1 квітня 2020 року стартує другий етап реформи системи охорони здоров’я України. Однією з умов закупівлі медичних послуг Національною службою здоров’я України (НСЗУ) є наявність у закладу програми з інфекційного контролю та дотримання заходів із запобігання інфекціям, пов’язаним з наданням медичної допомоги, відповідно до чинних наказів МОЗ України.
Інфекційний контроль в медичних закладах України
Написати программу інфекційного контролю, продемонструвати її НСЗУ, а потім покласти у стос інших паперів та забути — не варіант, бо насправді цей документ є дорожньою картою для закладу, де точки маршруту він має визначити для себе самостійно, з огляду на власні можливості, особливості та прагнення.
Програма з інфекційного контролю (ІК) передбачає комплексний підхід замість формального ведення документації. Це робочий документ, де прописано, що заплановано зробити протягом певного (залежно від горизонту планування) періоду, з якою метою і які конкретні заходи можливо виконати. Зрештою, створення ефективної системи інфекційного контролю — це історія про те, як марудна копітка робота може перетворитися на потужну конкурентну перевагу на ринку медичних послуг.
Отже, у нашій новій реальності ставитися до питань інфекційного контролю за «залишковим принципом» ризиковано через загрозу самому факту існування лікувального закладу. Але, на думку Андрія Александріна, лікаря-епідеміолога, Голови ГО «Інфекційний контроль в Україні», керівника Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC), кандидата медичних наук, більшості наших лікарень, на жаль, доведеться дуже сутужно: «Фахівців із госпітальної епідеміології у нашій країні не готують, тож і ринок відсутній. Ми обговорювали це питання зі спеціалістами з медичного права, які запевняють: усе, що стосується інфекційної безпеки, — справа самого лікувального закладу. Так, є рекомендації ВООЗ та інших організацій, але вони загальні, рамкові, а от стандарти операційних процедур, внутрішньолікарняні алгоритми дій та штрафні санкції за їх недотримання — це робота лікарні, а відтак й інтелектуальна власність кожного окремого закладу».
Національна дитяча спеціалізована лікарня «Охматдит» МОЗ України стала піонером у вибудовуванні системи інфекційного контролю закладу. Саме системи, а не окремих її компонентів, бо тільки так можна знизити ризики, гарантувати якість і безпечність медичної допомоги. Про цей досвід «ВЗ» розповіла лікар-епідеміолог, завідувачка відділу оцінки ризиків та інфекційного контролю НДСЛ «Охматдит» Катерина Сояк.
ВЗ Із чого ви розпочали?
Катерина СОЯК, лікар-епідеміолог, завідувачка відділу оцінки ризиків та інфекційного контролю НДСЛ «Охматдит»Завдяки проведеним тренінгам, у яких я брала участь, ми отримали багато інформації, а головне — зрозуміли, що й для чого робиться. На той момент для мене це були абсолютно нові відомості. Довелося витратити певний час на самоосвіту, адже проєкт, який я згадувала, дав знання лише з профілактики інфекцій, що передаються повітряним шляхом.
Багато «білих плям» вдалося усунути завдяки команді Національної експертної групи з інфекційного контролю (NEGIC). Зараз я — активний учасник цієї команди, проводжу тренінги, інші заходи з інформування колег. Адже знаю, яким складним може бути шлях до нових знань.
Звісно, робота в напрямку інфекційного контролю проводилася в лікарні завжди, але, на мою думку, формування системного підходу до інфекційного контролю розпочалося з нашої ініціативи здійснювати епідеміологічний нагляд за інфекціями, пов’язаними з наданням медичної допомоги (ІПНМД). Саме цей розділ завжди ігнорували в нашій країні. І так історично склалося, що санітарно-епідеміологічну службу «карали» за реєстрацію таких станів, а отже, сформували тотальне невизнання наявної проблеми. Хоча багато країн
із розвиненою системою охорони здоров’я, навпаки, оприлюднюють статистику з ІПНМД, аби максимально привернути увагу медиків і підвищити якість надання медичної допомоги.
Готуючись до надання платних послуг, ми чітко розуміли, що питання якості медичної допомоги посідатиме чільне місце. Тож наша робота в цьому напрямку розпочалася з аудиту експертів NEGIC за критеріями ВООЗ, що дало змогу визначити свій рівень ІК та розробляти заходи щодо його покращення. Найпроблемнішим розділом виявився саме епідеміологічний нагляд за ІПНМД. Тож ми розробили й видали три внутрішні накази, котрі чітко регламентували, які відділення і за яким принципом та критеріями збирають інформацію і куди направляють.
Потім ми обрали 7 відділень, що увійшли до нашого пілотного проєкту, та вибрали 4 основні нозології, за якими ведемо спостереження. Це практика багатьох країн. Оскільки одразу дуже складно проводити нагляд за всіма можливими нозологіями, то обирають кілька основних, яким належить найбільша частка в структурі нозокоміальних інфекцій.
Отже, у нашому випадку мова йде про чотири нозології, які найдоцільніше контролювати і які пов’язані з медичними втручаннями та використанням медичних девайсів:
- катетерасоційовані інфекції кровотоку;
- катетерасоційовані інфекції сечової системи;
- вентиляторасоційовані пневмонії (внаслідок інтубації);
- інфекції зони оперативного втручання.
Їх ще називають «велика четвірка» — «найпопулярніші» інфекції з усіх внутрішньолікарняних. І саме з них рекомендують розпочинати епідеміологічний нагляд у лікарні, особливо, якщо раніше його ніколи не проводили. Для встановлення цих діагнозів були затверджені критерії міжнародної класифікації.
ВЗ Скільки років пішло на створення структури інфекційного контролю у лікарні? Чи підтримує вас керівництво?
— Власне, якщо рахувати роки мого самонавчання та пошуків, то шість. Але не зовсім коректно розглядати такі терміни. Якщо говорити про навчений персонал і прихильність керівництва, то 
основна робота налагоджується за рік-два і далі просто систематизується згідно з потребами та потужністю лікарні.
Безперечно, дуже важливою складовою впровадження ІК є прихильність керівництва. Нам вдалося її здобути з приходом нової очільниці лікарні Ірини Садов’як. Вона підтримала ініціативу створення відділу, оскільки один спеціаліст не може впоратися з такою великою лікарнею, і за її поданням Міністерство охорони здоров’я дало дозвіл. Тому тепер ми займаємося вже комплексним впровадженням ІК, набираємо співробітників і намагаємося працювати за всіма міжнародними правилами та нормами. Адміністрація лікарні та Комісія з інфекційного контролю прислухається до всіх рекомендацій нашого відділу, бере їх до уваги і сприяє розвитку цього напрямку.
ВЗ Що було найскладнішим?
— Важко було тільки на початку: як визначити обсяг завдань, подолати несприйняття медичним персоналом нового спеціаліста, адже госпітального епідеміолога раніше в лікарні не було? Але ми із цим упоралися. У цілому співробітники нашої лікарні розуміють важливість цього напрямку і намагаються сприяти нашій роботі. Водночас суттєвою перепоною є людський фактор, адже дотримання правил інфекційного контролю — передусім зміна поведінки, а це складно для будь-якої людини (навіть для епідеміолога).
ВЗ Заходи з ІК фінансуються в повному обсязі?
— Наразі мало напрямків для державних лікарень фінансуються в повному обсязі, і звісно, це проблема. ІК — зовсім не дешево, і дійсно, ми стикаємося з певними труднощами. Водночас ми забезпечені дезінфектантами, витратними матеріалами, зокрема для бактеріологічної лабораторії.
Головна стаття видатків — оснащення лікарні. Зараз, наприклад, ми ще працюємо в старих корпусах. Це, зрозуміло, супроводжується певними труднощами і ризиками щодо інфекційної безпеки. Але будівництво нового корпусу завершується, і сподіваємося, тоді наша система ІК вийде на новий рівень.
Якщо говорити в цілому, то окрім оснащення необхідно вкладати кошти й у професійний розвиток спеціалістів, які виконують роботу з ІК, оскільки для України це досить новий напрямок. Що ж до фінансування нашого пілотного проєкту, то він реалізується без додаткових коштів.
Однозначно можемо зробити висновок, що навіть за мінімального фінансувння можна і навіть необхідно розпочинати роботу з ІК, поступово опрацьовуючи кожне питання.
ВЗ Скільки співробітників у вашому відділі і які це спеціалісти?
— За рекомендаціями ВООЗ, на 200 ліжок повинен бути щонайменше один фахівець з ІК. Що ж до спеціалізацій, то ми формували штат за зразком аналогічних структур європейських клінік. Часто лікувальні заклади там мають одразу два підрозділи: з ІК та контролю за застосуванням антибіотиків. Коли є тільки одна із цих служб, то спеціаліст, який здійснює контроль за застосуванням антибіотиків, входить до складу відділу з ІК. Отже, згідно з міжнародним досвідом подібний відділ має бути укомплектований епідеміологом, клініцистом, клінічним фармакологом, медичною сестрою з ІК, бактеріологом й інженером. Виходячи із цього, ми і формували свій штат, але наразі є певні відхилення, оскільки деяких спеціалістів просто немає на ринку України. Тож наразі у нашому відділі працюють 2 епідеміологи, один клінічний фармаколог, лікар-педіатр. Вакантною лишається ставка медичної сестри з ІК.
Хотілося б мати інженера, але майже в кожній лікарні такі спеціалісти є в складі господарської служби, та власну бактеріологічну лабораторію. Але доводиться просто співпрацювати з існуючими службами щодо питань інфекційного контролю.
Ми почали формувати відділ на початку 2019 року. За оголошенням до нас прийшов лише один спеціаліст, тож самі шукали фахівців, вмовляли, бо зарплати, самі знаєте…Але таки укомплектували штат!
Поки ми не претендуємо на створення ще однієї служби — з контролю за антибітиками, тому клінічний фармаколог у нашому відділі займається питаннями безпечного та раціонального використання антибіотиків. Зокрема, аналізує виявлені випадки резистентності в стаціонарі й переглядає споживання антибактеріальних препаратів і доцільність їх призначення. У такий спосіб ми намагаємося досягти раціонального використання препаратів та максимальної безпечності терапії. При цьому в жодному разі не втручаємося в призначення лікаря, а прагнемо вчасно підказати, де може виникнути проблема. Таку роботу ми розпочали нещодавно, тож поки аналізуємо дані, що збираємо, а наприкінці року робитимемо висновки й визначатимемо подальші завдання. Головне на цьому етапі — поінформувати про свої висновки клініцистів.
ВЗ Як мотивуєте співробітників?
— Фінансово, на жаль, не можемо. Наприклад, молодий спеціаліст лікар-епідеміолог отримує близько 5 тис. грн зарплати. Сподіваємося, що із часом її розмір переглянуть, принаймні, сподіваємося на це, адже на рік-два молодого співробітника ще можна якось втримати, а далі…
Отже, головна мотивація — прагнення самих працівників підвищити свій рівень знань та якість медичної допомоги.
ВЗ Хто окрім спеціалістів відділу оцінки ризиків залучений у цей процес?
— Щодня ми контактуємо з усіма фахівцями. Але найтісніше, звичайно, з бактеріологічною лабораторією, де виконують усі дослідження для лікарні. У цьому відношенні нам дуже пощастило і з працівниками, і із завідувачкою цього підрозділу, добре обізнаною в питаннях інфекційного контролю. Тож ми маємо службу, яка чітко розуміє, що потрібно робити, у якій інтерпретації. Зокрема, лабораторія виявляє резистентні до антибіотиків штами, що можуть бути причиною виникнення внутрішньолікарняних інфекцій.
Надалі плануємо проводити скринінг пацієнтів на мікрофлору, із якою вони «надходять» до стаціонару, аби з’ясувати можливі ризики під час госпіталізації. Крім того, постійно контактуємо з комісією з ІК, адже відділ виконує більш рутинну роботу, а комісія — структура, на рівні якої ми розглядаємо основні проблеми, робимо висновки та приймаємо установчі рішення.
ВЗ А якщо заклад не має своєї бактеріологічної лабораторії, центрального стерилізаційного відділення (ЦСО), то він приречений?
— Така лабораторія цілком може бути на аутсорсингу. Головне — наявність якісно виконаних досліджень, необхідних для роботи відділу ІК.
У нас у лікарні, на щастя, є сучасне ЦСО, яке ми отримали абсолютно новим рік тому завдяки одному благодійному фонду. Він же оплатив і його облаштування «під ключ» за всіма міжнародними нормами. Отже, на моє переконання, ЦСО у нас ідеальне. Без нього було б складно.
У принципі, послуги ЦСО також можливі на умовах аутсорсингу, але в нашій країні важко знайти установу, що буде якісно, вчасно та безпечно надавати подібні послуги. Проте, думаю, незабаром це стане нормою, оскільки обладнати ЦСО дуже дорого, і багатьом невеликим лікарням набагато вигідніше замовляти такі послуги на аутсорсинг.
ВЗ Чи відчуваєте спротив персоналу зараз, коли вже розпочалася активна фаза впровадження заходів ІК?
— Спротив є, але це нормально. Мало людей, які спокійно ставляться до нововведень, особливо тих, що заважають виконувати основну роботу, несуть додаткове навантаження. Тим більше, що нам доводиться доволі часто робити зауваження персоналу. Але зазвичай вдається порозумітися. До того ж існує субординація, яка певною мірою зобов’язує працівників прислухатися до критики.
Крім того, коли ми розробляємо ті чи інші стандартні операційні процедури, ми обов’язково радимося зі спеціалістами, яким їх доведеться виконувати. Це дуже допомагає уникати багатьох непорозумінь.
Тетяна СТАСЕНКО, «ВЗ»
