Госпітальні округи в Україні: толока чи євростандарт?

Доступно на русском

Вже на старті медичних реформ в Україні говорили про створення госпітальних округів. Планувалося, що реформи підуть «як по маслу», вони ж забуксували ще на первинному рівні. Тож ідею поділу «медичного пирога» на округи було відкладено. Її відродження за нинішнього безгрошів’я в державі сприймається як засіб гуртового виживання. Так чого ж більше у цій ідеї: бажання зекономити чи намагання інтегруватися у світовий медичний простір із його високими стандартами?

ВЗ Україна не має досвіду створення госпітальних округів. Чи уникне вона помилок на цьому шляху?

Валерія Лехан, головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Організація і управління охороною здоров’я», доктор медичних наук, професор

В Україні ж уявлення про госпітальні округи дещо особливе. Тобто ми так само розуміємо під цим створення єдиного закладу інтенсивного лікування, але окрім цього на території так званого округу існує багато інших стаціонарних установ (так склалося історично) — переважно невеликих лікарень. Свого часу вони виконували покладену на них місію, але нині низькотехнологічна стаціонарна допомога неприйнятна. Постало питання: що робити з цими установами, які неспроможні надавати всі види вторинної медичної допомоги? Був запропонований такий варіант: окрім створення розгалуженої системи екстреної допомоги й потужної окружної лікарні потрібно трансформувати згадану мережу. Деякі малопотужні установи можна трансформувати в амбулаторії первинної допомоги, інші — в лікарні відновного лікування чи хоспіси (подібних зак­ладів в Україні дуже не вистачає), а потужніші та сучасніші — в лікарні планового лікування. Останні мають стати своєрідною проміжною ланкою на етапі реформ, їх потрібно залишити, щоб люди отримували підтримуюче лікування, там же можна виконувати малі оперативні втручання.

ВЗ За яким принципом обиратиметься «головна» лікарня округу?
— У якості окружних лікарень пропонується обирати, по-перше, установи достатньо потужні (краще обладнані, краще забезпечені кваліфікованим персоналом), по-друге, розміщені «на перехресті доріг», тобто у тих містах, куди люди вже самі «протоптали стежку» — туди зручно діставатися, вони розміщені приблизно на однаковій відстані від інших населених пунктів. Це основні вимоги. Таку лікарню можна утворити з однієї установи або ж за рахунок об’єднання кількох установ. Наприклад, у деяких райцентрах функціонують і міська лікарня, і районна, вони знаходяться близько одна від одної (іноді — через дорогу), обидві відносно малопотужні й технологічно слабкі, до того ж мають дублюючі підрозділи. З усіма іншими, віддаленими, закладами об’єднуватися не варто, бо управляти ними дистанційно буде складно. До того ж, ці установи надаватимуть медичну допомогу різної інтенсивності. І навіть якщо одна з них буде укомплектована всім необхідним обладнанням (бо на всі лікарні коштів точно не вис­тачить), то воно використовуватиметься недостатньо ефективно.

Те ж саме стосується і кваліфікації персоналу — потрібно, щоб був достатній «потік» специфічних втручань для конкретних спеціалістів, персонал має постійно підтримувати навички — за рахунок надання певного обсягу медичних послуг. Якщо хірург не робитиме 200 операцій упродовж року, це — поганий хірург. Зрештою, згадане об’єднання із жорстким виз­наченням маршрутів пацієнтів призведе до нових бар’єрів для доступу населення до медичної допомоги. Американський економіст Майкл Портер зазначав: «Важлива не географія, не дислокація установ, а якість допомоги, яку вони здатні надавати».

ВЗ Нині говорять про добровільну інтег­рацію закладів у лікарсько-госпітальні об’єднання — з ініціативи громад. Чи хтось захоче ділитися «вотчиною»?
— Я також сумніваюся в добровільності такого об’єднання. У нас немає мотивації до того, щоб установи захотіли розпрощатися зі своєю автономією. Та й із досвіду попередніх реформ можна зробити висновок: більшість конфліктів виникали у зв’язку з тим, що певні установи втрачали статус юридичної особи. Приміром, коли відбувалося об’єднання амбулаторій у ЦПМСД (зокрема, у Дніпропетровській, Донецькій областях), це викликало протест у медичного персоналу, особливо у керівництва закладів. Треба розуміти, що такий механізм зустріне спротив менеджменту. Так само ми спостерігаємо протести медиків у Росії, де також хочуть зменшити кількість медичних зак­ладів. І це при тому, що медикам, яких буде скорочено, запропонували непогані компенсації (від 50 до 200 тисяч рублів), безкоштовне перенавчання. Заклади не хочуть втрачати автономії, а лікарі розуміють, що мають стати спеціалістами вищого професійного рівня, аби витримати конкуренцію.

ВЗ Тобто ви допускаєте спротив медичної громадськості і наступному етапу реформ — на вторинному рівні?
— Так, він можливий. Небажання змін взагалі властиве багатьом людям. До того ж потрібно чесно визнати: обсяг доходів (у тому числі й тіньових) вищий, коли відбуваються великі втручання, операції тощо. Тому кожен зак­лад, як кажуть, обома руками за те, аби стати «головною» лікарнею округу, і проти, якщо опиняється не в першому ряду.

Якби у нас було прописано не лише право, а й відповідальність того, хто бере на себе більше повноважень, тоді подібні питання вирішувалися б набагато спокійніше. Завжди багато охочих керувати, якщо за помилки і прорахунки не доведеться відповідати. А людям потрібно пояснити: працювати так, як раніше, вже не можна. До того ж проводити реформи потрібно м’яко, поетапно, не вдаючись до крайнощів. Тоді не буде «страшилок» про те, що всі лікарні закриють, а всіх лікарів звільнять.

Коли розроблявся план формування округів, передбачалося, що в кожному районі залишиться лікарня планового лікування. Там можна буде залишити й «хірургію одного дня». Я не бачу особливої проблеми із працевлаштуванням лікарів, якщо змінять лікарню №1 на лікарню №2. Можливо, ці проблеми певною мірою торкнуться лікарів тих «вузьких» спеціальностей, яких в Україні невиправдано багато. На первинній ланці лікарів не вистачає (маю на увазі фізичних осіб), а на високоспеціалізованій — із точністю до навпаки: ставок мало, фізичних осіб хоч відбавляй. Приміром, дуже багато дерматовенерологів, які працюють на 0,25 ставки. А якщо фізична особа дійсно працює лише на 0,25 ставки, то це теж не дуже кваліфікований спеціаліст. Можливо, решту часу лікар працює на себе. Але в такому разі це прос­то безкоштовне використання бази та приміщень. «Зайвим» спеціалістам потрібно створювати можливості для перекваліфікації.

ВЗ На все це потрібні кошти. Як і на створення потужних окружних лікарень. Хоча дехто стверджує, що ця реформа робиться з метою економії. А ви як вважаєте?
— Обидві точки зору вірні. Концент­рація інтенсивної допомоги (в одній установі) замість її розпорошення дійсно підвищує ефективність, а, отже, економить кошти. З іншого боку, для того, щоб і окружна лікарня, і заклад відновного лікування, і хоспіс працювали на належному рівні, в них пот­рібно інвестувати кошти. У нас важко знайти заклад, який би відповідав тим вимогам, що висуваються до установ подібного профілю.

Тому потрібно враховувати реальні можливості, але при цьому не змінювати стратегію. Відтак не варто робити все й одразу, обіцяючи, що завтра стане зовсім інакше — головне, щоб стало не просто інакше, а якомога краще. Так, інвестиції потрібні, та це не є перепоною для утворення госпітальних округів. Будь-яка справа потребує часу й коштів, тому рухатися потрібно поетапно. Для початку — концентрувати потоки пацієнтів, медичний персонал та існуючі технології, забезпечити маршрутизацію пацієнтів. Після цього вже можна створювати окружну лікарню, здійснюючи відповідні інвестиції (це не тимчасовий, а постійний процес). Тобто потрібен план і поступове наближення до моделі госпітального округу, яким його уявляємо. Коли ми, як мінімум, сконцентруємо ресурси (кадрові, технічні) у закладах інтенсивного лікування, пацієнти вже отримуватимуть якіснішу медичну допомогу. В нагоді стане і державно-приватне партнерство. Приміром, у Дніпропетровській області 3 лікарні інтенсивного лікування буде створено за підтримки Світового банку.

ВЗ Дніпропетровщина, як пілотна область, зробила бодай перші кроки у напрямку формування госпітальних округів?
— На частині територій Дніпропетровської області була здійснена маршрутизація акушерської та хірургічної допомоги. І пацієнти це сприйняли як позитивну зміну, адже їх госпіталізували в установи з кращими умовами і рівнем лікування. У цьому регіоні планується створити 12 округів — там будуть лікарні інтенсивного лікування першого і другого рівнів (останніх планується 5). Для цього ми обрали найбільш пріоритетні заклади, які готові до трансформації.

Лікарні першого рівня матимуть меншу кількість підрозділів і надаватимуть менший спектр послуг, можливо, меншої складності. Але нам дійсно потрібна дворівнева система медичної інтенсивної допомоги (з огляду на віддаленість населених пунктів і необхідність враховувати звичні для пацієнта маршрути).

ВЗ Як вважаєте, формування госпітальних округів уже можна починати за межа­ми пілотів?
— Якщо рухатися поетапно, то можна. Я вважаю, що ідея маршрутизації цілком себе виправдала, і її можна поступово й виважено поширювати по всій країні (адже це не така вже й проста справа, як комусь може видатися). Потрібно розробити маршрути за окремими спеціальностями, визначитися з окружними лікарнями, напрацювати відповідні документи на рівні обласних департаментів охорони здоров’я. Можна починати формувати «маршрутні потоки».

Я вважаю, що «пілоти» довели як мінімум дві речі: має бути пул коштів на обласному рівні й маршрутизація пацієнтів на вторинці (частину якої реалізує служба екстреної допомоги). Ця служба має пункти постійного та тимчасового базування, за рахунок чого радіус доїзду до пацієнта зменшується. Якщо ж машини «швидкої» облаштовані належним чином (у тому числі й апаратурою для підтримання життєво важливих функцій), час довезення пацієнта до окружної лікарні може досягати 1 години. Відтак маємо визначати «радіус» госпітального округу — приблизно 60 км.

Найімовірніше, населені пункти, де базуватимуться окружні лікарні, будуть центрами нових адміністративних утворень. Водночас я вважаю, що «прив’язувати» адміністративну реформу до медичної не потрібно. Межі адміністративних територій і госпітальних округів можуть накладатися одна на одну (там, де це доцільно), а можуть і не збігатися (якщо це зашкодить своєчасному наданню і доступності якісної медичної допомоги).

Розмову вела Світлана ТЕРНОВА, «ВЗ»

Точки зору

Ірина МИКИЧАК, заступник директора Департаменту — начальник управління організації медичної допомоги населенню Департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА

Ми й надалі плануємо працювати в цьому напрямку. Фахівці області вважають за можливе створити на Львівщині 12 госпітальних округів. В області 20 районів і 8 міст, деякі з них потрібно виводити в окремі госпітальні округи — через віддаленість один від одного чи незручне транспортне сполучення для швидкого доїзду. Хоча розробники адмінреформи в Києві у проекті для Львівської області передбачають створення 6 округів, які згодом стануть і новими територіально-адміністративними одиницями.

На мою думку, адмінреформа має відбутися до «нарізання» госпітальних округів. Надто болісно для медичної галузі «опробовувати» зміни адміністративно-територіального устрою саме на медичних округах. Охорона здоров’я — не та галузь, на якій доречно експериментувати. Медиків не можна робити заручниками.

Ініціаторам реформ потрібно максимально дослухатися до фахівців на місцях, щоб формувати госпітальні округи за принципом доцільності і врахування можливостей, а не ділити медичну карту країни лінійкою та циркулем. Легко уявити госпітальний округ, якщо, приміром, відстань між Дрогобичем, Трускавцем та Бориславом по 7-10 км. Такий «трикутник» обслуговувати досить просто. А як бути з територіями, де лікарні віддалені на 80 км, а замість доріг, як-то кажуть, тільки «напрямки»? Приміром, ми не можемо закрити більшість малопотужних акушерських стаціонарів (їх на території області залишилося 8), особливо у гірській місцевості, бо якщо будуть снігові замети, породіллям наша реформа не допоможе. Ще раз наголошую: адмінреформа має йти попереду формування госпітальних округів, а не слідом за ним. Інакше несприйняття населенням навіть дуже позитивних кроків у реформуванні медичної галузі посилюватиметься.

Ще одна проблема, яку вкрай складно вирішувати при формуванні госпітальних округів, — небажання з боку депутатів місцевих рад укрупнювати свої «володіння». Адже департамент охорони здоров’я згідно з чинним законодавством може тільки рекомендувати районним радам, остаточне ж рішення — за депутатським корпусом. Хоча відповідальність (а, отже, і незадоволення населення) покладається саме на виконавчу владу, тобто на департамент.

Стрийське госпітальне об’єднання в цьому плані стало позитивним винятком — воно працює завдяки взаємодії і виваженій позиції місцевої влади й обласного департаменту охорони здоров’я. Але так трапляється далеко не завжди. Наприклад, навіть у містах обласного значення з окремим приміським районом, де дублюються лікарні (міського і районного підпорядкування), їх важко об’єднати в єдиний медичний простір, хоча, здавалося б, таке рішення напрошується. Що вже говорити про об’єднання 2-3 територій! Тому ми й маємо дуже громіздку ліжкову мережу і перенасиченість медичними кадрами на Дрогобиччині, Самбірщині.

Окрім всього, на формування госпітальних округів потрібні значні кошти. Де їх брати найближчим часом? Тож я вважаю, що в умовах нинішніх реалій і важкої економічної ситуації в країні потрібно зберегти потужну ЦРЛ у кожному районі. Дільничні сільські лікарні потрібно переводити у статус стаціонарів сестринського догляду або передавати їх у підпорядкування соціальним службам — для центрів догляду за людьми похилого віку. Також дуже важливо забезпечити всі ЦРЛ достатньою кількістю надійного медичного транспорту.

Тетяна БАБІЙ, директор Департаменту охорони здоров’я і курортів Вінницької ОДА

Що нам вдалося в цьому плані? Минулого року на території області створено 3 потужні лікарні інтенсивного лікування — в них достатня матеріальна база і підготовлені кадри. Навколо цих лікарень створено 3 госпітальні округи. На базі Бершадської і Могилів-Подільської ЦРЛ створено перинатальні центри вторинного рівня. Застосовувався програмно-цільовий метод фінансування згаданих закладів, унас­лідок чого вивільнилося майже 20 млн грн, які були спрямовані на поліпшення їх матеріально-технічної бази та заохочення персоналу. У трьох райцентрах області створено відділення екст­реної і невідкладної допомоги для пацієнтів, госпіталізованих в ургентному порядку. Там в екстреній ситуації можуть прий­няти пологи й надати нескладну хірургічну допомогу, госпіталізувати окремих хворих на певний час. У госпітальних округах зросла кількість пологів, які були прийняті в нормальних умовах. Приміром, раніше у Чернівцях і Мурованокуриловецькому районах були високі показники малюкової смертності, а цьогоріч вони знизилися до нуля.

У лікарнях, де є цілодобове навантаження на лікарів і достатня матеріальна база, не відчувається особливої проблеми з кадрами. Ми працевлаштували вивільнених під час реорганізації працівників (після їх перекваліфікації) у заклади нового типу. Звільнилися тільки деякі працівники глибоко пенсійного віку. Подекуди кадрів навіть не вистачає, і ми направляємо туди молодих спеціалістів.

Пілотний проект не завершився, його варто було б продовжити (про це говорили і в Кабінеті Міністрів України), але яким буде остаточне рішення, нам невідомо. Для продовження реформ не вистачає нормативної бази — досі немає положення про лікарні нового типу і про госпітальний округ. Це суттєво гальмує реформи.