Проблема епілепсії складна та багатогранна. Більшість теоретичних аспектів хвороби досі залишаються нерозгаданими. Медикаментозні методи лікування з часом втрачають свою ефективність, на зміну їм приходить інноваційна хірургія епілепсії. Лікарі барселонської клініки, визнаної European Reference Networks однією з найкращих у лікуванні вказаної недуги, розповіли «ВЗ» про реальні перспективи у цій царині.
ВЗ Наскільки актуальна проблема епілепсії в Каталонії та як сприймають радикальні методи її лікування?
Жерардо КОНЕСА БЕРТРАН, нейрохірург-епілептолог, директор клініки з хірургії епілепсії госпіталю «Кірон» (Барселона, Іспанія)Зараз каталонські неврологи не вважають за потрібне марно чекати: у разі, коли 1-2 протиепілептичні препарати не діють, пацієнта направляють на обстеження щодо доцільності хірургічного втручання. Із 30% резистентних до медикаментозного лікування хворих приблизно половині показане оперативне втручання для підтримання гідної якості життя. На жаль, це дуже велика кількість, і державна медицина не може впоратись із таким навантаженням — існують довгі листи очікування. Тому створення приватних центрів з лікування епілепсії дуже актуальне.
ВЗ Що це за діагностичні методи, які дають змогу відрізнити операбельну епілепсію від неоперабельної?
Родріго РОКАМОРА, невролог, спеціаліст з епілепсії, засновник клініки з хірургії епілепсії госпіталю «Кірон» (Барселона, Іспанія)Такі високі вимоги до рівня підготовки спеціаліста пояснюються тим, що під час оцінювання відповіді пацієнта лікар мусить не тільки визначити її некоректність, а й напевно знати, що це не пов’язано із застосуванням протиепілептичних препаратів. До того ж саме цей фахівець пояснює хворому нюанси оперативного втручання та прогнозує, що на нього чекає в разі відмови від такого виду лікування.
ВЗ Виявляється, що звичної для нашої країни енцефалограми, яка триває максимум годину, недостатньо, аби правильно діагностувати епілепсію?
РР: Це вкрай важливий нюанс і зазвичай навіть добової енцефалограми недостатньо. Аби зрозуміти особливості «поведінки» епілепсії в конкретного пацієнта, за ним потрібно поспостерігати як у момент кризи, так і в період між нападами. Це має були справжня, а не стимульована препаратами епілепсія. Навряд чи ви «зловите» щось варте уваги за годину. Таке дослідження завжди проводять в умовах стаціонару, коли за пацієнтом паралельно з апаратурою спостерігає медичний персонал. У ті моменти, коли медсестра, що має спеціалізацію з епілепсії, бачить кризу, вона, наприклад, повинна поставити пацієнту різні запитання, аби визначити, наскільки дисфункція порушує мовлення, або попросити виконати певні рухи, щоб оцінити ушкодження рухового центру, тощо. Дуже важливий відеозапис кризового стану: інколи, тільки аналізуючи його, можна чітко визначити вогнище епілепсії.
ВЗ Які додаткові методи ви використовуєте для діагностики складних випадків?
РР: Окрім стандартних методів діагностики, які я перерахував, ми застосовуємо ПЕТ та однофотонну емісійну комп’ютерну томографію (SPET) — метод ядерної візуалізації з використанням гамма-променів. Порівнюючи звичайні МРТ-знімки з отриманими завдяки цим методикам, вдається з надзвичайною точністю встановити локалізацію епілептичного вогнища. Але інколи й цього недостатньо, тому доводиться вдаватися до методу глибинних електродів. Щодо експертної діагностики, то всі ці методи довели свою доцільність. Проте не так давно певні клініки «заманювали» пацієнтів на так звану магнітну енцефалографію. Мовляв, без цієї технології встановити локалізацію вогнища неможливо. Але потрібно розуміти, що таке дослідження проводять у міжкризовий період, а отже, воно не інформативне.
ВЗ Розкажіть докладніше про методику глибинних електродів.
ЖК: Потрібно чітко усвідомити: така процедура показана не кожному пацієнту з епілепсією, адже не поодинокі випадки, коли лікарі й на цьому спекулюють. Подібне втручання може знадобитися тільки трьом із десяти хворих.
Ми були першовідкривачами у стереотаксичній імплантації глибинних електродів. Технологічно все виглядає так: у головному мозку паралельно один одному встановлюють серію електродів, після цього тривалий період (до 10 діб) ми спостерігаємо за пацієнтом, чекаючи на епілептичну кризу. При цьому поступово знижуємо медикаментозне навантаження. Електроди допомагають зареєструвати ті ділянки, які відповідають за початок кризи та її розвиток. В Європі сьогодні використовують лише стереотаксичний метод імплантації, без розкриття черепної коробки. Зараз ми заходимо в головний мозок з одного пункту, з якого і встановлюємо всю серію імплантів (12-19 електродів). Відстань між ними — 3 мм. Перед процедурою за допомогою стереотаксичного робота-гіда формуємо навігацію траєкторії, що запобігає можливим ушкодженням. Під час операції ми можемо змістити електрод максимум на 1 мм. Раніше навігацію проводили за допомогою лазера, але, оскільки цей метод зміщує тканини, ми від нього відмовилися. Після видалення електродів працюємо зі статистичною програмою, яка визначає локалізацію вогнища та ступінь ушкодження. Окрім цього, ми вдаємося до такого прийому: під’єднуємо до електродів термокоагулятори — у 20% пацієнтів завдяки цьому вдається усунути кризи без операції.
ВЗ Яких видів епілепсії не можна позбутися оперативним шляхом?
ЖК: По-перше, є випадки, коли оперативне втручання показане, а ми не можемо його зробити. Наприклад, у разі множинних вогнищ епілепсії, які розташовані по всьому головному мозку. По-друге, ми відмовляємо в операції, коли, наприклад, вогнище — у скроневій ділянці, і пацієнт чудово розмовляє, має гарну пам’ять та когнітивні здібності. У цьому випадку — надто великий ризик ураження важливих структур. Але, на щастя, у більшості хворих епілепсія все ж таки піддається хірургічному лікуванню. Інколи доводиться «вимикати» цілу півкулю, але завдяки пластичності мозку здорова півкуля згодом перебирає на себе потрібні функції.
ВЗ Як часто ви маєте справу з побічними ефектами під час операцій?
ЖК: Перед тим, як зважитися на оперативне втручання, ми оцінюємо всі плюси й мінуси з точки зору якості життя пацієнта. Такі операції бувають двох видів: резекція вогнища, коли видаляється скупчення нейронів, та від’єднання частини головного мозку. У простих випадках ми встановлюємо стимулятор блукаючого нерва — ці втручання взагалі безпроблемні. При резекції вогнища та від’єднанні частини головного мозку все залежить від якості діагностики: коли ми накладаємо знімки ПЕТ і МРТ, як розповідали раніше, схибити майже неможливо. Але, враховуючи, що нам доводиться робити резекцію, інколи трапляються «несподіванки». Зараз працюємо над тим, щоб вимикати частину мозку, не вдаючись до резекції, проте поки це лише розробки.
Ще одна важлива проблема в хірургії епілепсії — виконавець втручання. Нейрохірург звик видаляти пухлини головного мозку. Щоб навчитися віртуозно оперувати не очевидне органічне ураження, а деяку «гіпотетичну» аномалію, невидну зовні, слід провести не одну операцію. Власне в мене на початку роботи в клініці було враження, що я ампутую людині здоровий мозок. Підхід і відчуття при цих двох видах операцій зовсім різні.
ВЗ Чи довго триває період ремісії після такого втручання?
ЖК: В ідеалі ми намагаємося досягти повного зцілення: відсутності криз і потреби в медикаментах. Але реальні результати такі: якщо ми видаляємо одне вогнище, то 80% пацієнтів таки одужують за нашим ідеальним планом. У решти прооперованих спостерігаємо частковий ефект. Коли уражено кілька ділянок, результати, звичайно, гірші: тільки в половини хворих ніколи не повторяться кризи і їм не знадобляться ліки.
ВЗ Скільки часу минає до повного одужання?
ЖК: Почну з того, що тільки на діагностику ми витрачаємо не менше 10 діб. Період імплантації електродів триває до двох тижнів. Сама операція — кілька годин. Але надзвичайно важливо спостерігати за такими хворими після втручання: для каталонців це простіше — вони просто приходять до нас на прийом, а з іноземними пацієнтами ми обов’язково спілкуємося по скайпу протягом двох років.
ВЗ Як ви вважаєте, чи можливе в майбутньому повне вилікування від епілепсії?
РР: На жаль, ми ще надто мало знаємо про епілепсію, природу та функціональність епілептичних вузлів. Буває так, що ми видаляємо вузол, а він з’являється в іншому місці. Тому наукові пошуки у сфері епілептології — дуже важливі. Майбутнє, безумовно, за малоінвазивними процедурами, коли ми не прибиратимемо частину тканин, а просто від’єднуватимемо певні ділянки у складі однієї півкулі.
Розмовляла Тетяна ПРИХОДЬКО, «ВЗ»
