З тієї миті, як звучить суворий діагноз «цукровий діабет» (ЦД), життя пацієнта перетворюється на гонитву за зниженням рівня глюкози в крові. Іноді людина так сильно боїться продуктів, у складі яких є хоча б натяк на цукор, що сідає на найсуворішу дієту й опиняється перед проблемою під назвою «глікемія». Для запобігання таким випадкам є тільки один шлях — роз’яснювальна робота. Інша справа — коли гіпоглікемія стає наслідком нераціональної терапії. Тоді відповідальність за наслідки закономірно покладається на лікаря.
Канат над прірвою
Проблеми починаються тоді, коли про небезпеку гіпоглікемічних станів забуває не тільки пацієнт, але й медичний працівник. Адже для нього полегшити перебіг захворювання — це справа честі, і на завдання знизити рівень цукру нерідко кидається одразу «важка артилерія» лікарських засобів.
Що з цього виходить? У гіршому випадку маємо гіпоглікемію — синдром або симптомокомплекс, що зазвичай розвивається протягом короткого періоду часу і характеризується загальною слабкістю, втомленістю, пітливістю, серцебиттям, внутрішньою напругою, занепокоєнням, страхом, відчуттям голоду, причому всі вказані симптоми ліквідуються прийомом їжі.
Якщо з якихось причин хворий не може прийняти їжу, то спочатку розвивається порушення, потім — втрата свідомості, неадекватна поведінка, судоми. Цей стан може бути перерваний внутрішньовенним введенням глюкози.
«При жорсткій компенсації вуглеводного обміну, яка необхідна для запобігання пізнім ускладненням, людина з діабетом, наче канатоходець, балансує між гіперглікемією та гіпоглікемією. Часто найменші прорахунки в управлінні діабетом спричиняють гіпоглікемію, що призводить у кращому випадку до погіршення стану, а в гіршому — до тяжких порушень метаболізму, аж до летального випадку», — так охарактеризував цей стан Патрик Чоутхарі, професор кафедри діабетології та дієтології Королівського коледжу Лондона (Велика Британія).
Симптомокомплекси гіпоглікемії відрізняються поліморфізмом та неспецифічністю, оскільки зниження циркулюючого рівня глюкози в крові спричиняє реакцію не тільки ЦНС, а й вегетативної та ендокринної систем. На цьому тлі й виникають порушення практично всіх органів та систем.
Часті епізоди гіпоглікемії, навіть легкої, швидко призводять до втрати здатності розпізнавати гіпоглікемію. Якщо хворий не може виокремити звичайні симптоми цього стану, він, відповідно, буде нездатний запобігти небезпеці, що насувається.
«Гіпоглікемія пов’язана з багатьма побічними ефектами, які є бар’єрами у досягненні суворого глікемічного контролю. Такі епізоди значно погіршують комплаєнтність пацієнтів — зазвичай вони призводять до зниження або пропусків прийому препаратів, порушення хворим дієти (з’являється так зване «захисне заїдання» або неконтрольовані перекуси), уникання фізичних навантажень через страх розвитку гіпоглікемії»,
— розповіла Нонна Кравчун, заступник директора з наукової роботи ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України» доктор медичних наук, професор.
Найтяжчі наслідки гіпоглікемії пов’язані з серцево-судинною захворюваністю та смертністю. Зокрема, гіпоглікемія є фактором розвитку аритмії серця.
Гіпоглікемії тісно пов’язані з розвитком ішемії міокарду та протромбіновими змінами у крові. У літніх хворих симптоми гіпоглікемії можуть бути послаблені і дуже важко розпізнаються, оскільки такі пацієнти часто втрачають здатність до орієнтації і насилу описують свої симптоми. Вони не встигають запобігти симптомам гіпоглікемії, що є поясненням високої частоти тяжких епізодів та смертності саме у таких пацієнтів.
Епізоди гіпоглікемії у літніх людей пов’язані з більш тяжкими її наслідками, включаючи втрату свідомості, падіння, переломи, що також підвищує рівень смертності і супутньої захворюваності (табл.).
Світові докази
Повертаючись до випадків гіпоглікемії, пов’язаних із прийомом цукрознижувальних препаратів, слід зазначити, що ризик розвитку цього стану збільшується по мірі інтенсифікації лікування ЦД ІІ типу.
Згідно з інформацією Канадської Діабетичної Асоціації, у пацієнтів із ЦД ІІ типу гіпоглікемія виникає у зв’язку із застосуванням інсуліну та препаратів сульфонілсечовини. Важка гіпоглікемія має виражені клінічні прояви, однак легка та помірна форми можуть перебігати безсимптомно, і в таких випадках про гіпоглікемію часто не повідомляють.
Спеціалісти Каліфорнійського фонду охорони здоров’я відзначають, що навіть безсимптомна гіпоглікемія може піддавати пацієнта суттєвому ризику.
За даними безперервного моніторингу рівня глюкози у крові, більш ніж у 50% пацієнтів, які страждають від ЦД ІІ типу, спостерігаються безсимптомні (нерозпізнані) епізоди гіпоглікемії.
Під час крос-секційного дослідження Diabcare-Asia, що проводилося за участі 15 549 азіатів із діабетом (96% мали ІІ тип, 4% — І тип), на запитання, чи турбує їх ризик розвитку гіпоглікемії, 54% відповіли, що переймаються з цього приводу завжди або більшу частину часу, 42% — що це їх майже не хвилює.
Своєю чергою Дослідження здоров’я та суспільного добробуту в США, організоване за участі 2074 пацієнтів із діабетом ІІ типу, які отримували один аби більше препаратів перорально (не інсулін), показало, що симптоми гіпоглікемії у таких хворих є найпоширенішою проблемою (спостерігалися у 57,7% випадків).
Окремою проблемою є ставлення пацієнтів до гіпоглікемії. Не всі з них повідомляють про її епізоди своєму лікарю. І тільки 15% пацієнтів, які перенесли гіпоглікемію легкої або середньої важкості, доводять це до його відома. Згідно з інформацією Hypoglycemia Study Group, 39% пацієнтів із ЦД ІІ типу, які приймають препарати сульфонілсечовини, переносять мінімум один епізод гіпоглікемії за 9 місяців лікування.
Цукор під контролем
Тож, з урахуванням усіх цих даних, як потрібно лікувати ЦД ІІ типу у 2013 році?
Н. Кравчун, посилаючись на європейські стандарти, підкреслила, що лікар повинен:
• уникати гіпоглікемічних станів у пацієнта;
• сприяти зниженню його маси тіла;
• перешкоджати апоптозу бета-клітин, сприяти відновленню їх функцій;
• чинити кардіопротекторну дію.
Нижні межі рівня глюкози у плазмі крові у хворих на ЦД І та ІІ типу повинні обмежуватися значеннями показників вмісту глюкози в плазмі крові на рівні 4,0-4,2 ммоль/л.
«Виконання цих рекомендацій, з одного боку, перешкоджатиме підвищенню вивільнення контрінсулінових гормонів і розвитку «рикошетної» гіперглікемії, а з іншого — запобігатиме можливому розвитку безсимптомної гіпоглікемії, яка може мати місце у хворих із тривалим перебігом захворювання і порушенням функції автономної нервової системи», — наголосила Н. Кравчун. І запропонувала алгоритм контролю рівня глюкози в крові AACE/ACE:
1. керованим принципом повинно бути «розпізнавання необхідності обізнаності гіпоглікемії»;
2. перевага у використанні інгібіторів ДПП-4 та агоністів ГПП-1 при подвійній терапії разом із метформіном перед похідними сульфонілсечовини у пацієнтів із рівнями HbA1c 6,5-7,5%;
3. використання похідних сульфонілсечовини супроводжується ризиком розвитку гіпоглікемії та збільшення маси тіла.
Але в інших експертів цей алгоритм викликає деякі питання. Зокрема, Борис Маньковський, керівник відділу профілактики та лікування цукрового діабету Українського науково-практичного центру ендокринної хірургії та трансплантації ендокринних органів і тканин МОЗ України, доктор медичних наук, професор, відзначив, що досі не визначений вплив інгібіторів ДПП-4 на бета-клітини. Для підтвердження цього факту необхідні серйозні дослідження, в яких має бути показано, що хворі, які отримують цей клас препаратів, можуть перебувати без інсуліну певну кількість років або місяців.
За його словами, ще одним недоліком є слабкий цукрознижувальний ефект. «При застосуванні у монотерапії інгібітори ДПП-4 можуть бути ефективними тільки на початкових стадіях захворювання. Метформін сприяє зниженню рівня глюкози на 1,5-2%, а інгібітори ДПП-4 в кращому разі на 1%. Загалом, це чимало. І для пацієнтів із рано виявленим ЦД (наприклад, якщо рівень глюкози в крові становить 5,7 ммоль/л) може бути достатньо такої монотерапії. Однак при HbA1c 9% або 10% цього, звичайно ж, недостатньо. У разі таких показників обґрунтованим є призначення комбінованої терапії, при якій у лікаря з’являється можливість впливати на всі ланки патогенезу діабету», — розповів Б. Маньковський.
Таким чином, лікування ЦД залишається складним завданням, яке поки що не має однозначних рішень та підходів. І лікарю зостається лише балансувати над прірвою разом із пацієнтом, уважно слідкуючи за тим, щоб канат не обірвався з якогось боку.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
