У сучасній медицині запальний процес слизової оболонки носа і приносових пазух називають гострим риносинуситом (ГРС). Як правило, він розвивається на тлі гострої респіраторної вірусної інфекції, коли порушені вентиляція і дренажна функція приносових пазух носа.
Оскільки під час захворювання запускається цілий каскад патологічних реакцій слизової оболонки, в результаті якого порушується місцевий імунітет, потрібно розуміти, що лікування захворювання має бути комплексним, і говорити про зцілення кілька днів не доводиться. Про нові методи діагностики і терапії риносинуситу (серед пацієнтів більш відомого як гайморит) розповідає доктор медичних наук, доцент кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії НМАПО імені П. Л. Шупика Юрій Гавриленко.
Риносинусит: причини виникнення і симптоми
Юрій ГАВРИЛЕНКО, доктор медичних наук, доцент кафедри дитячої оториноларингології, аудіології та фоніатрії НМАПО імені П. Л. ШупикаГострий риносинусит – одна з найбільш частих патологій у практиці лікаря-отоларинголога: хворі на ГРС складають близько 30% від загальної кількості пацієнтів. За даними наукової медичної літератури, їхня кількість постійно зростає, що пов’язано з послабленням місцевого і загального імунітету людини, алергізацією населення, розвитком глобальної антибіотикорезистентності.
Варто зазначити, що ГРС – це цілісний двобічний запальний процес, виникнення якого провокують віруси. У переважній більшості випадків ГРС розвивається як двобічний процес. Лише при одонтогенному синуситі спостерігається одностороннє ураження гайморової пазухи, з усіма ознаками запального процесу верхньої щелепи (біль при накусуванні або при постукуванні по зубові, який став причиною захворювання).
Діагноз ГРС встановлюється клінічно при виявленні у хворого 2 великих симптомів або 1 великого та ≥2 малих.
До великих симптомів належать:
- закладеність/обструкція носа;
- виділення з носа (передня чи задня ринорея).
Малими клінічними симптомами є:
- біль;
- відчуття тиску в проекції приносових пазух;
- зниження або втрата нюху;
- кашель (більше характерний для дітей).
Чим небезпечний риносинусит
Недолікований ГРС може перейти у хронічну форму,а вона погано піддається терапії через особливості фенотипування і ендотипування запального процесу слизової оболонки пазух. Вилікувати повністю хронічний риносинусит дуже складно, частіше за все можна лише зменшити його прояви і частоту рецидивів.
Крім того, запалення слизової оболонки носа слід вчасно та ефективно лікувати, аби уникнути розвитку серйозних ускладнень з боку органів зору, головного мозку, бронхо-легеневої системи.
Форми і перебіг риносинуситів
Вірусний риносинусит зазвичай триває до 10 днів, характеризується полегшенням симптомів після 5-го дня хвороби.
Гострий післявірусний риносинусит характеризується погіршенням симптомів після 5-го дня від початку захворювання чи стійкістю симптомів після 10-го дня.
Діагноз гострого бактеріального риносинуситу встановлюється за тими ж симптомами, що й гострий післявірусний риносинусит, та за наявності принаймні трьох з-поміж таких клінічних симптомів:
- виділення з порожнини носа (переважно з одного боку) й водночас наявність слизових/гнійних виділень у носовій порожнині (при риноскопії);
- двохфазність захворювання (погіршення стану після першої, більш легкої фази);
- значний локальний біль (переважно однобічний);
- гарячка (>38 °C)
- підвищення ШОЕ/рівня С-реактивного білка.
Гострий рецидивуючий риносинусит – такий діагноз встановлюють, якщо у дорослих трапляється від 2 до 5 епізодів хвороби протягом року, у дітей – від 7 і більше. Якщо така кількість загострень налічується протягом двох років, тоді може ставитися питання про розвиток хронічного риносинуситу.
Особливості діагностичних досліджень
Лікарі первинної ланки можуть встановити діагноз гострого риносинуситу при співбесіді з пацієнтом на підставі клінічної картини і призначити прецизійне лікування.
При відсутності позитивної динаміки такий пацієнт скеровується на вторинну ланку. На цьому етапі вже проводиться ендоскопічне дослідження, за допомогою якого підтверджується наявність запалення приносових пазух.
Рутинно для встановлення діагнозу гострого риносинуситу у жодному разі не призначається рентгенографія приносових пазух або комп’ютерна томографія. Рентгенограми не вважаються сьогодні високочутливими методами діагностики, оскільки часто дають хибнонегативні або навіть хибнопозитивні результати. КТ – лише підтверджує клінічні і ендоскопічні обстеження пацієнта. Призначати таку діагностику доцільно лише при тяжкому перебігу захворювання, особливо у тих пацієнтів, які мають ослаблений імунітет, при підозрі на ускладнення або у випадках, коли є порушення архітектоніки носа, що спричиняє більш тривале запалення у приносових пазухах.
Щодо лабораторних досліджень, то важливим гематологічним показником є визначення кількісного С-реактивного білку або прокальцитоніну для виключення бактеріального перебігу захворювання.
А от бактеріологічне дослідження наразі втратило свою значимість. Таке дослідження призначається лише при хронічному риносинуситі саме для верифікації збудника при умові взяття матеріалу із середнього носового ходу.
Лікування риносинутситу: які моменти потребують особливої уваги
Лікування риносинуситу має починатися з першого дня захворювання і бути спрямованим на усунення симптомів і механізмів розвитку хвороби.
Терапія включає призначення інтраназальних кортикостероїдних препаратів (ІНКС), які сприяють швидкому усуненню запалення. Ефект досягається завдяки реалізації таких механізмів дії цих препаратів: стабілізація клітинних мембран; зниження проникності капілярів; гальмування виходу протеолітичних ферментів, які ушкоджують клітини, поліпшення мікроциркуляції; зменшення кількості опасистих клітин, базофілів і медіаторів запалення в епітелії порожнини носа; виражене зменшення кількості еозинофілів і їх продуктів в епітелії та власному шарі слизової оболонки; зниження кількості Т-клітин в епітелії й позитивний вплив на їхні функції; зменшення вмісту лейкотрієнів у слизовій оболонці.
Елімінаційну терапію – промивання носа сольовими ізотонічними або гіпертонічними розчинами, які знімають застійні явища в порожнині носа і покращують роботу мукоциліарного транспорту (миготливого епітелію слизової оболонки порожнини носа).
При вираженому утрудненні носового дихання можливе застосування судинозвужувальних препаратів (топічних деконгестантів). Тут варто зауважити, що після 2012 року клас судинозвужувальних препаратів розглядається виключно як допоміжна терапія при лікуванні риносинуситу, оскільки ця група препаратів не має лікувального ефекту при даному захворюванні. Деконгестанти призначаються коротким курсом (від 3 до 5 днів) для зняття вираженого набряку слизової носа, для поліпшення якості життя пацієнта у разі, якщо ізотонічні або гіпертонічні розчини не справляються з цією задачею.
Прийом фітопрепаратів як засобів, що мають високий ступінь доказовості і рекомендовані для лікування вірусного і післявірусного риносинуситу згідно з міжнародними і національним протоколам.
Хірургічна тактика лікування риносинуситів розглядається у випадку відсутності ефекту консервативного лікування, при прогресуванні симптомів, наявності ускладнень зі сторони очниці або головного мозку, у разі наростання симптоматики на тлі комплексної антибактеріальної терапії. Однак завдяки сучасній підготовці лікарів первинної, вторинної і третинної ланок, а також високоефективним фармакологічним препаратам, хірургічні методики наразі застосовуються вкрай рідко.
Антибактеральна терапія: коли і навіщо
Згідно з міжнародними рекомендаціями EPOS-2020 (European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps – Європейський погоджувальний документ щодо лікування риносинуситу та поліпозу носа) призначати антибіотики доцільно лише у разі встановлення діагнозу бактеріальний риносинусит. У інших випадках лікування антибактеріальними препаратами не рекомендовано ні нашими, ні світовими настановами.
Основними збудниками бактеріального процесу верхніх і нижніх дихальних шляхів є: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis. Саме тому для лікування гострого бактеріального риносинуситу у якості стартової терапії призначаються амоксицилін/клавуланова кислота (при відсутності алергії у пацієнта β-лактамні антибіотики). Курс лікування повинен тривати від 7 до 10 днів.
При наявності у пацієнта алергії на β-лактамні антибіотики призначають антибіотики з групи макролідів.
Якщо пацієнт знаходиться у стаціонарі і йому проводилося оперативне лікування, тоді розглядається питання парентерального введення цефалоспоринів третього покоління.
Виділення з носу не є підставою призначати антибіотики!
Наявність виділень, незалежно від їхнього кольору і кількості, є традиційно одним із проявів риносинуситу. Гнійні виділення характерного жовтого чи жовто-зеленого кольору можуть бути у кожного третього пацієнта з риносинуситом і лише у 15% випадків вони свідчать про наявність бактеріальної інфекції. Однак такі виділення з носа у жодному разі не є підставою для призначення антибактеріальної терапії. Приймаючи рішення про застосування антибіотиків, необхідно враховувати весь симптомокомплекс: закладеність носа, характер виділень, двофазність перебігу симптомів, підвищення температури, локальний головний біль, показники ШОЕ і С-реактивного білку. Тобто, якщо у пацієнта є лише гнійні виділення, – це не є приводом для призначення антибіотиків.
Профілактика риносинуситів
Профілактичні заходи вважають найоптимальнішим напрямом при будь-яких захворюваннях, оскільки вони, впливаючи на першопричину, запобігають виникненню хвороби.
Алергічні реакції, запальні захворювання нижніх дихальних шляхів, часті респіраторні інфекції, захворювання зубів, імунодефіцитні стани можуть сприяти й провокувати розвиток риносинуситу. Тому профілактика ГРВІ, своєчасне лікування будь-яких запальних процесів у організмі, зміцнення імунітету є найбільш важливими моментами профілактики.
Антоніна ЛІВАНДОВСЬКА, «ВЗ»
