо підтверджує включення ФД у групу кислотозалежних захворювань (КЗЗ). В основі об’єднання — негативний вплив соляної кислоти при порушенні процесів її секреції та нейтралізації. У клінічній практиці найбільш значимі патології, що входять до КЗЗ нозології: ГЕРХ, H. pylori-асоційований ХГ, ВХ шлунка та ДПК, НПЗП-гастропатія, хронічний панкреатит.
Слід зазначити загальні механізми підвищення продукції НСl при ВХ, H. pylori-ХГ і ФД. В їх основі — колонізація H. pylori, запалення слизової оболонки шлунка з утворенням інтерлейкінів, їх вплив на G-клітини і парієтальні клітини. Якщо хворий на ХГ пред’являє скарги, то переважають синдроми кислої і дисмоторної диспепсії. Тому головним завданням гастроентеролога є вплив на кислотопродукцію. При цьому необхідно переконатися у відсутності ВХ, НПЗП-гастропатії та пухлини, а при ФД і ХГ визначити, бажано неінвазивно, наявність або відсутність H. Pylori й вирішити питання з ерадикацією.
За матеріалами «Русского медицинского журнала» Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
