Сезон так званих «застудних» захворювань, які навіть отримали у світі ім`я «common cold», призвів до росту кількості захворілих на гострий бронхіт. Сухий кашель, з якого починається це ГРЗ, часто плутають з симптомом COVID-19 не тільки пацієнти, а навіть лікарі.
На гострі респіраторні інфекції щороку в світі хворіє 50-90% населення. Кількість звернень за медичною допомогою, які пов’язані з «common cold», у США складає приблизно 25 млн випадків на рік, а в Україні – 4-4,5 млн. Гострий бронхіт є одним найбільш частих проявів ГРЗ, особливо в педіатричній практиці. Це інфекційне запалення слизової оболонки бронхів тривалістю до 3 тижнів, яке проявляється мокрим або сухим кашлем. У 85-95% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція. На першому році життя захворюваність гострим бронхітом складає 75, а у дітей до 3 років – 200 випадків на 1000 дітей. За даними різних авторів, приблизно 20-25% бронхітів у дітей протікають як гострі обструктивні бронхіти, що істотно вище, ніж у дорослих.
Розібратися з особливостями перебігу та лікування цього гострого респіраторного захворювання у дорослих пацієнтів та дітей допоможе завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Лілія Бабінець.
Коли діагностують гострий бронхіт?
Лілія БАБІНЕЦЬ, завідувач кафедри первинної медико-санітарної допомоги та загальної практики-сімейної медицини Тернопільського національного медичного університету імені І.Я. Горбачевського, в.о. президента ГО «Асоціація сімейної медицини Тернопільщини», член правління УАСМ, професор, доктор медичних наук Найчастіше гострий бронхіт є компонентом гострого респіраторного захворювання (ГРЗ) або гострого респіраторного вірусного захворювання (ГРВЗ), якщо він уражає верхні відділи респіраторного тракту.
При ГРЗ провідним завжди є респіраторний синдром, а гострий бронхіт –його типовий прояв. Це відрізняє його від багатьох інфекційних (кір, краснуха, ротавірусний гастроентерит тощо) та неінфекційних хвороб (хронічний фарингіт курців, поліпозна риносинусопатія, алергічний ларингіт тощо), за яких ураження дихальних шляхів є лише однією з багатьох ознак клінічної картини.
Які симптоми гострого бронхіту у дітей та дорослих?
Основний симптом гострого бронхіту – кашель. На початку захворювання він сухий та має нав’язливий характер, а на 2-му тижні стає вологим, продуктивним та поступово зникає.
Безсимптомного бронхіту не буває! Гострий бронхіт – це завжди кашель різного характеру та тривалості. Бронхіт може перебігати без підвищення температури тіла або на тлі незначного її підвищення, але без кашлю – ніколи.
При огляді дітей, хворих на гострий бронхіт, не виявляють ознак дихальної недостатності (задишка не виражена, допоміжна мускулатура не бере участі в акті дихання, ціаноз відсутній) і виражених симптомів інтоксикації.
Яка клінічна картина при гострому бронхіті?
При огляді загальний стан пацієнта практично задовільний, при пальпації і перкусії зміни в легенях відсутні. Аускультативно прослуховується жорстке дихання, подовжений видих та хрипи з обох сторін в різних відділах легень, які при кашлі змінюються. На початку хвороби вони сухі, а згодом з’являються незвучні, вологі дрібно-, середньо- і великоміхурові хрипи відповідно до діаметру вражених бронхів.
В аналізі крові параметри або в нормі, або непостійні, можуть проявлятись прискоренням швидкості зсідання еритроцитів (ШЗЕ) при нормальному чи зниженому вмісті лейкоцитів.
На рентгенограмі грудної клітки спостерігається посилення легеневого малюнку, тінь кореня легень розширена, не чітка.
Симптомом яких ще захворювань, окрім гострого бронхіту, може бути кашель?
Гострий кашель, крім бронхіту, може бути при ГРЗ із ураженнями верхніх і нижніх дихальних шляхів (синусити, тонзиліти, фарингіти, ларингіти, трахеїти, пневмонії), кашлюку, потраплянні сторонніх предметів у дихальні шляхи, подразненні рецепторів, розміщених не в респіраторному тракті – у стравоході, шлунку, кишечнику, а також на шкірі.
Специфічний кашель – між гострим і хронічним – виникає при синдромі «затікання» при риносинусній хворобі, запальних процесах носоглотки, носа, приносових пазух. В таких випадках потрібна консультація ЛОРа, який визначає при огляді слизистий або слизисто-гнійний секрет, збільшені фолікули глоткових мигдаликів, гіперемію задньої стінки глотки. Діагностика цих станів часом потребує алергологічного обстеження, рентгенографії навколоносових пазух.
Хронічний кашель (понад 3-8 тижнів) буває при хронічних синуситах, аденоїдах, бронхіальній астмі, хронічномуй бронхіті, туберкульозі легень, муковісцидозі, гастроезофагеальній рефлексній хворобі, серцевій недостатності, пухлині середостіння, психогенних розладах, тютюнопалінні.
Які ускладнення може мати гострий бронхіт?
При виявленні у хворого на гострий бронхіт порушення бронхіальної прохідності у вигляді подовженого видиху, утруднення дихання необхідно визначити за допомогою спірографії чи пневмотахометрії чи не набув бронхіт обструктивного характеру. Боїмося також бронхіоліту – це найтяжча форма гострого бронхіту зі значним порушенням бронхіальної прохідності на рівні найдрібніших бронхів і бронхіол, що проявляється задишкою, розвитком обструктивної емфіземи та дихальною недостатністю. Хворі скаржаться на болісний кашель із мізерною кількістю мокротиння. Також є небезпека розвитку пневмонії, що потребує додаткових діагностичних і лабораторних досліджень.
Як лікується гострий бронхіт?
Лікування найчастіше амбулаторне, госпіталізація необхідна лише при підозрі на ускладнення.
З урахуванням того, що в 90-92% випадків причиною гострого бронхіту є вірусна інфекція, застосовується специфічна противірусна терапія. Противірусні препарати («Ремантадін», «Арбідол-ленс», «Аміксин ІС», «Ребетол», інтерферони, ДНК-ази тощо) ефективні в перші дві-три доби захворювання і призначати їх повинен тільки лікар.
Симптоматичне лікування включає відхаркувальні та муколітичні препарати синтетичного і рослинного походження: «Проспан», «Флюдітек», «Гербіон», «Геделікс», «Ацетилцистеїн», «Бромгексин», «Лазолван», «Мукалтин», «Амброксол», «Пертусін», корінь солодки, корінь алтею, лист подорожника, калію йодид та ін). Ці препарати застосовуються ентерально та в інгаляціях.
При обструктивному характері гострого бронхіту використовують препарати з бронхолітичною дією («Аскоріл», «Флюдітек», «Бронхолітин», «Сальбутамол», «Беротек», «Беродуал» та ін.)
Протикашльові препарати призначаються тільки при нав’язливому малопродуктивному сухому кашлі з метою його пригнічення. Застосовують «Глауцин», «Лібексин», «Тусупрекс», препарати бутамірату, кодеїновмісні засоби («Кодтерпін», «Кофекс» та ін.).
У випадку астматичного компоненту або алергії призначають антигістамінні препарати («Кларитин», «Тайлед», «Семпрекс» та ін.).
Застосовують також полівітаміни у дозах, що перевищують фізіологічні потреби. При гіпертермії застосовують жарознижувальні засоби – парацетамол, ібупрофен.
При продуктивному кашлі дуже ефективним є вібраційний масаж разом з постуральним дренажем.
Що таке постуральний дренаж і як його робити?
«Постуральний дренаж» – це комплекс заходів, спрямований на очищення дихальних шляхів від надмірної кількості слизу і мокротиння. За допомогою постурального або, іншими словами, позиційного, дренажу з легень видаляють застояну патологічну рідину. За рахунок сили тяжіння, яка застосовується в цій техніці масажу, з дренуючого бронху можна перемістити застійну рідину до головного бронху і в трахею, а потім за допомогою кашлю видалити її з організму. Він включає в себе набір маніпуляцій у вигляді погладжувань, постукувань, ударів. За один сеанс такого дренажного масажу можна позбавитися від 200 мл мокротиння.
Постуральний дренаж протипоказаний при супутніх захворюваннях серця, гіпертонії, хворобах мозку, пневмонії у гострій стадії, легеневій кровотечі, травмі хребта і ушкодженнях ребер.
Перед тим, як проводити дренаж, лікар призначає пацієнту препарати, що розчиняють мокротиння (муколітики). Далі хворому виконують масаж грудної клітки, щоб збільшити приток крові до легень і досягти максимального лікувального ефекту під час дренажу. Масажні рухи починають від центру грудей, плавно переходять на бокову частину, а потім на спину.
Позиційний дренаж у маленьких пацієнтів здатний полегшити стан малюка при бронхіті гострого характеру. Проводячи дренаж дитині, лікар враховує особливості анатомічної будови його тіла, яке ще не до кінця сформоване.
Як правильно проводити процедуру дітям? Дренажне положення: грудна клітка розташована вище рівня голови. Під живіт пацієнтові кладеться невеликий валик. Якщо дитина однорічна, то її можна укласти на коліна, притримуючи тулуб за плечі і груди. Тиск на грудну клітку необхідно посилювати поступово. Напрямок масажних рухів: від поперекового відділу уздовж хребетного стовпа, далі включають лопатки і шию. Для кращого ковзання по шкірі потрібно використовувати дитячий крем.
Які фізіотерапевтичні процедури показані при гострому бронхіті?
При покращенні стану для ефективного доліковування призначають фізіотерапевтичні процедури: УВЧ-терапію, мікрохвильову терапію, діадінамічні та сінусоїдальні моделювальні токи, різноманітні варіанти електрофорезу (з KI, CaCL2, MgSO4 та ін.). На етапі реабілітації показані дихальна гімнастика, масаж, фітотерапія (мати-й-мачуха, подорожник, солодка, алтей лікарський, аїр, термопсис, чабрець та ін.).
Харчування під час лікування має бути повноцінним, відповідно до віку дорослого або дитини, збагачене вітамінами, висококалорійне. В стаціонарах за основу береться печінковий стіл № 5.
Чи застосовують антибіотики для лікування гострого бронхіту?
Мінімізація використання антибіотиків – загальносвітова протокольна доказова лікувальна установка при неускладненому гострому бронхіті. В результаті 17 рандомізованих контрольованих досліджень, проведених за участі 4 тис. пацієнтів, з`ясувалося, що у групі терапії антибіотиками кількість днів зі скаргами на кашель була лише на 12 год. менше, кількість днів, коли пацієнт відчуває себе хворим – лише на 8 год. менше, кількість днів обмеження активності – лише на 12 год менше, ніж у групі пацієнтів, які не отримували лікування антибіотиками. Було зроблено висновок про те, що застосування антибіотиків у більшості випадків не рекомендується, проте відсутність клінічного покращення протягом тижня у дітей дошкільного віку або тяжкий загальний стан, частий продуктивний кашель у денний час доби у дорослих пацієнтів, а також похилий та старечий вік можуть виправдати їх використання.
Станом на сьогодні розроблено чіткі показання до призначення антибіотиків для лікування гострого бронхіту:
- мікоплазменної і хламідійної етіології;
- дітям перших 6 місяців життя;
- тяжкого перебігу з вираженими симптомами інтоксикації (нейротоксикоз та ін.);
- при гіпертермії (>39 ºС) більше 3-5 днів від початку захворювання або повторній гіпертермії після періоду нормальної температури тіла;
- за наявності ускладненого преморбідного фону (родова травма, недоношеність, гіпотрофія та ін.);
- за наявності активних вогнищ хронічної інфекції (тонзиліт, отит та ін.);
- затяжного перебігу;
- за наявності обструктивного синдрому і клінічної картини бронхіоліту і пневмонії;
- за лейкоцитозу, збільшеної ШЗЕ, наявності С-реактивного білка (> 50 мг/л);
- за наявності імунодефіцитного стану.
Оскільки при гострому бронхіті відсутні дані про збудника у конкретного хворого, вибір препарату базується на рекомендаціях емпіричної стартової терапії з урахуванням вірогідної етіології хвороби і чутливості вірогідного збудника в даному регіоні. Правильний вибір антибіотика доводить швидке настання лікувального ефекту. Найчастіше застосовують захищені пеніциліни («Аугментин», «Амоксиклав»), макроліди («Азітроміцин»), цефалоспорини («Цефалексин», «Цефазолін», «Цефаклор», «Цефотаксім», «Цефтріаксон»).
Що радить і від чого застерігає доказова медицина при лікування гострого бронхіту у дітей?
При ГРЗ з гострим бронхітом не показані (окрім показань, що вказані вище) з рівнем доказовості В (А – самий високий, В,С, D – нижчі, але наявні) антибіотики і «Сальбутамол» для лікування дітей без бронхообструкції, відхаркувальні засоби – без потреби, а з рівнем доказовості С –протикашльові засоби у дітей молодше 6 років;
Показані з рівнем доказовості В дітям з бронхообструкцією епізодичні інгаляції високих доз глюкокортикостероїдів, «Сальбутамол» (інгаляційний шлях введення значно ефективніший за пероральний), гречаний мед, екстракт кореня пеларгонії, із рівнем доказовості D – ехінацея.
