Принцип, за який усі боролися як за еталон справедливого фінансування медичної галузі, оголошено основою майбутніх реформ і наріжним каменем медичного страхування в Україні. Нарешті кошти таки підуть за пацієнтами, а ті своєю чергою — за контрактами з первинкою. Питання в іншому: на що вистачить тоненького бюджетного гаманця сімейної медицини? Із чим піде хворий до стаціонару, якщо «медичного траншу» туди не призначено? І головне — чи передбачає принцип «гроші — за пацієнтом» логічне продовження «бонуси — для лікаря»?
Володимир МИШКІВСЬКИЙ, виконавчий директор БО «Лікарняна каса Житомирської області»Наша благодійна організація має багато напрацювань, які повинні лягти в основу того, що планує зробити МОЗ України. Лікарняна каса Житомирської області накопичила практичний досвід, який допоможе реформувати галузь у запропонованому напрямі, оцінити всі ризики й позитиви того, із чим доведеться зіткнутися в процесі реформування.
По-перше, ЛК на договірних засадах забезпечує медичні заклади медикаментами, виробами медичного призначення для надання екстреної, невідкладної, амбулаторно-поліклінічної (денний стаціонар, амбулаторне лікування, обстеження) та стаціонарної медичної допомоги. Відповідні договори укладено з медичними закладами всіх рівнів, аптеками, оптовими фірмами-постачальниками, банками, «Укрпоштою» (із якою співпрацюємо у сільській місцевості, де немає фінансових установ), підприємствами, організаціями, Асоціацією працівників лікарняних кас України. Завдяки такій співпраці кожен член ЛК може отримати медичну допомогу в будь-якому закладі охорони здоров’я (у тому числі й за межами області, й у високоспеціалізованих клініках Києва — коли пацієнт із певних причин не може одержати необхідну допомогу за місцем проживання). Тобто діє єдиний медичний простір, де кошти дійсно «ходять за пацієнтом», що й передбачено майбутньою реформою медичної галузі. Це набуває особливого значення у зв’язку з утворенням нових територіальних громад і формуванням різних бюджетів. Бо коли член ЛК звертатиметься за направленням сімейного лікаря до лікувального закладу вторинного чи третинного рівня, жодних фінансових проблем з наданням йому медичної допомоги не виникатиме — гроші підуть за ним. Це стосується лікування практично всіх гострих патологій (крім грипу та вірусних інфекцій), хронічних захворювань у стадії загострення, допомоги під час пологів та планових оперативних втручань, медичного супроводу членів ЛК з онкологічними захворюваннями після хіміотерапії чи операцій. Єдине, чим не опікуються ЛК, це лікуванням туберкульозу, ВІЛ-інфекції/СНІДу, проведення хіміотерапії, щеплень, оскільки за цими напрямками діють відповідні державні програми.
Сьогодні виникає багато дискусій з приводу того, які саме кошти «ідуть за пацієнтом» і на що їх вистачить? Так от на прикладі нашої ЛК можу сказати: заплативши протягом року 483 грн, член ЛК має право пролікуватися на 12 тис. грн, що дорівнює сумі благодійних внесків за 25 років! Утім, ми не обмежуємося цими видатками, коли виникає загроза переривання курсу лікування, а разом із тим — і життю людини.
Мало, щоб «гроші ходили за пацієнтом», потрібно, аби їх ефективно використовували і забезпечували належну якість лікування. Тож важливим моментом нашої роботи є оперативне управління ресурсами — для цього створено автоматизовану систему управління, яку впроваджено в кожному представництві ЛК (а в окремих лікувальних закладах — навіть на рівні відділень), та здійснюється автоматизований облік ліків, виробів медичного призначення на складі й у відділеннях. Отже, ми можемо чітко сказати, скільки в тому чи іншому закладі використовують шприців, систем, антибіотиків, серцево-судинних препаратів тощо. А це дає змогу ефективно управляти наявними ресурсами. Також ми задіяли автоматизовані програми ведення персоніфікованого обліку членів організації та надходження коштів, контролю за їх використанням, дотриманням вимог уніфікованих протоколів надання медичної допомоги, завдяки чому за останні п’ять років зросла частка застосування життєво необхідних препаратів із 31 до 35%, необхідних — із 45 до 48%, натомість використання другорядних ліків суттєво зменшилося — з 24 до 17%.
Велику увагу приділяємо контролю якості лікувального процесу, який відбувається на чотирьох рівнях. На першому рівні пацієнт має підписати листок лікарських призначень і підтвердити отримання ліків. На другому — лікар-експерт лікувального закладу розглядає всі медичні проблеми, що виникають у пацієнтів. Третій рівень — відділ аудиту якості лікувально-діагностичного процесу виконавчої дирекції, і четвертий — контрольно-експертні комісії управління охорони здоров’я облдержадміністрації, куди ми подаємо результати аудиту дотримання уніфікованих клінічних протоколів. На засіданнях комісій заслуховуємо інформацію лікувальних закладів (чи окремих лікарів) стосовно виявлених недоліків. Також для контролю якості медичної допомоги використовуємо програмний модуль «Лікар-експерт», який дає можливість в автоматизованому режимі аналізувати лікарські призначення на відповідність клінічним протоколам, визначати вартість лікування, фактичне використання та прогнозовану потребу в лікарських засобах по відділеннях, лікарях і нозологічних формах.
Тобто наразі в діяльності ЛК передбачені практично всі елементи, на яких ґрунтуватимуться майбутні медичні реформи в Україні. ЛК не є альтернативою сучасної системи охорони здоров’я, це — прообраз солідарної системи надання медичної допомоги нашим громадянам.
Дмитро ЩЕГЛОВ, директор ДУ «Науково-практичний центр ендоваскулярної нейрорентгенохірургії НАМН України», доктор медичних наукВартість високоспеціалізованих операцій дуже висока. В умовах економічної кризи та девальвації навряд чи наша держава зможе їх повністю оплатити (або хоча б значну частку необхідних коштів). До того ж, вартість таких послуг ніхто не рахував, та й зробити це на сьогодні неможливо. Зрештою «ціна» лікування однієї й тієї самої хвороби різна. Наприклад, інсульт в одному випадку — це розрив аневризми, в іншому — гіпертензійна геморагія або ж ішемія може бути наслідком як атеросклерозу судин, так і тромбоутворення через вади серця тощо. Тож і витрати на лікування — різні. Порахувати можна лише «інструментальну вартість» операції, 70-80% якої сьогодні пацієнти оплачують самотужки, оскільки держава виділяє медичним закладам лише 30% від таких потреб. Усі розуміють: той самий інсульт можна лікувати, застосовуючи високоспеціалізовані технології і, відповідно, витрачаючи великі кошти. А можна — з мінімальними затратами, госпіталізувавши хворого в неврологічне відділення ЦРЛ і призначивши йому ліки за принципом «виживе — не виживе, як Бог дасть».
Якби держава чітко окреслила, яку суму вона виділяє (наприклад, 100 грн за лікування хворого з інсультом ендоваскулярним методом, хоча насправді воно коштує від 100 тис. грн), тоді пацієнти розуміли б, що на них чекає, і лікарі не працювали б в умовах нормативно-правового хаосу. Але ж оголошувати такі речі ніхто не збирається — звідси загальна фраза про «гроші за пацієнтом». А чи врятують вони його — невідомо. Це половинчасті рішення, які породжують безлад у галузі. Потрібно, щоб держава озвучила, скільки вона готова виділити на одного хворого за лікування тієї чи іншої хвороби.
Залучення страхових компаній до відшкодування вартості лікування також не вирішить проблеми. А на цій «ниві» з’явиться ще кілька олігархів. Адже на утримання страхових компаній також потрібні кошти. Оскільки вони — посередники між лікарняною установою, пацієнтом та фірмою-виробником, за наших корупційних схем це «додасть» до вартості операцій іще 100%. До речі, у США, де «процвітає» страхова медицина, — найдорожчі у світі хірургічні інструменти. І коли екс-президент США Барак Обама намагався змінити страхову систему, йому це не вдалося — усе залишилося на своїх місцях.
У країнах ЄС страхова медицина також існує, але не домінує. Там вартість витратних матеріалів на операцію держава або повністю відшкодовує (наприклад, у Франції), або ж виділяє певні кошти (наприклад, в Угорщині — приблизно 20 тис. Євро на одного інсультного хворого, у Грузії — 5 тис. дол. на лікування одного випадку аневризми судин головного мозку, а за ці кошти хворого можна прооперувати мікрохірургічним методом або навіть більш сучасно — із застосуванням ендоваскулярного втручання, якщо патологія нетяжка, коли ж потрібні складніші втручання, то пацієнт доплачує з власної кишені).
Тож наша держава має бути чесною відносно громадян і визнати, що неспроможна забезпечити їх безкоштовне лікування, але при цьому чітко визначити, які напрями може взяти на себе. Не потрібно гадати, що буде, коли не вкласти жодної копійки в медицину. І не варто тиснути на лікарів, щоб вони надавали медичну допомогу європейського рівня безкоштовно чи за ті копійки, які начебто прийдуть за пацієнтом. Особлива фінансова підтримка необхідна установам НАМН України, де зосереджений інтелект медицини, наукові кадри, а також проводиться лікування із застосуванням високотехнологічного обладнання.
Олексій УСТЕЛЕНЦЕВ, завідувач Дніпровської амбулаторії, лікар загальної практики-сімейної медицини КЗ «Чернігівський районний центр первинної медико-санітарної допомоги», член Всеукраїнської асоціації сімейних лікарівВзяти на обслуговування багато населених пунктів і набрати велику кількість пацієнтів для сільського лікаря — не проблема, адже маємо дефіцит кадрів. Тому хочеш не хочеш, а декому доводиться й без того обслуговувати близько 3,5 тис. мешканців. Однак із такою кількістю пацієнтів схему багатопрофільної медичної допомоги не запустиш, лікар зможе вирішувати лише нагальні проблеми хворих, і запропонована система надання первинної допомоги знову пробуксовуватиме.
До того ж, відтепер сімейному лікарю доведеться займатися не лише лікуванням, а й організаційно-методичними, адміністративними, господарськими, бухгалтерськими та дрібними технічними питаннями. Він сам найматиме медсестру, фельдшера, водія, а це і техніка безпеки, і бухгалтерія, і вирішення юридичних та соціальних питань. Наприклад, як він оплачуватиме лікарняний фельдшеру і медичній сестрі? Або хто ремонтуватиме автомобіль, закуповуватиме бензин і, головне, за які кошти? А ще йому потрібно оплатити оренду приміщення, закупити обладнання для надання комплексної допомоги. І все це за ті невеликі кошти, виділені з фонду соціального страхування? Навіть коли сімейний лікар якось та придбає й орендує таке обладнання, він повинен навчитися на ньому працювати. Із таким навантаженням впорається лише невелика частина підготовлених фахівців, які співпрацюють у складі експериментальних груп з МОЗ України, міжнародними фондами, займаються науковою роботою, мають навички та знання у різних напрямках медицини, використовують у роботі певне діагностичне та лікувальне обладнання.
У нашій амбулаторії, котра за обладнанням є однією з кращих в Україні, практично всі прилади (а також автомобіль) придбані за рахунок грантів або ж премій, які я отримав на конкурсах. Але таких прикладів — одиниці, особливо коли це не стосується столичного регіону (та й там не густо), система ж у цілому не готова до таких навантажень і випробувань. Окрім того, значний відсоток сімейних лікарів — люди пенсійного віку, і навряд чи вони захочуть перенавчатися й оформляти ліцензію. Що із цим робитимемо? Залишимо половину населення країни без первинної допомоги взагалі?
Утім, фінансування первинки — це лише один бік медалі, інша проблема — її взаємодія із вторинною ланкою. Хто платитиме за спеціалізовані медичні послуги: сімейний лікар чи державний бюджет? За логікою це має робити сімейний лікар. Наприклад, у країнах Балтії робочий день такого фахівця починається з оплати рахунків за виклики швидкої, лікування хворих у стаціонарі та консультації вузьких спеціалістів. Як це виглядатиме у нас, поки що не зрозуміло — ані механізму, ані калькуляції цін за окремі послуги ніхто не бачив.
В Україні доклали багато зусиль до створення центрів ПМСД (я бачив це й на прикладі нашого центру), і вони нарешті отримали транспорт, по крихтах зібрали обладнання, відпрацювали схеми роботи, і ось маємо — знову все потрібно зруйнувати. Якісь нелогічні дії. Наш Центр ПМСД готовий працювати за новими технологіями, наприклад, плануємо проводити скринінгові обстеження жінок на рак молочної залози, вирішуємо питання придбання термографа, маємо намір ввести посаду лікаря-ендоскопіста, тобто хочемо працювати автономно. Але ж надайте лікарям сімейної медицини можливість самим вирішувати, як працювати: у складі центру ПМСД або самостійно у якості приватного підприємця, і розвивайте ці дві форми надання первинної допомоги паралельно. Гроші за пацієнтом мають йти туди, де його краще обслуговуватимуть.
Юрій Лазарчук, головний лікар комунального некомерційного підприємства «Міська комунальна лікарня №3» Тернопільської міської радиЯк усе має бути насправді? Пацієнт звертається до сімейного лікаря, той вирішує, чи зможе самостійно надати всю необхідну допомогу, чи хворому потрібна консультація вузького спеціаліста. Якщо впорається сам, виписує пацієнту ліки (при цьому працює система реімбурсації). Коли ні — направляє його до вузького спеціаліста, консультацію якого відшкодовуватимуть зовсім з інших джерел, а не за рахунок згаданих 210 грн. Цим займатиметься Національна служба здоров’я України. Однак цього не можна зробити, не порахувавши вартості медичних послуг на вторинному та третинному рівнях. Натомість до цього часу навіть відповідної методики не затверджено, тому всі гадають, що ж можна зробити для пацієнта за ті 210 грн, які «за ним прийдуть». Та нічого!
Ще у 2011 році наказом МОЗ України було затверджено порядок організації медичного обслуговування та направлення пацієнтів до закладів охорони здоров’я, що надають вторинну і третинну високоспеціалізовану допомогу, де чітко прописано, у яких випадках хворого спрямовують на вищий рівень за направленням лікаря. Коли ж пацієнт сам вирішив звернутися до вузького фахівця, то за його консультацію він має сплатити самостійно. Тож потрібно чітко розмежувати, які послуги держава гарантує як безоплатні, які співфінансує, а що ляже на плечі пацієнта. На сьогодні терміни «безоплатна» і «безкоштовна» медична допомога в Україні чомусь стали синонімами, хоча це два різні поняття. Безоплатно — не означає безкоштовно. Тому гроші за пацієнта держава має спрямовувати туди, куди він звертається — незалежно від того, це державний, відомчий чи приватний медичний заклад. У своїй лікарні ми запровадили і вже застосовуємо власну систему розрахунку платних послуг, плануємо розширення їх переліку. Впевнені, що із запровадженням системи відшкодування вартості медичних послуг розпочнеться вихід галузі з кризи.
