На сьогодні Україна — одна з 27 країн, в яких зосереджено 85% всього тягаря мультирезистентного туберкульозу. До того ж вона посідає 4 місце у світі за його поширеністю серед пацієнтів із новими випадками захворювання. З кожним роком проблема поглиблюється і це ставить серйозні питання щодо ефективності загальноприйнятої туберкулінодіагностики, змушуючи вчених шукати свіжі рішення.
Тест-драйв для старішого тесту
Епідемія туберкульозу в нашій країні обтяжена зростанням захворюваності на ко-інфекцію туберкульоз/ВІЛ та підвищенням частоти випадків із розширеною медикаментозною резистентністю (майже до всіх відомих протитуберкульозних препаратів). Спеціалісти вказують на наявність великої кількості хворих дорослого віку з деструкцією легень та бактеріовиділенням, які є джерелом інфікування мікобактеріями туберкульозу й особливо небезпечні для найбільш уразливих контингентів населення — дітей та підлітків. При цьому на підставі лише клінічних ознак встановити діагноз «Туберкульоз» часто неможливо: захворювання успішно ховається за різноманітними «масками» і зазвичай не проявляється специфічними симптомами. Діагностика за допомогою рентгенографії теж є складним завданням, оскільки кожна клінічна форма захворювання має свою рентгенологічну характеристику.
Враховуючи складну епідеміологічну ситуацію в Україні щодо туберкульозу, особливого значення набуває проба Манту, яка вже понад 100 років залишається важливим діагностичним тестом у світі. Всі міжнародні документи рекомендують масову профілактику населення із застосуванням туберкулінодіагностики. Здійснюється вона поставленням проби Манту з 2 туберкуліновими одиницями, при цьому застосовується туберкулін — препарат, виготовлений із культури мікобактерій туберкульозу людського та бичачого. Реакція на пробу Манту відображає сенсибілізацію до згаданих мікобактерій незалежно від їх активності, а також сенсибілізацію до нетуберкульозних мікобактерій і мікобактерій штаму БЦЖ. Крім того, вона у значній мірі відображає якість специфічної імунопрофілактики і дає змогу робити висновки про специфічний імунітет у кожної дитини.
За даними вооз, щорічно у світі фіксується приблизно 9 млн випадків захворювання різними формами туберкульозу, з них близько 1,8 млн закінчуються летально. В україні на це страшне захворювання страждають близько 500 тис. Осіб. Серед них мульти-резистентний туберкульоз мають 16% хворих, яким вперше встановлено діагноз, і 44% — з рецидивом
Переваги реакції Манту, яка досі є «золотим стандартом» діагностики туберкульозу, очевидні: це простота поставлення та обліку результатів реакції, дешевизна препарату. Однак такий метод має і ряд недоліків, виявлених іще засновниками туберкулінодіагностики. Основний із них — велика кількість хибнопозитивних результатів. Також тест не завжди демонструє достатню чутливість, особливо в осіб із ослабленим імунітетом.
Це і стимулювало пошук нових методів ранньої та своєчасної діагностики туберкульозу.
Неоромантизм у діагностиці
«У світі вже використовують чутливіші тести з визначенням γ-інтерферону чи специфічного Т-лімфоциту. Ці тести не потребують введення в організм якихось речовин, що усуває можливість виникнення побічних реакцій на введення препарату та знижує ризик можливої відмови від проведення обстеження. Не потрібні повторні візити в клініку для обліку результатів, оцінка цього тесту завжди об’єктивна, обстежувати пацієнтів можна через будь-які проміжки часу, при цьому відсутній бустер-ефект», — розповіла Ольга Білогорцева, завідувач відділення дитячої фтизіатрії ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Г. Яновського НАМН України», головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Дитяча фтизіатрія». Проте, за словами спеціаліста, інноваційні тести мають і негативні сторони. Поставлення їх in vitro технічно складне, високовартісне, потребує наявності спеціалізованої лабораторії, передбачає забір крові з вени та швидку роботу з кров’ю, оскільки лімфоцити з часом втрачають свою активність, а скринінгові методи (такі, як проба Манту) позбавлені цих недоліків. Крім того, проведення зазначених тестів неможливе без високої кваліфікації персоналу. Нарешті, проба дозволяє виявити лише один компонент імунологічної реакції, а саме γ-інтерферон, тоді як у кожному тесті реакції гіперчутливості сповільненого типу беруть участь усі клітини та медіатори імунологічної реакції.
Відомим представником такого методу є тест T-SPOT, розроблений спеціалістами Оксфордського університету (Велика Британія) у 2004 р. і схвалений для використання у Європі.
Методом проб
Інше оновлення у діагностиці туберкульозу запропонували російські вчені. У 2008 р. на базі НДІ молекулярної медицини імені І.М. Сєченова був створений діаскінтест — внутрішньошкірний специфічний тест із алергеном туберкульозу рекомбінантним (АТР). Він містить 2 білки — ESAT-6 та CFP-10, синтез яких кодується в унікальній (відмінній від інших мікобактерій) частині геному людського виду мікобактерій туберкульозу. Імунна відповідь при введенні АТР виникає при наявності інфікування тільки мікобактеріями людського виду, що дозволяє уникнути помилкової відповіді на щеплення БЦЖ. Реакція на АТР свідчить про наявність в організмі тільки активної популяції мікобактерій туберкульозу. При стиханні активності процесу реакція стає негативною.
«Діаскінтест пройшов клінічне дослідження у багатьох російських містах на мільйонах дітей. В Україні організовано 3 центри з дослідження цього препарату — у Києві, Харкові та Херсоні (за статистикою МОЗ України, в останньому місті спостерігається найтривожніша епідеміологічна ситуація). На сьогодні АТР є найбільш чутливим та специфічним імунологічним тестом з існуючих для діагностики туберкульозу», — поділилася Ірина Сіренко, завідувач кафедри дитячої фтизіатрії і пульмонології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор. За її словами, застосування проби з АТР дозволяє полегшити диференційну діагностику туберкульозу, покращити визначення вакцинальної та інфекційної алергії (гіперчутливість уповільненого типу), оцінити активність процесу, а також удосконалити тактику ведення дітей із латентною туберкульозною інфекцією.
«Проте для масового скринінгу в дитячій популяції багато дослідників рекомендують все ж таки пробу Манту з 2 туберкуліновими одиницями, оскільки лише вона дозволить виявити віраж туберкулінових реакцій, здійснити відбір дітей на ревакцинацію, визначити рівень інфікованості мікобактеріями туберкульозу дітей, що не може зробити масова проба з АТР», — відмітила І. Сіренко.
Спеціалісти наголошують на тому, що, на відміну від туберкуліну, діаскінтест небезпечний помилково негативними результатами.
І нечутливість до збудника коров’ячого туберкульозу має зворотну сторону, адже він може спричинити захворювання у людини в 5-15% випадків від усіх форм туберкульозу. Помилково негативний результат зустрічається і у хворих з тяжкими формами туберкульозу в стадії розпаду, а також у пацієнтів з імунодефіцитними станами (ВІЛ, імуносупресивна терапія та ін.) на тлі інших важких хронічних патологій.
«І проба Манту, і АТР мають свої переваги й недоліки, тому вони не заміняють, а доповнюють один одного. Ці проби дозволяють нам зрозуміти, чи потрібне профілактичне лікування, адже це також навантаження на організм», — підкреслила І. Сіренко.
Можна довго сперечатися про недоліки того чи іншого методу діагностики туберкульозу, але слід визнати — жоден із нових підходів не в змозі замінити реакцію Манту. Так, десь цей метод морально застарів. Так, він «грішить» неточними результатами (на рівні 50-70%). Але це єдиний тест, який сьогодні може використовуватися при масовій діагностиці туберкульозу, оскільки проба Манту помиляється у бік позитивних реакцій, у той час як і запропоновані аналізи крові, і діаскінтест дають великий відсоток помилково негативних реакцій. Тож, при їх масовому застосуванні підвищується ризик пропустити хворих на туберкульоз.
Проте нові методи діагностики цього грізного захворювання є цінними досягненнями сучасної науки, оскільки значно розширюють можливості сучасної фтизіатрії і служать додатковою «страховкою» для населення. І, звичайно, створюють основу для подальших досліджень у цьому напрямі.
У статті використані матеріали науково-практичної конференції «Проблемні питання діагностики та лікування дітей з соматичною патологією»; наукового симпозіуму «Проблемні питання лікування дітей та підлітків».
Марина ЧІБІСОВА, «ВЗ»
