Це захворювання доволі часто не сприймається серйозно ані пацієнтами, ані лікарями. Проте воно досить серйозно обмежує життя людей, яким довелося протягом багатьох років мати з ним справу.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба досить ефективно контролюється та лікується. Проте, успіх терапії напряму залежить від бажання хворого, вважає завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Лілія БАБІНЕЦЬ.
Що таке гастроезофагеальна рефлюксна хвороба
Лілія БАБІНЕЦЬ, професор, доктор медичних наук
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) – хронічна рецидивна хвороба, причиною якої є патологічний шлунково-стравохідний рефлюкс (тобто закидання у стравохід шлункового вмісту), який викликає ушкодження слизової стравоходу із різними стравохідними і позастравохідними клінічними симптомами і морфологічними дефектами стравоходу.
Розповсюдженість ГЕРХ у різних країнах дуже різниться – понад 40% у Німеччині і Великобританії і вдесятеро менше у Японії. Як супутня патологія ГЕРХ зазвичай обирає пацієнтів з ураженням органів травлення (65,5%), при ішемічній хворобі серця, артеріальній гіпертензії, патології дихання з бронхообструкцією і захворюваннях суглобів гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зустрічається у 43-48% хворих. Частота ГЕРХ серед дітей не встановлена, оскільки застосування інвазивних методик діагностики – рН-метрії та ендоскопії – суттєво обмежено. Науковцями встановлено, що серед дітей до 5 років кількість випадків складає 0,9 на 1 тис.; серед хворих дітей, обстежених методом езофагогастродуоденоскопії, виявлено рефлюкс-езофагіт у 23,0% випадків; серед пацієнтів віком від 12 до15 років ГЕРХ діагностували в кожної другої дитини. Статевий розподіл залежить від віку: до 20 років серед пацієнтів із ГЕРХ із клінічними ознаками було лише 1,9% чоловіків і 25,5% жінок. У віці 20-29 років жінок було найбільше – 53,3%, а чоловіків – 28,5%. Із збільшенням біологічного віку кількість пацієнтів жіночої статі із ГЕРХ різко зменшувалась до рівня від 5,1% у віці 30-39 років до 3,8% – у віці понад 60 років. Серед пацієнтів-чоловіків кількість хворих на ГЕРХ була найбільшою (28,5%) у віці 20-29 років, зменшувалась до 16,2% у віковій групі від 30 до 39 років і знову зростала до 27,5% у пацієнтів віком 40-49 років. Проте зі зростанням віку кількість хворих серед чоловіків зменшується до 18,4% (50-59 років) і до 6,8% (60 років і старше). Отже, пік захворюваності на ГЕРХ серед жінок припадає на вік від 17 до 29 років, а серед чоловіків – на період від 20 до 59 років.
Основні причини гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
Основні причини пов’язані зі станами, коли виникає недостатність нижнього стравохідного сфінктера:
- вагітність;
- тютюнопаління, зловживання алкоголем;
- прийом деяких медикаментів: естрогенів, прогестерону, нітратів, блокаторів кальцієвих каналів, антидепресантів, М-холінолітиків, екстракту валеріани та інших;
- патологія органів травлення (гастрит, виразкова хвороба, холецистит, панкреатит);
- асцит;
- склеродермія.
Клінічні симптоми ГЕРХ бувають стравохідні та позастравохідні
Стравохідні симптоми – печія, яка з’являється із частотою 2 рази на тиждень протягом понад 4-8 тижнів, та відчуття ії в горлі, за грудниною та в епігастрії (ці симптоми посилюються після прийому їжі або у положенні лежачи чи при згинанні тулуба); відрижка кислим повітрям; порушення ковтання – дисфагія; загрудинний біль, який знімається прийомом антацидів; надмірне виділення слини – салівація під час сну. Патогномонічним проявом ГЕРХ є відрижка рідиною (регургітація через посилену салівацію). Цей симптом називають «симптомом мокрої подушки».
Позастравохідні ознаки:
- ЛОР – ранішня осиплість голосу, що виникає через подразнення голосових зв’язок регургітованим шлунковим вмістом, сухий кашель або утруднене дихання (астмоподібні ознаки внаслідок аспірації вмісту шлунка до бронхіального дерева або пов’язані із бронхоспазмом внаслідок подразнення нижніх відділів стравоходу);
- серцеві – кардіалгія (ГЕРХ у понад 50 % випадків є причиною загрудинного болю несерцевого походження);
- стоматологічні – витончення внутрішньої поверхні емалі зубів, рецидивний карієс, інколи – стоматит афтозного характеру;
- астено-вегетативні – метеочутливість, цефалгія, швидка втомлюваність, подразливість, емоційна лабільність.
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба іноді підступно протікає безсимптомно, в таких випадках рефлюкс-езофагіт діагностують випадково під час проведення ендоскопії.
Спеціалісти виділили групу симптомів-«червоних прапорців», при появі яких необхідна екстрена ендоскопічна діагностика: втрата маси тіла, порушення ковтання (дисфагія), біль при ковтанні (одинофагія), явна або прихована кровотеча із верхнього відділу ШКТ.
Класифікація і можливі ускладнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби
ГЕРХ буває двох видів: неерозивна рефлюксна хвороба (НЕРХ), коли відсутні ендоскопічні ознаки за наявності клінічних проявів (60%) і ГЕРХ із запально-ерозивними змінами стравоходу. Остання поділяється на ступені: поодинокі ерозії розміром до 5 мм (І ступінь); множинні ерозії різної площі – більше однієї ерозії довжиною понад 5 мм, які не перевищують цілу відстань між сусідніми складками стравоходу (ІІ–ІІІ ступені); множинні ерозії або виразки, що займають понад 75 % окружності стравоходу (ІV ступінь).
До ускладнень ГЕРХ належать стравохід Барретта (3%), який характеризується появою патологічного циліндричного епітелію у нижньому відділі стравоходу (практично малігнізацією), а також виразки, стриктури (звуження) стравоходу, кровотечі (37 %).
Які протокольні обстеження повинен провести лікар для верифікації діагнозу ГЕРХ?
До первинних дослiджень відносять загальний аналiз кровi, реакцію стільця на приховану кров, монiторування рН стравоходу протягом доби (згідно із рівнем доказовості А), ендоскопію стравоходу.
Iншi дослiдження проводять за показаннями: рентгенiвське дослiдження ШКТ, сцинтиграфiю і манометрiю стравоходу, бiлiметрiю.
Ендоскопія з біопсією слизової оболонки обов’язково виконується при діагностиці езофагіту, стравоходу Барретта та інших ускладнень ГЕРХ (при наявності «червоних прапорців», при тривалості симптомів понад 5-10 років, при рецидивах ГЕРХ, незважаючи на раціональне лікування). Для верифікації діагнозу ГЕРХ ендоскопія важлива, але не обов’язкова. Шляхом ендоскопії можна виявити килу стравохідного отвору діафрагми або недостатність кардії, а також визначити тяжкість патологічних змін у стравоході.
Рентгенографія ШКТ і комп’ютерна томографія мають обмежену інформативність, однак можуть «побачити» ускладнення ГЕРХ, зокрема, звуження стравоходу.
Добовий імпеданс-рН-моніторинг стравоходу – найкращий метод діагностики, що дає можливість виявити рефлюкс і визначити його вираженість, а вимірювання pH дозволяє визначити характер рефлюксу – кислий або некислий.
Додаткові лабораторні та інструментальні дослідження проводять залежно від супутніх і тяжкості основного захворювання. Контрольну езофагоскопію проводять і після закінчення лікування. Консультації інших спеціалістів –за потреби.
Основа лікування пацієнтів з ГЕРХ – зміна способу життя
Основна рекомендація для пацієнта з ГЕРХ – по-перше, відкоригувати стиль життя, а, по-друге, не забувати виконувати наступні правила: уникати горизонтального положення під час сну (головний кінець ліжка потрібно підняти на 15 см); обмежити прийом ліків, що знижують тонус нижнього стравохідного сфінктера (нітрати, теофілін, прогестерон, антидепресанти, транквілізатори, антагоністи кальцію), мають негативний вплив на моторику стравоходу та викликають його запалення (нестероїдні протизапальні засоби, аспірин, антибіотики); знизити масу тіла, якщо вона надмірна; відмовитись від носіння корсетів, тугих пасків; не піднімати вантажі понад 5 кг; обмежити виконання робіт, пов’язаних із нахилом тулуба, з перенатуженням черевних м’язів.
Важливо провести корекцію харчування пацієнта із ГЕРХ:
- прийом їжі не менш, ніж за 3 години до сну, а після прийому їжі бажано не лягати протягом щонайменше 1,5 години;
- 4-5-разове регулярне харчування невеликими порціями, запобігаюче переїданню;
- відмова від прийому їжі вночі, а також від швидкого вживання їжі;
- заборона кави, міцного чаю, шоколаду, м’яти, молока, жирного м’яса та риби, тобто продуктів, які знижують тонус стравохідного сфінктера;
- обмеження споживання цитрусових, помідорів, цибулі, часнику, смаженого, тобто продуктів, що подразнюють слизову оболонку стравоходу;
- табу на газовані напої, бобові, пиво, тобто продукти, які підвищують тиск у шлунку і стимулюють його кислотопродукцію;
- перевагу споживанню білка, який підвищує тонус сфінктера на відміну від жиру.
Які ліки призначаються згідно із клінічним протоколом?
Медикаментозна терапія ГЕРХ залежить від тяжкості захворювання та його морфологічних проявів.
Базисом лікування ГЕРХ є антисекреторні препарати, тобто лікарські засоби, які гальмують секрецію соляної кислоти – рівень доказовості В). Самими ефективними є інгібітори протонної помпи (ІПП), які призначаються один раз на день до прийому їжі, за півгодини до сніданку, у стандартних дозах (60 мг дексланзопразолу, 20 мг рабепразолу чи омепразолу, 40 мг езомепразолу, 30 мг ланзопразолу чи 40 мг пантопразолу,) протягом 2-4 тижнів. При неефективності такого призначення дозу змільшують до двічі на день, або додають перед сном стандартну дозу Н2-блокатора (фамотидину).
Також призначають препарати, що нейтралізують соляну кислоту та захищають слизову оболонку (антациди) – рівень доказовості В: сполуки алюмінію і магнію, сукральфат і альгінову кислоту. Такі засоби ефективні при у легких випадках ГЕРХ, якщо застосовувати їх «за вимогою».
Терапія ГЕРХ включає також прокінетики, які нормалізують моторику стравоходу і шлунка – рівень доказовості В: у якості додатку до терапії, котра зменшує секрецію соляної кислоти, доцільно застосувати ітоприд, домідон по 1 таблетці тричі на добу за 15 хвилин до прийому їжі; метоклопрамід використовують обережно у якості терапії ГЕРХ, зважаючи на можливі побічні дії.
Використовують також цитопротектори для підвищення захисних властивостей слизової оболонки стравоходу і шлунка: смектит, сукральфат, ліквіритон за півгодини до прийому їжі тричі на день і на ніч протягом місяця.
Хірургічне лікування: в яких випадках показане
Показаннями до хірургічних втручань у разі неефективності консервативного лікування є наступні випадки: ускладнений перебіг ГЕРХ (3-4 ступінь езофагіту), виражені позастравохідні прояви, а також кила стравохідного отвору діафрагми. Хірургічне лікування може бути призначено пацієнтам із добрим клінічним ефектом від ІПП, якщо потрібно уникнути вживання цих медикаментів протягом багатьох років; хворим при непереносимості ІПП; таким з езофагітом, що є резистентним до терапії ІПП; при наявності кили стравохідного отвору діафрагми великих розмірів.
Найчастіше застосовують серед оперативних методик фундоплікацію за Ніссеном (формування навкруги дистального відрізку стравоходу «муфти» із стінки шлунку) або операції лапароскопічним чи відкритим методом. Понад 50 % прооперованих пацієнтів все ж надалі потребують медикаментозної терапії. У хворих із ожирінням і ГЕРХ часом виконують баріатричну операцію.
Ад’ювантні методики при ГЕРХ
У період реабілітації проводять наступний компонент комплексної програми лікування – використання фізіотерапевтичних методик, що спрямовані на нормалізацію моторних порушень шляхом стимуляції гладкої мускулатури стравоходу (електрофорез із прокінетиками) і гармонізації вегетативного дисбалансу за рахунок покращення церебральної та спинальної гемодинаміки (електрофорез та ультразвук на комірцеву зону, електросон та ін.). Поза загостренням в амбулаторно-поліклінічних умовах застосовують фітотерапію, рефлексотерапію, психотерапію і бальнеотерапію курсами двічі на рік.
Санаторно-курортне лікування призначають пацієнтам у фазі ремісії ГЕРХ в санаторіях гастроентерологічного профілю (зазвичай через 2-3 місяці після стаціонарного лікування).
