Яким має бути дитячий хірург? Рішучим, упевненим у собі, уважним, суперпрофесіоналом? Так, але всі ці риси набувають цінності лише тоді, коли їх носій — абсолютний фанат дітей. «ВЗ» знайшла такого в Барселоні. Знайомтеся: доктор Хав’єр Таррадо — шеф дитячої хірургії одного з кращих педіатричних госпіталів світу. Щаслива людина, котра щодня рятує маленькі життя і допомагає крихітним людям полюбити світ, з якого назавжди пішов біль.
ВЗ Лікарю, чому саме хірургія? Та ще й дитяча?
— Відповісти на це питання мені дуже легко: я обрав найпростіший шлях. Хірургія — швидкий і найефективніший механізм лікування. Фах педіатра вимагає більшого терпіння. У мене ж усе просто: народилася дитина з тяжкою вадою розвитку або її привезли на швидкій з гострою патологією — оперую та й усе! Можна вилікувати дитину за кілька операційних годин. На все життя, розумієте? Це привілей.
Хав’єр Таррадо, головний дитячий хірург госпіталю San Joan de Deu (Барселона, Іспанія)ВЗ Ваш госпіталь користується дуже доброю славою. Невже завжди вдається допомогти?
— Майже завжди. У нашому госпіталі акумулюються найскладніші випадки, але навіть у таких ситуаціях ми знаходимо вихід. Не важливо, вроджена це вада чи гостре захворювання. Ми завжди прогнозуємо, як цей малюк житиме далі. Більше того, сьогодні ми часто оперуємо дітей ще до появи симптомів захворювання.
ВЗ Ви маєте на увазі патології, які діагностуються ще у внутрішньоутробний період?
— Саме так. Зараз діагностика під час вагітності настільки точна, що ми визначаємо не лише вид, а й ступінь вади і заздалегідь оцінюємо можливість допомогти такій дитині. У перший рік життя хвороба зазвичай перебігає без жодних симптомів, але, якщо дитину вчасно не прооперувати, вона може «вибухнути» різко й у найнесподіваніший момент. Тому ми проводимо низку попереджувальних операцій, як правило, саме в перший рік життя.
ВЗ Хірургічне відділення госпіталю San Joan de Deu відоме тим, що ви застосовуєте малоінвазивні методики набагато активніше, ніж в інших клініках Європи.
— Свого часу наш колишній шеф доктор Рібó зробив на це ставку і почав підбирати команду молодих хірургів — ентузіастів найбільш інноваційних і передових методик. Хірурги теж люди, тому інерція цілком зрозуміла, хоча ми постійно вчимося. Якщо ти все життя робив відкриті операції, то перейти до мінімальних розрізів і тільки лапароскопічних або торакоскопічних операцій — непросто, краще з цього починати. Ось так і сформувалася команда…
ВЗ Скільки операцій у вашому відділенні виконується за рік?
— Мінімум 4200 втручань тільки на травному тракті та легенях. Половина з них — амбулаторні (при найпоширеніших захворюваннях: грижах, водянках тощо). Близько 1500 операцій — високотехнологічні та, як правило, планові. Дуже багато оперативних втручань виконуємо з приводу атрезії шлунка, на кишечнику, селезінці, на грудній клітці, при різних пухлинах, особливо легень. Останнім часом значно зросла поширеність хвороби Крона та запалення кишечнику.
ВЗ А особисто ви скільки разів стаєте до операційного столу?
— Я оперую приблизно 400 разів на рік. Але всі втручання — тільки найвищого рівня складності. При цьому майже завжди вдається провести операцію без розтину грудної клітки. Раніше, щоб побачити легені, доводилося травматично розкривати грудну клітку, розводити ребра. Тепер ми практично завжди оперуємо за допомогою відеоторакоскопа: три триміліметрові розрізи — і все! Причому патологічний сегмент вилучаємо завдяки сучасним методикам: не всю частку легень, як раніше, а тільки міліметрову уражену частинку.
ВЗ У дитячій кардіохірургії світового рівня все просто: існує Aristotle Score, відповідно до якого кожній операції присвоюється показник складності, а потім, порівнюючи його із виживаністю та частотою і тяжкістю ускладнень, можна зробити незаперечний висновок про якість роботи того чи іншого лікаря або відділення. А що ж із рештою хірургії? Як визначити, поганий хірург чи хороший?
— Це питання є для мене каменем спотикання! Останні два роки я говорю про це постійно. Річ у тому, що реєстрація ефективності проведених операцій — єдиний інструмент, який дасть змогу її підвищити. У дитячій кардіохірургії це зробити вдалося. Проте не тільки завдяки особистій ініціативі кардіохірургів: вести статистику простіше, коли основних патологій усього 15-20, а основних методик — 30. А в нас їх — неймовірна кількість, та й виживаність пацієнта не зробиш основним показником, як у кардіохірургії. Але питання надзвичайно важливе, і я постійно намагаюся знайти на нього відповідь.
Неймовірно, що в ХХІ столітті ніхто досі не взявся його вирішувати. Можна точно сказати, що майже всі барселонські лікарі та госпіталі просто схиблені на реєстрації результатів у чітких показниках. Це одна з відмінностей Каталонії: звичка і прагнення до об’єктивізації. Така особливість барселонської медичної школи. Два роки тому, коли я став шефом відділення, прийняв це як виклик. Ми — лідируючий дитячий госпіталь світу. І коли лікарі інших країн досі не розробили чітких індикаторів якості проведених операцій, то це не означає, що ми маємо сидіти склавши руки й чекати.
Ми зобов’язані запропонувати ті критерії для оцінки результатів, які здаються нам найбільш показовими. Якщо зможемо чітко організувати нашу статистику, аудит й опублікувати їх, то це і буде нашим внеском у розвиток хірургії в цілому і наших фахівців зокрема. І ми це потихеньку реалізуємо: складаємо власнусистему звітності та показників. Наприклад, при складних легеневих операціях середня тривалість госпіталізації становить 3 дні, дренаж — 2 дні…
Так само реєструємо кількість післяопераційних інфекцій, ускладнень. Коли закінчимо роботу над цією системою показників, обов’язково запропонуємо її світовій хірургічній спільноті. Але поки мені складно відповісти на запитання: «Як дізнатися, поганий хірург чи хороший?»
Можна, звичайно, довіритися репутації тих лікарів, які досягли визнання своїх колег: наприклад, очолюють міжнародні співтовариства за своєю спеціальністю. Але є маса фахівців, котрі в силу свого характеру ніколи не будуть висуватися на роль президентів таких товариств, незважаючи на те, що вони — хірурги від Бога! Не кажучи вже про перекіс в інтернеті: рейтинги, наприклад, Best Doctors у США, засновані на голосуванні пацієнтів. Звичайно, якщо всі відгуки про лікаря тільки схвальні й при цьому не замовні (що має контролюватися) — дуже велика ймовірність, що мова дійсно йде про відмінного фахівця. Але покладатися тільки на відгуки хворих не можна: вони не завжди можуть оцінити ступінь складності процедур і порівняти їх. Тобто тут потрібні чіткі критерії, і ми їх обов’язково запропонуємо!
ВЗ До речі, ви ж навчалися саме у Штатах? Порівняйте європейську та американську медицину.
— Я, однозначно, — патріот Європи. Звісно, у США є три-чотири центри, котрі завжди будуть попереду планети всієї у дослідженнях: на медичну науку там виділяються такі кошти, що Європі і не снилися! Але стверджувати, ніби система медичного обслуговування там краща, я не можу. У частині ж медичної підготовки загальновизнано, що іспанська система нічим не поступається американській: наші фахівці навчаються 12 років у найжорсткіших умовах. Та й європейський підхід, однозначно, правильніший! У США є державні госпіталі, які обслуговують найбідніші верстви населення і роблять, що можуть, є й блискучі приватні клініки, у яких використовуються всі можливі новітні технології. Тільки одне «але»: медичні критерії в цій системі не завжди превалюють. Я не кажу про окремих висококласних і відповідальних фахівців. Але сама система стимулює більш «комерційний» підхід до хворого, ніж у Європі, де критерії медичної ефективності завжди на першому місці.
Наприклад, нещодавно я оглядав маленького пацієнта, батьки якого кілька місяців тому, перебуваючи в США, змушені були звернутися в один з найбільших приватних медичних закладів, оскільки син поскаржився на біль у животі. Там хлопчику зробили всі можливі й неможливі дослідження для того, аби підтвердити, що мова йде про… апендицит. Я не можу зрозуміти: навіщо вдаватися, наприклад, до комп’ютерної томографії, якщо за підозри на апендицит майже завжди достатньо УЗД?! Зрештою, апендицит видалили і виставили батькам рахунок приблизно в 90 тис. дол. Звичайно, уже постфактум. І це не виняток з правил. Чи зроблять вам усі можливі дослідження в США? Майже завжди. Чи всі вони є інформативними? Ні. Чи всі вони є безпечними? Також ні. Це найкраще медичне обслуговування? Не думаю… Я палкий прихильник того, щоб лікар приймав рішення разом з батьками. Наприклад, коли мова йде про профілактичні операції, дуже важливо, аби пацієнт або його родина, розуміючи всі «за» і «проти», вирішували, хочуть вони оперуватися чи вважають за краще регулярно проходити контрольні обстеження.
ВЗ Що, на вашу думку, робить особливим San Joan de Deu?
— Поєднання кількох факторів. По-перше, величезний досвід. Це найбільший госпіталь Європи за кількістю випадків невідкладної допомоги дітям. Існує така річ, як критична маса, або так звана крива досвіду. Наприклад, поки хірург не виконає 50 холецистектомій, його результати не будуть стабільними. Але холецистектомія — це дуже поширена патологія, набути досвіду в цій хірургії просто. Інша річ — набути його, проводячи рідкісні втручання. Коли хірург не працює в експертному госпіталі, куди везуть таких хворих зі всієї країни, це не реально! San Joan de Deu якраз і є лікарнею, де створені всі умови для професійного росту лікаря. А по-друге, тут панує особлива атмосфера людяності, теплоти, щирої турботи. Це робить нашу лікарню неповторною. Батьки завжди зі своїми дітьми, навіть у реанімації. А чого варті клоуни і тварини! Завдяки цьому досить часто дитину привозять в операційну усміхненою.
ВЗ Як ви оцінюєте програми симуляційного навчання? Адже це якраз відмінний спосіб набути певного досвіду, який в інших умовах важко здобути.
— Без сумніву! Тому ми активно розвиваємо такі програми в нашому госпіталі. Незважаючи на те, що до нас везуть дітей з усіма складними дитячими патологіями, все одно трапляються захворювання настільки рідкісні, що оперувати їх вдається лише п’ять разів на рік. Як тут стати фахівцем? Симулятор — це вихід! Хоча, на жаль, поки ідеального симуляційного навчання саме для хірургії немає. Куди краще влаштовані манекени, скажімо, для реанімації. Але ця проблема буде вирішена в найближчому майбутньому: Бостонський університет над цим дуже активно працює, а ми йому допомагаємо. Хоча вже сьогодні за допомогою симуляторів можна відпрацьовувати екстрені ситуації, навчати команду реагувати на кризові та непередбачувані моменти… Це найважливіший елемент підготовки!
ВЗ Розкажіть про випадок зі своєї практики, який особливо запам’ятався.
— Наджибулу (так звуть хлопчика) побачили іспанські солдати в Афганістані під час виконання миротворчої місії. Йому виповнилося сім років, але виглядав він зовсім крихіткою. У три рочки цей малюк випадково випив кислоту і повністю спалив собі стравохід: від нього залишилася тоненька ниточка, якою, звичайно, нічого, крім рідини, після того не проходило. Наші солдати не могли спокійно дивитися на нього і просто з Афганістану зв’язалися з нашим госпіталем. Ми включили Наджибулу в програму «Піклуйся», адресовану дітям з країн третього світу. Доправили хлопчика до госпіталя армійським літаком. Ми його безкоштовно прооперували, пересадивши на місце стравоходу фрагмент товстої кишки. Це, по суті, — езофагопластика. Пам’ятаю, коли заходив до нього під час обходу, він завжди посміхався і говорив єдине слово, яке вивчив іспанською, — «добре», показуючи жестом «ОК»! Через тиждень, переконавшись у тому, що імплантована ділянка відмінно прижилася, ми поселили його на місяць в апартаменти неподалік від госпіталю, і хлопець із задоволенням і неймовірним апетитом споживав абсолютно нормальну тверду їжу! Коли армійський транспорт приїхав, щоб відвезти його додому, плакали всі: починаючи від Наджибули і закінчуючи перекладачем… Ось тому і хірургія. Тому і дитяча!
Розмову вела Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
