Час від часу в медицині з’являються нові тренди. Це може бути черговий «звіриний» грип, модний у 90-ті роки хламідіоз або славнозвісна бактерія Helicobacter pylari. Головне, щоб поява тренда стала сенсацією у світі і змінила усталені погляди на проблему. Проте коли інформації про «актуальну» патологію стає забагато, вже складно зрозуміти, чому вірити. У випадку з Helicobacter pylari від вибору лікаря залежить стан травної системи пацієнта. Тому слід орієнтуватись на авторитетні дослідження та думку провідних учених.
Проблема є
Інфекційна природа виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки — це великий шар дискусій із вагомими аргументами «за» та «проти». Але потрібно визнати: бактерія існує. Так само, як існують множинні докази щодо її негативного впливу на здоров’я людини. Інше питання, що класичні підходи до лікування виразки з хелікобактерною етіологією дещо застаріли, а проблемне питання нікуди не поділося. І вирішувати його доводиться лікарям-практикам.
По всіх континентах
Від виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки сьогодні страждає 10-15% всього дорослого населення. В Україні на обліку стоїть близько 1 млн хворих із пептичними виразками, вперше діагностується 70 тис. випадків даного захворювання на рік. При цьому, незважаючи на успіхи у лікуванні, захворюваність виразковою хворобою неухильно зростає і навіть спостерігається її «омолодження» (переважно це стосується виразки дванадцятипалої кишки). Кількість випадків виразкової хвороби шлунка у віковій групі 50-60 років за останні 30 років зросла більш ніж удвічі.
Провідним етіологічним фактором виразкової хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки вважається Helicobacter pylari (70 і 92% випадків захворювання відповідно). Поширеність даного збудника у світі досить велика (див. таблицю). В Україні інфіковано більше 70% дорослих та 40% дітей.
Серед основних чинників виникнення інфекції спеціалісти називають наявність бактерії у родичів, погані соціально-економічні умови (перенаселеність), невідповідні санітарні умови. Останніми роками також з’явилися дані про «генетичну чутливість» до хелікобактерної інфекції, хоча ця інформація поки що не отримала підтвердження.
Головною проблемою при лікуванні H. Pylari-асоційованих захворювань є реінфекція. Нерідко у перехворілих протягом одного року відбувається повторне інфікування H.pylari. Це може бути реінфекція новими штамами або невдала ерадикація. Негативним чинником також є відсутність будь-яких посібників або керівництв щодо запобігання поширеності інфекції.
«Відомо, що виразки небезпечні своїми ускладненнями, які виникають у вигляді шлунково-кишкових кровотеч, перфорації, стенозів, денітрації. Хоча у стаціонарах зараз стало менше хворих з виразковою хворобою, вони частіше поступають навпростець до відділення хірургії вже з серйозними ускладненнями. Найчастіше — з виразковими кровотечами», — розповіла Тетяна Звягінцева, завідувач кафедри гастроентерології Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук.
Щорічно в Європі спостерігається від 19,4 до 57 випадків виразкових кровотеч, в Україні — 47,2 на 100 тис. населення. У 14% пацієнтів відбувається повторна кровотеча протягом перших 7 днів. Середня 30-денна смертність становить близько 8,6% усіх випадків.
«Факторами ризику, які призводять до таких випадків, є наявність H. Pylari, застосування аміносаліцилової кислоти (у низьких дозах її сьогодні приймають досить широко), НПЗП. При наявності лише H. Pylari можливість розвитку кровотечі збільшується в 1,79 разу. Застосування НПЗП підвищує цей ризик у 4,86 разу. Якщо мають місце обидва фактори, можливість виразкової кровотечі збільшується у 6,13 разу», — поділилася даними Т. Звягінцева.
Світові рекомендації і здоровий глузд
Оптимальним лікуванням H. Pylari у світі вважається ерадикація. І ось тут починаються серйозні розбіжності в поглядах.
Згідно з останніми рекомендаціями Маастрихтського консенсусу (2012 р.), проводити ерадикацію слід пацієнтам, у котрих спостерігається:
- виразкова хвороба шлунка або дванадцятипалої кишки;
- атрофічний гастрит;
- стан після резекції шлунка з приводу раку шлунка;
- MALT-лімфома;
- невиразкова диспепсія;
- диспепсія нез’ясованої етіології;
- у родичів першої лінії хворих із раком шлунка;
- у пацієнтів, що почали прийом НПЗП;
- у здорових носіїв інфекції — за бажанням пацієнта.
Рекомендації Японського товариства з вивчення H. Pylari ще категоричніше: важливо, щоб H. Pylari-інфіковані суб’єкти обов’язково проходили ерадикаційну терапію незалежно від клінічних проявів інфекції.
Є і третя думка, згідно з якою поради Маастрихтських консенсусів містять ряд помилок, що провокують поширення резистентних до антимікробних засобів штамів бактерій. Згадана точка зору викладена у книзі Якова Циммермана, провідного російського гастроентеролога, професора, доктора медичних наук «Невирішені і спірні проблеми сучасної гастроентерології» (2013 р.).
Зокрема, у роботі говориться про те, що рекомендація проводити ерадикацію у здорових носіїв бактерії «за бажанням пацієнта» покладає вирішення складного питання на людей, які не мають медичної освіти — що є неприпустимим. Окрім того, масова ерадикація у здорового населення неминуче призведе до катастрофічного і необоротного поширення резистентних до лікування антибіотиками штамів H. Pylari.
До того ж Маастрихтська група з початку свого існування у 1996 р. рекомендує для ерадикаційної терапії фактично одні й ті ж антибіотики (кларитроміцин, амоксицилін, метронідазол, тетрациклін або доксициклін), ігноруючи відому закономірність: чим частіше використовують той чи інший антибіотик, тим швидше у мікроорганізмів розвивається резистентність до нього.
«З метою ерадикації H.рylari рекомендується одночасний прийом інгібітору протонної помпи, кларитроміцину, амоксициліну (або метранідазолу) протягом 7 днів двічі на день. Коли таке лікування тільки починалося, ефективність була у 90% пацієнтів. Сьогодні успіх прийому класичної потрійної комбінації становить 70-80%», — відзначила Т. Звягінцева.
За її словами, основною причиною невдалої терапії є саме антибіотикорезистентність, особливо до кларитроміцину.
«У тих регіонах, де резистентність до кларитроміцину вища за 15-20%, призначати його немає сенсу. В Україні цей показник складає 10%, тому ми поки що можемо спокійно застосовувати засіб», — розповіла Т. Звягінцева. За її досвідом, стійкість до метранідазолу може бути частково подолана шляхом збільшення дози і подовження терміну лікування. Середня стійкість до левофлоксацину, який також широко застосовується в ерадикаційній терапії, невисока і складає 16,2%, проте зростає великими темпами. Наприклад, у Тайвані резистентність до нього протягом року зросла з 3 до 16%.
«Стійкість до антибіотиків відрізняється в різних географічних областях, тому прийнятні схеми ерадикації повинні бути обрані з урахуванням цього фактора», — підкреслила Т. Звягінцева.
Схеми на вибір
Враховуючи проблеми з резистентністю, у світі були розроблені альтернативні схеми ерадикаційної терапії. Але ключові питання залишилися.
Наприклад, Маастрихтська група рекомендує стандартну потрійну терапію: інгібітор протонної помпи + кларитроміцин 500 мг + амоксицилін 1000 мг/ метранідазол 400 або 500 мг — подовжити до 10-14 днів.
Але результати мета-аналізу показали, що ефективність подовженого лікування порівняно з класичним вища всього на 1,05-1,07%.
Також відома квадротерапія, у якій застосовуються інгібітор протонної помпи у стандартній дозі двічі на день + вісмуту субцитрат 120 мг 4 рази на день + метронідазол 500 мг тричі на день + тетрациклін 500 мг 4 рази на день. Квадротерапія призначається мінімум на 7 днів і має практично всі ті недоліки, що є й у потрійної ерадикації.
Італійські вчені запропонували поступову терапію: інгібітор протонної помпи + амоксицилін — 5 днів, потім інгібітор протонної помпи, кларитроміцин, метранідазол — також 5 днів.
Нарешті, існує й терапія з левофлаксоцином протягом 10 днів.
«Але якщо немає ефекту, завжди потрібно визначати резистентність до антибіотиків», — порадила Т. Звягінцева.
Експерт підкреслила, що у багатьох випадках невдала терапія може бути результатом недотримання хворим комплаенса. Тому краще призначати просту схему — зменшення кратності прийому препаратів та їх кількості, скорочення тривалості курсу.
Таким чином, незважаючи на «провідні» світові рекомендації, призначення антибіотикотерапії при наявності популярної бактерії потребує обережності. Міжнародний лозунг «Добрий H. Pylari — тільки мертвий H. Pylari» вже давно застарів. Адже сучасна наука з кожним днем пересвідчується у тому, що пора шукати шляхи співіснування з мікробним світом замість того, щоб оголошувати йому бездумну війну. І важливо берегти «арсенал» лікаря боєздатним, щоб, коли у ньому дійсно виникне потреба, на заваді лікуванню не стояла висока резистентність.
Марина ЧІБІСОВА, для «ВЗ»
